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主题 针对新病案首页修改所涉及的一些问题，从为何改、改什么以及如何改三方面做重点解读。 如持有不同观点或有其他见解，欢迎共同探讨。

!. !. 主题 针对新病案首页修改所涉及的一些问题，从为何改、改什么以及如何改三方面做重点解读。 如持有不同观点或有其他见解，欢迎共同探讨。. 卫生部 2012 版. 新病案首页要点解读. 温医一院 吴青松. 从微观角度解读三个宏观问题. 第一问：为何要修改 修改一定有目的 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。. 如何改？. 改什么？. 为何改？. 第二问：改哪些项目 修改不合时宜的项目

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主题 针对新病案首页修改所涉及的一些问题，从为何改、改什么以及如何改三方面做重点解读。 如持有不同观点或有其他见解，欢迎共同探讨。

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  1. ! ! 主题 针对新病案首页修改所涉及的一些问题，从为何改、改什么以及如何改三方面做重点解读。 如持有不同观点或有其他见解，欢迎共同探讨。

  2. 卫生部2012版 新病案首页要点解读 温医一院 吴青松

  3. 从微观角度解读三个宏观问题 第一问：为何要修改 修改一定有目的 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。 如何改？ 改什么？ 为何改？ 第二问：改哪些项目 修改不合时宜的项目 项目的设置要充分体现可及性、客观性、科学性、高效性。去除那些不易采集、主观不准确、无明确意义、花费临床医师工作量的项目。 第三问：用何方式改 选用合适的方式改 病案首页国标只有一个，各地各机构的需求却不尽相同，选择合适的才是最好的，这是金标准。

  4. 一.一关于病案首页 如何改？ 为何改？ 改什么？ 从作用角度解释病案首页 ( 1) 档案的封面：美观、保护的作用 ( 2) 统计调查表：流行病学、医院统计原始资料、首页上报 ( 3) 科研信息项：科研病案检索 ( 4) 管理合同书：责任签名 5

  5. 观点:首页记录的信息不足以构成临床治疗参考观点:首页记录的信息不足以构成临床治疗参考 关键点2：对外提供病案内容通常不需要首页 关键点3：首页内容95%来自临床治疗记录(费用） 关键点1：病案首页是最后填写或打印 6

  6. 结论:变通病历质控措施，利于ICD的临床推广 关键点2：病案书写质量检查时，应包容ICD的诊断书写要求，不做扣分 关键点3：解除临床对医患紧张的顾虑 关键点1：首页诊断的书写可以与临床习惯不一 致，冲突时可倾向ICD 7

  7. 一.二修改背景 “三M”的需求 ( 1) 医学（Medicne） 医学研究需要 ( 2) 经济（Money） DRG-PPS需要：尝试医疗付费方式的改革 ( 3) 管理（Management） CMI评价需要：用于医院等级评审、临床重点评估 8

  8. 病案首页的修订史 DRG ICD-9 ICD-10 卫生部统一首页 2012年 2001年 1980年 1992年 9

  9. 关于DRGs(Diagnosis Related Groups诊断相关分组) 功能用途 分组设计 发展历史 二：分组 DRGs分组六要素 DRGs的25个疾病诊断大类（Major Diagnosis Categories,MDCs) 分类程序 分类特点 DRGs实施要点 三：用途 DRG-PPs(Diagnosis Related Groups-Prospective payment System) 病例组合指数(Case Mix Index,CMI)评价应用 一：历史 国外发展现状 国内开展情况 10

  10. DGRs发展历史 功能用途 分组设计 发展历史 DGRs出现，凸显在管理上的优势 DGRs国际化发展，自美国扩展到世界各国 中国的相关研究，从争论到开发到初步应用 1990S 1980S 1960S 11

  11. DGRs发展历史 德国在澳大 利亚基础上 形成G-DRGs 英国1986年 HRGs，至今 已推出三版 挪威、瑞典 葡萄牙直接 引用美国分组 澳大利亚1988 年实施，形成 AR-DRGs 法国、加拿大 在美国基础上 研发出GHM 美国1976年第一代DRGs，至今已推出第六版 美国1976年第一代 GRGs研究成功后 ，不断改进，不断 完善，特别是与 PPS的结合，有效 控制了医疗费用的 日益膨胀。在看到 显著成效后，各国 纷纷展开GRGs研究 ，事实证明DRGs是 现今提高医疗质量 、控制医疗费用的 有效方法。文献记载 已有43个国家实施了 DRGs 12

  12. 我国DGRs发展历史 1980末至1990初，以北京地区 为代表的医院引进美国第六版 DRGs探讨国内病例组合可行性 研究 我国DRGs研究 可分三个阶段 1990初至2000初，以解放 军第43医院、天津医院为代表 的病例分组实践研究，总结实 施经验 2011年卫生部提出推广北京 DRGs工作经验。2011年北京 参照美国第六版DRGs制定108 分组，在多家医院展开实验 13

  13. DRGs分组设计 功能用途 分组设计 发展历史 DRGs 分组六要素 ( 1) 主要诊断（Principal Diagnosis ,PDX) ( 2) 其他诊断（并发症和合并症Complications and comobidities,cc) ( 3) 手术操作（主要外科手术，其他内科操作） ( 4) 年龄（新生儿<29天） （5）出院情况（存活、死亡） （6）出生体重（精确到10克） 14

  14. DRGs 分组设计 DRGs 25个疾病诊断大类MDCs ( 1) 与ICD-10类目相似 ( 2) 不设肿瘤一章 ( 3) 同一疾病诊断由于临床复杂程度、医疗服务使用及资源消耗不同，可能分入不同DRGs。同一系统的不同疾病诊断，由于临床复杂程度、医疗服务使用及资源消耗相似而分入同一DRGs 如同样是阑尾炎手术和保守分入不同组，肾结石膀胱结石不同诊断，但临床过程相似而可能分入同组。 15

  15. AP-DRGs的25个疾病诊断大类（MDC） • 1 神经系统的疾病和紊乱 • 2 眼部的疾病和紊乱 • 3 耳、鼻、口、喉的疾病和紊乱 • 4 呼吸系统的疾病和紊乱 • 5 循环系统的疾病和紊乱 • 6 消化系统的疾病和紊乱 • 7 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱 • 8 骨骼系统和结缔组织的疾病和紊乱 • 9 皮肤、皮下组织和胸部的疾病和紊乱 • 10 内分泌、营养和代谢的疾病和紊乱 • 11 肾脏和尿路的疾病和紊乱 • 12 男性生殖系统的疾病和紊乱

  16. AP-DRGs的25个疾病诊断大类（MDC） • 13 女性生殖系统的疾病和紊乱 • 14 怀孕、分娩和产后的疾病和紊乱 • 15 围产期发生情况的新生儿和其他没满月的婴儿 • 16 血液和造血器官以及免疫紊乱的疾病和紊乱 • 17 骨髓、外骨髓增殖疾病和紊乱、低分化肿瘤 • 18 传染和寄生疾病(系统的或不明位置的)AIDS • 19 精神疾病和紊乱(酒精/药物使用引起的器官精神紊乱) • 20 损伤、药物引起的中毒以及毒副作用 • 21 烧伤 • 22 影响健康状况以及需要提供医疗服务的其他因素 • 23 多发性联合损伤 17

  17. 全部病人 No Yes DRGs602-624,626-630,635,637-640 年龄<29天 MDC15 No 主要诊断为新生儿诊断 Yes MDC15 DRG469 No Yes DRGs700-702,704,706-708,701-704 和HIV感染关的诊断有 MDC24 No Yes 肝移植 DRG480 No Yes 骨髓移植 DRG481 No DRG482 口、咽喉 Yes 气管切开 主要诊断 其他诊断 DRG483 No Yes 多发创伤 MDC25 DRGs730-734 No MDC1-14 MDC16-23 DRGs MDC分组流程 18

  18. DRGs基本分组方法 DRGs 基本分组方法 ( 1) 首先根据主要诊断对各个病种按MDC 进行分类; ( 2) 按有无手术室操作分为内科组和外科组; ( 3) 每一内科组和外科组按有无主要并发症或合并症进行划分; ( 4) 按一定层级进行划分, 如外科组按手术等级( 主要手术、次要手术、其他手术、无关手术) 、年龄、有无并发症或合并症等逐层进行分类; 内科组按首要诊断的严重程度、年龄、并发症或合并症等逐层进行分类, 将病例分为若干个DRG组。 19

  19. DRGs分组轴线图 外科主要并发症/合并症 主要手术 是 次要手术 主要 并发症 合并症 手术类型 否 其他手术 主 要 诊 断 分 类 与首要诊断无关的手术 手术室 操作 是 肿瘤 否 与器官系统有关的特殊情况 主要 并发症 合并症 主要诊断 否 与器官系统无关的特殊情况 症状 其他 是 内科主要并发症/合并症 20

  20. 例1：MDC1分组树状图 21

  21. Ba43 • 开颅手术，0-17岁，伴有一般性的合并症和并发症 例2：BJ-DRGs的命名及含义 • 表示伴有一般性的合并症和并发症 • 表示该组DRG的排列序号 • 表示该组属于外科部分 • 表示该组属于神经系统MDC

  22. DRGs分组设计 DRGs分类特点 ( 1) 反映相似医疗资源占用类型 ( 2) 临床过程紧密相关 ( 3) 数据可及性强 ( 4) 分组数量便于管理（BJ-DRGs为25个MDCs 650个DRGs） 23

  23. DRGs分组设计 DRG分组的优劣 • 主要以组内同质性（离散程度）和组间差异性表示： • 各个DRG组内每种疾病资源消耗和费用越接近，同质性越高 。 • 各组之间的资源消耗和费用差距越大，则分组质量越高。 24

  24. DRGs分组设计 分组优劣评价指标 方差减少量( R 2) 值: 计算公式为: R 2= ( 总离均差 平方和- n 个子集的总离均差平方和的总计) / 总离均 差平方和, 是测量一个数据集被分解成n( n \2) 个子 集后, 子集间的变异对总变异解释程度的指标。用来 测量组合间的异质性程度, R 2 值越大, 说明组间异质 性越强, 分组效果越好。 变异系数( C V ) : 用来测量组内费用变异程度, C V 值越小, 说明组内变异越小, 分组效果越好。 25

  25. DGRs实施要点 完整准确的病案首页信息：统一的ICD编码、疾病诊断 统一的临床诊疗规范：临床路径、诊疗常规等文本 要点 操作性强的病种成本核算系统：详细了解费用成本等更为细致的原始数据 不间断维护的信息系统：IT信息工作人员、科室管理人员 26

  26. 北京试点经验 北京诊断相关组与预付费研究项目组”（下称“DRG项目组”）成立于2003年，历经5年研发，北京版DRG（分组逻辑）于2008年诞生，但这一国内首个本土化的DRG版本在孕育期就陷入了争议漩涡。 27

  27. 北京试点经验 分组器：以软件形式体现的分组逻辑 • 争议的焦点在于分组器是否向医疗机构公开。 • 不知道分组器，医院很可能因一味控费而导致医疗质量失控。 • 现在没有公开，是担心医院会根据费用高低选择是否入组。 28

  28. 北京试点经验 如何为一个病人进行恰当的DRG分组。一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存在35%的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14%。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生会选择某种DRG分类，并随着适度的诊断再分类，在这种情况下会将病人归到高补偿价格的DRG分组中。 29

  29. 北京试点经验 北京DRG付费改革的试点在屡屡延宕后终于在今年10月启动，而上海的总额预付在长达3年的试点后也已决定于2012年全面铺开。由此，形成了一南一北两大样板。 30

  30. 北京试点经验 为了鼓励试点医院开展DRG项目，医保局张大发为此在会谈中给出承诺，如果2011年的平均费用降低，医保将仍按2010年的费用水平支付。 31

  31. 北京试点经验 根据2011年7月18日由北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》（下称“《通知》”）规定，本次试点仅选择北京所实现的650个DRG分组中的108组，而范围则覆盖北京市所有参保人员。第一批试点医院共圈定了6家，分别是北京大学人民医院（下称“北大人民医院”）、北医三院、北京友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院。 32

  32. 北京试点经验 2011年10月8日，北京大学第三医院（下称“北医三院”）部分享受医保的住院患者开始进入一种遵循全新付费标准和方式的费用结算通道：对于所患疾病能进入北京市规定的108个疾病诊断相关分组（DRG）的患者，如果其住院花费小于所在DRG分组的费用定额，其个人支付部分仍按实际花费（不含自费部分）扣减报销额度后的比例计算；反之，则仅按费用定额的相应比例计算。 33

  33. 北京试点经验 作为北京第一家申请DRG试点的医院，北大人民医院的诸多举措似已为DRG付费改革做好了铺垫。2008年开始，历经三年时间，该院开发了自己的病历首页系统，在113项填报项目中82项已能自动生成，避免了医生手工填写出错的可能。“几乎所有跟DRG给付相关的都是自动生成 34

  34. 北京试点经验 自2009年开始，北大人民医院又组织临床、病案、IT的专家开发了自己的ICD临床版系统，该系统在医院的使用率已达到了99%。此外，医院还花两年时间建立了临床路径系统，在用的临床路径达到了619个，入路径率达到50%以上。 35

  35. 北京试点经验 北医三院同样为DRG的推行做了较多准备。其三年多来的核心工作就是大幅度地降低平均住院日。“在全北京市，我们的平均住院天数是最短的，出院患者是最多的，门诊量是最大的，手术量是北京市第一。 36

  36. 北京试点经验 北医三院的临床路径从2010年才开始推行，但现已推出300多条。今年年中，该院又在各科室设立了DRG专员，负责DRG试点推进后的政策宣传、培训以及各临床科室与病案、信息、医保等科室的协调工作。 37

  37. DRG-PPs 功能用途 分组设计 发展历史 关键点2：DRG-PPs控制费用的基本原理 关键点3：DRG-PPs的优点 关键点1：国际通行的几种付费方式比较

  38. 付费方式比较 预付制 后付制 总额预付 单元服务付费 项目付费 DRGs-PPS 按人头付费 单病种付费 按床日付费 利： 服务比较周到 供需比较协调 有利医技进步 利： 控制费用有效 限制过度服务 体现社会公平 相对值付费 点数法、系数法 弊： 容易诱导服务 费用控制困难 医疗公平不足 弊： 影响医技发展 服务供给不足 抑制服务效果 支付方式一览

  39. DRGs-PPS控费原理 • DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 • 总费用=各DRG组例数 X 各DRGs的权重 X 费率 以总体例均费用表示费率 每一DRG的例均费用与总例均费用之比 根据本地区社会经济发展状况或者医保费用情况确定 40

  40. DRGs的优点 费用 质量 医保 医院 患者 41

  41. 财 务 风 险 和 效 率 卫 生 和 社 保 部 门 医院 付费种类 • 表达以下信息： • 各种方式有利有弊 • 大多发展中国家采用按项目，后付制，总量难控制 • DRG-PPs能达到三方之间的质量与效益平衡，预付制 • 按平均标准（人均、日均）总量易控制，推诿重病人 42

  42. DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同，甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs,这在理论上是错误的，用以指导实践是有害的。DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同，甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs,这在理论上是错误的，用以指导实践是有害的。 　　（1）DRGs分组分类的出发点是疾病及在一些其它约束条件下的费用特性，因此，组内的同质性和组间的差异性明显。单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出； 　　（2）DRGs一共才有600 个分组，而单病种有可能上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症与合并症，可能有几万、十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变得不可行； 　　（3）DRGs已有在多个国家多年全面实施的成功经验，而单病种收费往往都是试行于服务项目收费改革的初级阶段，最终的全面解决方案仍然回到DRGs方法。到目前为止，世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案；DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费方法往往仅仅覆盖有限的疾病种类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。 关键点1：DRGs与单病种收费的区别

  43. CMI评价实例 功能用途 分组设计 发展历史 关键点2：计算CMI 关键点3：构建评价模型，进行综合评价 关键点1：确定指标体系 44

  44. 表1 临床岗位绩效评价指标体系 根据建立评价指标的操作性、系统性原则, 指标体系的设置应尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树，覆盖医院投入——活动——产出等医院工作的全过程 45

  45. CMI的应用假设 • 选择CMI的应用前提及算法:该指数基于这样一个假定：复杂的病例组合集中于少数高水平的临床岗位，本例假设高级别手术大多由少数高水平医师主刀，符合常理，因此假定成立。将各临床岗位治疗出院人数转变为一个病例组合指数,作为综合衡量每个临床岗位收治病种复杂性的量度。

  46. CMI计算 • 作为病种类型的信息测量即病种指数采用的计算公式如下: • Hj =Σqijln(qij/1/I), qij =Nij/Nj （1） • 如果j组合病人在I个临床岗位均匀分布，即qi1=qi2=•••=1/I，则由公式可知该组合的信息数为0。也就是表明病例组合在临床岗位分布越均匀，该组合获得的信息数越小；反之，病例组合集中分布于少数临床岗位，其信息数越大。将各组合信息数标准化： • Hj′ =Hj/ΣHj/qj, 　qj =N j/N （2） • 上式中的Hj′为Hj 的标化值, 作为权重测量临床岗位收治病例数的相对复杂程度, qj为全部病例中第j 个组合所占的比例。将该权重代入线性函数公式，即可算出第i个临床岗位的CMI值： • CMIi= ΣHj′×Pij , 　pij =Nij/Ni . （3）

  47. 构建评价模型 构建临床岗位综合绩效评价模型,做出评价: 绩效综合评价分=（手术例数分值×DRG权重数量分值×CMI分值×80%+时间效率分值×费用效率分值×20%）×质量得分

  48. 得出综合评价结论 病例组合模型对9个临床岗位绩效的评价情况(均为标化值) 综合分值越大,说明该临床岗位综合绩效越好

  49. 两种评估效果比较 • 临床重点专科现场评估工作： 共12家医院，每医院申报专科1-4个。 1、安排日程、前期培训、现场检查—约10个工作日 2、抽调临床各科专家进行现场检查—约50名专家 3、专家劳务费、交通费、餐费、材料印刷费等—约4万 • 临床重点专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析工作，省时、省力、省钱。 • 利用病案首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美，客观科学地评价及持续监测 50

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