2 èmes FORUMS Patients 2010 CANCER COLORECTAL Conférence de Presse Pr Philippe ROUGIER, Vice-Président

1. 2èmes FORUMS Patients 2010CANCER COLORECTAL Conférence de Presse Pr Philippe ROUGIER, Vice-Président

2. Cancers du Colon et du rectum…Pour une pluridisciplinarité tournée vers les patients Philippe Rougier Fédération des Spécialités Digestives hopital Ambroise Paré 92100 Boulogne - France

3. Agenda de la réunion Généralités sur le cancer colorectal Les options thérapeutiques en 2010 Les perspectives La qualité de vie Discussion et conclusion

4. Généralités

5. Quelle partie du corps est atteinte ? • Côlon (ou gros intestin) : • Partie du tube digestif qui suit l’intestin grêle (ou petit intestin) • 3 parties : • Côlon droit : cæcum (auquel est accolé l’appendice) + côlon ascendant • Côlon transverse : de l’angle droit à l’angle gauche • Côlon gauche : côlon descendant + côlon sigmoïde • Rectum : • Fait suite au côlon sigmoïde (charnière recto-sigmoïdienne) • Se termine par le canal anal • Se divise en haut, moyen et bas rectum

6. Male 39.8 Female 29.0 Male 25.3 Female 18.5 Male 39.5 Female 24.6 Male 45.8 Female 34.8 Male 5.0 Female 3.8 Male 6.0 Female 4.2 Male 11.2 Female 8.5 Male 8.8 Female 7.9 Male 44.3 Female 32.8 Western Europe Eastern Europe Japan Australia/ New Zealand South CentralAsia Northern Africa Southern Africa Central America North America Le CANCER COLORECTAL dans le MONDEIncidence* *Incidence per 100,000 population. Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

7. CCR: Importance du problème en France Nouveaux cas / an: 37 913 cas en 2005 H: 19913 ; F: 17500 Incidence*: H: 59,68 ; F: 36,8 Mortalité*: H: 23,2 ; F: 13,2 * pour 100 000h (IARC 2006 Ann Oncol 2007):

8. Le cancer colorectal est-il fréquent ? • Chiffres pour l’année 2000 • Incidence = • nombre de nouveaux cas annuels • Régions de forte incidence : • Europe de l’Ouest • Amérique du Nord (Augmente en Asie) • Incidence : augmentation lente • France : • Plus de 37 000 nouveaux cas/an • = 1 cancer sur 6 ; 3ème cancer le plus fréquent • 2ème cancer chez la femme (derrière le cancer du sein) • 3ème cancer chez l’homme (derrière le cancer de la prostate) • 2ème cause de mortalité par cancer

9. D’où vient le cancer colorectal ? Séquence adénome  adénocarcinome Accumulation d’anomalies génétiques Muqueuse colorectale (revêtement de surface interne) normale Dysplasie sévère (de haut grade) Dysplasie modérée (de bas grade) Cancer colorectal

10. D’où vient le cancer colorectal ? • Les cellules cancéreuses (malignes) prolifèrent sans contrôle de l’organisme • La tumeur se développe d’abord dans la paroi de l’intestin • Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement : • Dans les ganglions lymphatiques (disposés le long d’un vaisseau lymphatique) • Dans l’ensemble de l’organisme pour constituer les métastases

11. Quels sont les facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal ? Protecteurs Néfastes Sédentarité Surpoids Apport excessif de calories Régimes riches en protéines (notamment viandes rouges, grasses, grillées) Régimes riches en graisses (notamment saturées, animales) Alcool & tabac (sur-risque modéré) Activité physique Poids normal Fibres alimentaires (légumes, fruits) Vitamines (A, C, D, E) Calcium Anti-oxydants

12. Familles à risque10% à 30% Lynch: HNPCC2% à 5% FAP≤ 1% Cas Sporadiques ≥ 70% Groupes à risque 3 niveaux de risque: 3 stratégie de dépistage Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

13. Quels sont les facteurs de risque génétiques du cancer colorectal ? (1/3) CCR : cancer colorectal. MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

14. Familles à risque10% à 30% Lynch: HNPCC2% à 5% FAP≤ 1% Cas Sporadiques ≥ 70% Groupes à risque Coloscopie de dépistage +++ Consultation génétique +++ Campagne de dépistage +++ Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

15. Diagnostic : Coloscopie

16. Les options thérapeutiques en 2010

17. Quelle est l’étendue du cancer ? Métastases • Conditionne pronostic&traitement • Connue après • Bilan d’extensionmétastatique (imagerie abdominale & thoracique) • Examen microscopique de la tumeur(et des ganglions voisins) enlevée par le chirurgien Stades I •  Cancer localisé • =sans métastasedécelée • Maisrechute possible, notamment si : • Tumeurvolumineuse • Complicationrévélatrice • Ganglion(s) envahi(s) II III  Cancer généralisé =métastase(s)décelée(s) IV

18. Stade et survie globale Stade I(T1-2 N0): 15% Survie G : 85–90% Stade IV(Tx Nx M+) : 20–25% Survie G < 5% Peu infiltrant Métastase + infiltrant ganglions+ ganglions+ Stade II(T3-4 N0): 20-30% Survie G : 65-75% Stade III(Tx N1-2): 30–40% Survie G : 45% (Colon) – 55% (Rectum)

19. Survie relative à 5 ans – Eurocare III DIU – Module 3 Coleman M, Eur J Cancer 2003

20. Comment se prend la décision thérapeutique ? • Prise en charge pluridisciplinaire • Le médecin généraliste est consulté lors de l’apparition des symptômes • Le gastro-entérologue effectuant la coloscopie pose le diagnostic • Le radiologue, l’anatomopathologiste, le biologiste = bilan d’extension • En fonction du projet thérapeutique:, le chirurgien (et l’anesthésiste), le radiothérapeute et/ou le cancérologue ou gastroentérologue • La prise en charge suppose aussi l’intervention de nombreux autres acteurs (infirmières, aides soignantes, psychologue, diététicienne, A sociale…) • Traitements sont codifiés • Traitements discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) • La consultation d’annonce diagnostique est utilement suivie d’une consultation d’annonce thérapeutique (projet personnalisé de soins)

21. Les traitements? • La chirurgie: de la tumeur primitive et de certaines métastases • Doit être complète et respecter des règles précises • peut être facilitée par la chimiothérapie • La chimiothérapie et les thérapies ciblées • Action directe sur la cellule cancéreuse ou • Action indirecte en la privant des éléments essentiels à sa multiplication • Traitement général (systémique) • rarement local : intra-artériel hépatique, péritonéal… • La radiothérapie: traitement local (diminue les récidives)

22. Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée après résection ? • Cancer localisé (non métastatique) • Stades II à risque et stades III : risque de rechute >15% • Rechute = reprise évolutive cancéreuse • Localement ou à distance (métastases) • Jusqu’à 7 années après l’ablation complète de la tumeur intestinale • Chimiothérapie adjuvante postopératoire : vise à détruire les cellules cancéreuses résiduelles=> diminue le risque de récidive+++ • Chimiothérapie IV: FOLFOX (48 h tous les 14 jours) ou orale, / 6 mois • Adaptée à la tolérance et l’age (5FU/ac Fol seul après 75 ans ?) • Stade II à faible risque: surveillance seule 23

23. Chimiothérapie adjuvante des cancers du colon: intérêt ? …diminuer les récidives et la mortalité. Chirurgie seule 40 à 70% guéris 60 à 30% récidive réduction du risque # 30% Pas de bénéfice Traitements adjuvants

24. Et en cas de Métastases… quel traitement ?

25. Nouvelle vision de la cellule tumorale Cancer Cell Cancer Cell Epithelial Cells Epithelial Cells Endothelial cells Epithelial Cells Classique Nouveau

26. Quels sont les médicaments utilisés dans le cancer colorectal ? * Potentialisé par l’acide folinique ** Thérapies ciblées *** Anticorps **** En l’absence d’anomalie (mutation) de la protéine KRAS au sein de la tumeur

27. Vivre plus longtemps Guérir Les objectifs de la chimiothérapies et des thérapies ciblées Stade I 15 % Stade IV 20-25 % 20-30 % Traitement « palliatif » Stade II 30-40 % Traitement adjuvant Stade III Et…. 5 à 15% de Résections secondaires

28. la chimiothérapie et les thérapies ciblées des CCR • Augmentent la survie et le confort • Permettent des résections secondaires • les produits efficaces sont le 5FU, la capécitabine, l’oxaliplatine, l’irinotécan (protocoles FOLFOX ou FOLFIRI ou XELOX et XELIRI) • Les thérapies ciblées (bevacizumab et ant-EGFR…) sont efficaces combinées à la chimiothérapie • Les toxicités sont en général bien controlées • Leurs coûts sont importants justifiant un respect rigoureux des indications

29. En 20 ans la survie médiane des pts ayant un CCRm a été multipliée par 4 Espérance de vie médiane Soins de supports seuls (BSC) 4-6 11.3 Bolus 5-FU/LV Meta-analysis JCO 1998 12.1 Infusional 5-FU/LV Meta-analysis JCO 2000 Capecitabine 12-13 Venook Oncologist 2005 Irinotecan + bolus 5-FU/LV 14.8 Saltz NEJM 2000 Irinotecan + infusional 5-FU/LV 17.4 Douillard Lancet 2000 Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan Kalofonos Ann Oncol 2005 17.6 Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) 18.6 Goldberg ASCO 2002/2003 Irinotecan bolus 5-FU/LV + bevacizumab 20.3 Hurwitz NEJM 2004 21.5 Irinotecan (FOLFIRI) then oxaliplatin (FOLFOX) Tournigand ASCO 2002 Bevacizumab + FOLFIRI or FOLFOX or XELIRI or XELOX; Cetuximab + FOLFIRI or FOLFOX >24 Mois

30. Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou nécessaire ? • Au stade des métastases (stade IV) • Traitement général recommandé = chimiothérapie et si besoin « thérapies ciblées » • Peut rendre les métastases opérables • Si les métastases restent inopérables : traitement bénéfique si • stoppe la progression de la maladie • Permet de vivre mieux et longtemps • Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années • Plusieurs protocoles possibles • Arrêts temporaires souvent envisageable

31. Métastases hépatiques non résécables…devenues résécables après chimiothérapie Résection chirurgicale Avant traitement FOLFOX 10 cures Post-résection

32. Les perspectives: pluridiscilinarité, concertation, compétence… - Des traitements plus efficaces Mieux utilisés (combinaisons, alternance, pause…) Chez des pts sélectionnés (caractère génétique des tumeurs et des patients) Associant les tts locaux (chirurgie, radiofréquence, chimio IA, radioembolisation) et généraux (chimio + tts ciblés)

33. Amélioration de la survie des CCR Côte d'Or – Survie relative par période 5-year survival Median survival n = 5,873

34. Amélioration de la survie au cours du temps – Censurée pour les patients avec résection hépatique Kopetz S et al. JCO 2009

35. Progrès récents & perspectives (1/2) • Imagerie (PET-scan, coloscopie virtuelle) • Endoscopie (haute résolution, chromo-endoscopie, prothèses, mucosectomie) • Techniques d’ablation des métastases (radiofréquence chirurgicale ou percutanée) • Diagnostic génétique des prédispositions héréditaires (Lynch, polyposes) • Biologie (facteurs pronostiques, prédiction de l’effet des traitements) • Développement des essais cliniques

36. Progrès récents & perspectives (2/2) • Les progrès thérapeutiques ont permis • maintenant d’atteindre plus de 3 ans de Survie Globale • Nouveaux traitements (anti-angiogéniques, anti-EGFR) • Nouvelles stratégies (pause thérapeutique…) • Évolutions sociétales (patient partenaire, RCP, Plan cancer) • Progrès en survie • 2 fois moins de récidives en cas de cancer stade III • La survie des cancers métastatiques a triplé

37. Le futur ? : Un traitement à la carte en fonction des caractéristiques des patients et de leur tumeur? KRAS MSI P53 ERCC 1 TS TP Tumeur Patient Demain des Puces pour tous les Patients ? Pharmacogénétique : métabolisme des cytotoxiques

38. Qualité de vie

39. En 2010… • Augmenter l’index thétapeutique +++ • Quel index ? • Efficacité qualité de vie • Toxicité dépression La qualité de vie des pts doit être une préocupation constante

40. Face au diagnostic de cancer colorectal ? • Aider les patients : • A partager leur souffrance et ainsi la diminuer • À obtenir du soutien (privé et/ou professionnel) • A mieux s’adapter à la maladie • A accepter une aide psychologique

41. Face aux traitements du cancer colorectal ? • Informer sur les effets des traitements avec les infirmières et inviter les patients à poser des questions pour: • Aider les patient à mieux maîtriser l’incertitude et l’angoisse • Aider les médecins et soignants à ajuster les traitements à la situation individuelle du patient • A permettre aux patients et soignants de créer un projet thérapeutique commun et rassembler leur force pour se battre contre la maladie

42. Gérer la fin des traitements ? • Malgré un certain soulagement, la fin des traitements peut provoquer une angoisse • Savoir que cette angoisse n’est pas inhabituelle, peut aider à la surmonter • Planifier des visites médicales régulières après la fin des traitements, peut diminuer cette angoisse • Faire recours à une aide de soutien psychologique peut parfois être nécessaire pour retrouver son ancien équilibre

43. Cancer : la peur d’en parler • Parler du cancer et des traitements • Est souvent libérateur • Permet aux proches de : • Mieux comprendre votre situation • Vous soutenir plus efficacement

44. Echanger et partager avec d’autres patients atteints d’un cancer colorectal • L’échange permet de : • Briser la solitude • Connaître différentes pistes de prise en charge thérapeutique • Faire face à la maladie et à ses traitements avec des patients connaissant ou ayant connu le même parcours • Se soutenir mutuellement

45. Aspects relationnels - les proches • Le cancer et les traitements peuvent changer l’ aspect et diminuer les forces physiques et psychiques des patients • Pour préparer les proches et leur permettre d’anticiper ces changements, de comprendre mieux les patients et de les soutenir, il faut les informer

46. Les cancers colorectaux • Points essentiels • Importance du dépistage / prévention • Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire • Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire • Rôle majeur de la chirurgie • Meilleure connaissance des facteurs pronostiques • Progrès importants des traitements médicaux • Meilleure sélection des traitements • Prise en compte de la qualité de vie • Collaboration Oncologues / Gastroentérologues

47. Discussion

48. € Et des coûts de plus en plus élevés Surface corporelle de 1,7 m2, 3 mois de traitement Coût médicaments uniquement