Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis

1. Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis Rikke Bek Helmig Gyn�kologisk obstetrisk afdeling Y �rhus Universitetshospital, Skejby 16.11.2009

2. Disposition Streptokok toxisk shock syndrom - STSS Gruppe A streptokokker under graviditet og postpartum Cases STSS Nekrotiserende fasciitis Klinik, typer, diagnostik Behandling STSS og nekrotiserende fasciitis Cases nekrotiserende fasciitis

3. Streptokok toksisk shock syndrom An acute, febrile illness that begins with a mild viral-like prodrome and involves minor soft tissue infection that may progress to shock, multiorgan failure and death

4. Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker)(GAS) Direkte mikroskopi: gram positive kokker i k�der Agar plade: beta-h�molyse (klar zone omkring koloni) Normalflora: oropharynx hos 5-20% vagina ca 1% M-protein: Overfladeantigen, virulensfaktor, antifagocyt�rt Toxiner: Streptokok pyrogent exotoxin ABC(SpeA,SpeB,SpeC) Toxiner fungerer som �superantigener�

5. GAS Exotoxin = Superantigen En gruppe bakterielle og virale proteiner, som karakteriseres ved deres evne til at stimulere et stort antal t-celler samtidigt. Polyklonal aktivering af op mod 5-30% af alle T-celler i organismen og dermed meget stor cytokinfrigivelse. Konventionelle antigener aktiverer kun de antigenspecifikke T-celler, som udg�r mindre end 0,1% af den samlede T-cellepopulation

7. GRUPPE A STREPTOKOKKER(GAS) Barselsfeber �rsag til 50% af m�dred�dsfald f�r penicillinens opfindelse

8. Streptokok toksisk shock syndrom (STSS) Beskrevet i USA fra 1980, i Skandinavien fra 1987 Kendetegn: Rammer begge k�n ligeligt Hyppigt tidligere raske Bakteri�mi hos ca 50% GAS kan isoleres fra involveret v�v/slimhinde 24-72 timer efter mindre lokalt traume (skade med h�matom, hudafskrabning, muskelfiber spr�ngning) Operative procedurer (fedtsugning, hysterektomi, knoglepinning) Vaginal f�dsel Virale infektioner (specielt variceller) Mortalitet: 30-70 %, h�j morbiditet (operative indgreb)

9. STSS I Isolation af Streptococcus pyogenes A. fra et normalt sterilt sted (blod, CSF, pleura- peritonealv�ske, v�vsbiopsi, operationss�r) B. Fra et ikke sterilt sted (sv�lg, vagina, hudl�sion) II Kliniske tegn p� sv�r sygdom A. Hypotension systolisk BT<90 mmHg hos voksne og B. Nyrep�virkning (creatinin stigning) Koagulopati: trombocytter <100x109/l eller DIC Leverp�virkning: bilirubin,ASAT, ALAT mindst x 2 af �vre normalgr�nse ARDS erytemat�st makul�rt udslet, der evt skaller nekrose af l�st bindev�v (nekrotiserende fasciitis/ myositis eller gangr�n)

10. Invasiv Streptokoksygdom i Danmark 1999-2002 Forekomst 1260 invasive infektioner (GAS 40%>GGS 32%> GBS 23% >GCS 6%) Case fatality rate: 21 % (30 dage) Case fatality rate STSS: 59 % (30 dage) K Egelund Clin Microbiol 2005;11:569-576

11. Gruppe A Streptokokker GAS sygdom under graviditeten GAS sygdom postpartum Fra vagina Fra episiotomi cicatrice Fra sectio cicatrice

12. STSS � Perinatal gruppe hurtigt forl�b f�r, under eller indenfor 12 timer efter f�dslen ca 50% pr�termt ca 50% med familiemedlemmer med ondt i halsen vestorms agtigt, myometritis, F�tal mortalitet h�j 59% Maternel mortalitet h�j 88% H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7

13. STSS � Puerperal gruppe 12 timer til dage efter f�dslen Ingen f�dt pr�termt oplagt alvorlig infektion 77% (chorioamnionitis, endometritis) F�tal mortalitet: 0 Maternel mortalitet: 54 % H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7.

14. Case gravid STSS � a RB 090569 3G, 2P (4 og 11 �r) Ambulant, vaginal f�dsel 17/2 Indlagt med mavesmerter 22/2 Fredriksberg 23/2 overflyttet til Bispebjerg obs ileus Sepsis og multiorgansvigt, laparotomi: hyst+BSO, hjertestop x 4

15. Case gravid STSS � b RB090569 Overflyttet Rh til ECMO Meronem, ciproxin, metronidazol, gammaglobulin,solu-medrol,neupogen og h�modialyse Mikrobiologi: Gruppe A Streptokokker i blod, peritonealv�ske og vaginalsekret

16. Case gravid STSS � c RB 090569 Skejby 26/2 27/2 explorativ laparotomi, nekrose i hele tarmpaketet Afst�r fra yderligere behandling. Mors 27/2

17. Case gravid STSS - pointer En ambulant flergangsf�dende som klager over smerter ved gentagne opkald skal inviteres ind til objektiv unders�gelse

18. Nekrotiserende fasciitis Dyb infektion i det subkutane v�v, som resulterer i progressiv destruktion af fedt og fascie v�v, evt uden involvering af huden.

19. Initielt ser det fredeligt ud Men smerterne er voldsomme Infektionen breder sig hurtigt

20. Hurtig diagnostik essentielt Forsinkelse af debridement er korreleret til mortaliteten Mortalitet 25-73%

21. Initialsymptomer Lokalt irregul�re hud�demer og bullae krepitation udbredning op til 10 cm pr time st�rke smerter udover det markerede omr�de nekrose Hvis systemisk infektion H�jfebrilia, influenzabillede Sl�ret sensorium Shock

22. Nekrotiserende fasciitis To kliniske typer findes Type I nekrotiserende fasciitis med blandingsinfektion med aerobe og anaerobe bakterier Type II nekrotiserende fasciitis er monomikrobiel infektion med h�molytiske streptokokker ( A,C,G,B) alene eller med Staphylococcus aureus

23. Nekrotiserende fasciitis Patogenese Type I: ofte disponerende faktorer (immunosupression, kronisk sygdom ex. DM, hypertension, adipositas, karsygdomme, alkohol- og stofmisbrug) Type II: ofte ingen disponerende faktorer, alle aldre, kan bla. opst� efter stumpe og skarpe traumer, kirurgi, f�dsler

24. Diagnostik NF Klinik: smerter R�ntgen: evt gasudvikling CT-scanning mere f�lsom, evt MR scan Incision: Subcutis l�sner sig fra fascien Fascien mat, gr�nlig, �opvaskevand� Lugt Frysemikroskopi: nekroser, tromboserede kar Mikrobiologi p� biopsier/direkte mikroskopi: streptokokker, stafylokokker, tarmbakterier Laboratorietest: Leukocytose >15 (initielt leukopeni) CRP forh�jet, evt hyponatri�mi (<135)

25. Nekrotiserende fasciitis Dramatisk stigning i antallet med nekrotiserende fasciitis for�rsaget af gruppe A streptokokker (GAS) i 1990�erne N�sten halvdelen af patienterne med nekrotiserende fasciitis havde streptokok toxic shock syndrom (STSS) Positive venyler hos ca 60% med GAS-NF

26. Nekrotiserende Fasciitis Ses hos ca 50% af kvinder med STSS af puerperal type Kan v�re for�rsaget af andre streptokokker, Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Staphyloccocus aureus, blandingsflora af aerobe og anaerobe bakterier (Type I NF)

27. BehandlingSTSS/NF monobakteriel �tiologi GAS Kirurgi Antibiotika Penicillin 4 mill IE x 6 (5 mill IE x 4) i.v. og Clindamycin 600-900 mg x 3 i.v. (allergi: erythromycin) Immunglobulin (IVIG) o.4 gr/kg i 5 dage/2gr /kg som engangsdosis evt gentaget efter 48 timer Hyperbar ilt Underst�ttende behandling is�r pressorstoffer Evt Hydrocortison, evt plasmaferese

28. BehandlingNF Type I og II Kirurgi Antibiotika: Tazocin 4 gr x 3 i.v eller carbapenem op til 2 gr x 3 i.v. og clindamycin 600-900 mg Underst�ttende behandling

29. Kirurgi Akut kirurgi ved mistanke om NF (evt plastik kirurg/onkogyn�kolog ved prim�re indgreb) Ny vurdering mhp nyt indgreb indenfor timer Reexploration indenfor 24 timer Daglig sanering Fingertest: 2 cm snit, kan man let skille subcutis og fascie digitalt ? �Opvaskelignende� fl�d

30. Hyperbar oxygenbehandling HBO behandling �ger m�ngden af opl�st ilt i blodet fordoblet ilttilbud til v�vet risikoen for isk�mi i v�vet reduceres Lufttryk �get til overtryk p� 1,8 atmosf�re svarende til at dykke 18 meter ned. Behandlingsvarighed 1�-2 timer www.HBO.dk/ www.tryktanken.dk

31. HBO-effekter Baktericidt over for anaerobe bakterier Bakteriostatisk eller baktericidt overfor aerobe Leukocytter bliver normoxiske og kan dermed danne peroxider til nedbrydning af bakterier Hypoxisk v�v g�res normoxisk og dermed mere resistent overfor exotoxiner Leukocytter adh�rerer ikke til karv�ggen i den inflammerede v�v, medf�rer �get flow og bedre distribution af ex antibiotika til v�vet

32. HBO bivirkninger O2 toxicitet ved behandling over 5 timer og ved over 3 atmosf�res tryk Iltkramper starter omkring �jnene og i fingrene. Ringen for �rene, svimmelhed, kramper og coma. Skader p� trommehinden Klaustrofobi

34. Nekrotiserende Fasciitisgyn�kologi og obstetrik 23 patienter indenfor gyn�kologi og obstetrik med verificeret nekrotiserende fasciitis 1986-2000 Georgia 4 grupper - post partum (episiotomi eller sectio) - mindre traume (absces vulva/labia) - kronisk infektion (Recidiv Bartholonitis) - postoperative patienter (hysterektomi, vulvektomi, Laparoscopisk Burch, ovarie cystektomi) Am J Obstet & Gynecol 2002;187:305-11

35. Nekrotiserende Fasciitis Af de 17 som ikke var puerperale var - 88 % overv�gtige - 65 % hypertensive - 47% diabetes Af de 6 puerperale havde 5 (83.3 %) sv�re morfinkr�vende smerter

36. Nekrotiserende Fasciitis Af de 23 med NF blev 5 taget p� operationsafdelingen gentagne gange i alt 13 patienter kr�vede efterf�lgende operativ behandling 4 havde midlertidig kolostomi, som skulle tilbagel�gges 9 kr�vede lap-plastik med fascie (3) eller muskel eller hud sving-lap (6)

37. Case medicinsk abort - a 22 �rig, tidligere 3 ukomplicerede vaginale f�dsler Medicinsk abort med mifepriston og misoprostol Efter 48 timer h�velse af begge underben, is�r venstre Febril, takykardi

38. Case medicinsk abort - b UL-scan: uterus+adnexa normale Us for DVT ia CT scan: akut kompartment syndrom venstre underben Operation: fjernet muskler venstre underben gruppe A streptokokker i venyler og v�v Efter 14 dage amputation under kn�et Udskrives efter 41 dage

39. Case sectio 35 �r, 2 gravida, 1 para vacuum disproportio 9 �r tidligere Elektivt sectio pga tidligere forl�b, ukompliceret 3 dag febrilia, stivhed i muskler, hypotension (80/48 mmHg) Flyttes til ICU Overflyttes senere med helikopter til andet sygehus Ved ankomst hypotensiv, takykard, febril distenderet abdomen meget syg

40. Case sectio Prim�r reoperation genitalia intakte Purulent v�ske mellem fascie og subcutis 34 operationer: fjernet rectusmusculatur + externe obliques, fjernet genitalia interna h�jresidig hemikolectomi, cholecytectomi, ileostomi Amputation begge underben, begge underarme 4 uger ICU, 5 ugers kirurgi N engl J Med 2009;361:1689-97.

41. Prim�rt og efter 20 mdr

42. Case - hysterektomi Udredning for tarmsygdom MR scan bredt endometrium Vabra: endometroidt adenocarcinom Hysterektomi 5 dag spaltning cicatrice 7 dag fjernet 10 x 25 cm ca af hud + subcutis

45. Case - vulvaabsces

50. Case Tension-free Vaginal Tape (TVT) 79 �rig med stress inkontinens TVT-S (S=secure) med d�rligt resultat En mdr efter TVT-O operation ambulant Smerter i lysken, feber op til 40 C 5 dag h�velse venstre ben, indl�gges Klinisk mistanke om NF, verificeret ved CT

51. Case Tension-free Vaginal Tape (TVT) Spalter p� medialsiden af benet til kn�et Spalter p� lateralsiden over 20 cm over crista iliaca til 15 cm under kn� 8 x Hyperbar iltbehandling 5 x debridement 2 mdr p� hospitalet 8 mdr efter kontrol, inkontinent Ny TVT operation med godt resultat

52. Nekrotiserende fasciitis efter transobturator tape (TVT-O)

55. Case gravid-1a 33 �r, 35 gestationsuge, smerter i h�jre side af abdomen Urinstix ++ leukocytter, selexid Intermitterende smerter f�lgende dage CRP forh�jet ved indl�ggelse Abdominal UL-unders�gelse 4 dag: ia 6 dage forsvinder smerterne Penniga L,ACTA 2006

56. Case gravid-1b 7 dag h�jfebril med smerter i h�jre hofte Antibiotika p� mistanke om erysipelas Abdominal UL-scan: h�jresidig dyb venetrombose i vena femoralis, klexane 8 dag f�dsel af velskabt dreng 9 dag forv�rring af smerter i benet 14 dag positive venyler E. coli. Ab skift

57. Case gravid-1c Feberen forsvinder Benet misfarvet med tegn p� cellulitis og bullae 15 dag CT scanning viste luft og �dem omkring psoas og ned i h�jre l�r Overflyttes og opereres akut Udbredt nekrose omkring h�jre hofte, hvorfor der g�res exartikulation

58. Case gravid-1d Retroperitoneum �bnes, alt nekrotisk v�v fjernes Samtidigt g�res laparotomi Retrocoecal perforeret appendix ses Ileocoecal resektion og ileostomi 3 mdr efter g�res ukompliceret tilbagel�gning af ileostomien

59. Case gravid 1- pointer Incidens af appendicitis i graviditet er den samme som i normalbefolkningen Perforationsraten er h�jere under graviditeten (43%) end hos normalbefolkningen (15%) Tidlig operativ behandling anbefales af gravide, hvor appendicitis mist�nkes.