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Balance de J.C.I. 1997 - 2006 . Almagro Octubre 2006. José A Garcia Ruiz Director Gerente E.P.H.C.S. Balance de J.C.I. 1997 - 2006 . ¿ Qué es JCAHO ?. EVALUADOR EXTERNO CON PRESTIGIO INTERNACIONAL

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Almagro

Octubre 2006

José A Garcia Ruiz Director Gerente E.P.H.C.S.

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

¿ Qué es JCAHO ?

  • EVALUADOR EXTERNO CON PRESTIGIO INTERNACIONAL
  • INDEPENDIENTE, SIN ANIMO DE LUCRO
  • NO GUBERNAMENTAL
  • LIDER EN MEJORA DE CALIDAD
  • PIONERA EN DESARROLLO DE INDICADORES RESULTADO
  • EXPERIENCIA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA
  • MAS DE 50 AÑOS SON SU PRINCIPAL AVAL
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

EN 1918 PRIMEROS ESTÁNDARES

  • MÉDICOS CON PRIVELIGIOS ORGANIZADOS
  • MÉDICOS CON LICENCIAS / TITULACIONES Y ETICA
  • HISTORIAS CLINICAS REVISADAS MENSUALMENTE
  • HISTORIAS CLINICAS COMPLETAS Y DETALLADAS
  • DEPENDENCIAS FISICAS DISPUESTAS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

EVOLUCIÓN DE J.C.A.H.O.

  • EEUU
    • 1919 Colegio de cirujanos
    • 1951 Joint Commission on Accreditation of Hospitals
    • 1986 J.C. on Accreditation of HealthCare Organizations
    • 1999 J.C.I.
  • CANADÁ:
    • 1959 Canadian Council
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

CARACTERISTICAS MODELO

  • Pionera en la necesidad de audit externo
  • El nivel de calidad se puede demostrar
  • El nivel de calidad se puede medir
  • Introduce conceptos innovadores periódicamente
  • Es posible la globalización de la mejora
  • Primer pais fuera de USA en aplicar el modelo
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Jueves, 5 de junio de 1997El Costa del Sol, de Málaga, tiene un servicio de intérpretes para extranjeros¿Me entiende, doctor?

Desde hace ya más de tres años, un grupo de residentes extranjeros en Málaga ofrece de forma voluntaria y gratuita un servicio de intérpretes a los pacientes de otros países que ingresan o precisan asistencia sanitaria en el Hospital Costa del Sol y que no saben hablar español e inglés. Según datos del centro, el 15 por ciento de los pacientes atendidos son extranjeros.

Este servicio de traductores se instauró a iniciativa de los propios residentes extranjeros de la zona, en concreto de un matrimonio de periodistas -Richard y Marion Winter- que ya había pasado por la experiencia de estar internado en un centro hospitalario malagueño sin disponer de un intérprete que le facilitara la comunicación con el personal médico que le atendía

Miércoles 13/9/00

Ante los errores medicos

TRIBUNA

Jesús González Cajal, Presidente del Comité Asistencial de Etica del Hospital de La Princesa (Madrid).Los CAE, una fórmula alternativaEl afán por acudir a listas negras y las sentencias judiciales tienen algo en común: no se producirían con una adecuada comunicación médico-paciente. Por eso, el autor aboga por estimular los comités asistenciales de ética, que facilitan el diálogo y una relación clínica guiada por la excelencia.

Balance de J.C.I. 1997 - 2006

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Miércoles, 28/4/9918.00Un paciente se prende fuego en el Hospital de León y su familia denuncia al centro por presunta negligenciaLos familiares de un paciente del Hospital de León presentaron ante el juzgado de Instrucción número 10 una denuncia contra el personal del centro hospitalario por presunta negligencia, ya que el enfermo, José María A.A, fue ingresado para ser operado de una fractura de rodilla y prendió fuego a su cama mientras se encontraba sedado.

Según una información publicada por el diario La Crónica-El Mundo de León, el enfermo, que padece un síndrome de abstinencia alcohólica, fue trasladado tres días después de la operación a la sala de escayolas, donde se le inmovilizó con correas ante la situación de nerviosismo en la que se encontraba debido a una crisis de abstinencia alcohólica que padecía, por lo que le fue administrado un sedante para contrarrestar este síndrome.

Balance de J.C.I. 1997 - 2006

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Martes, 2/11/99

La subdirectora médica del hospital, entre los fallecidosValdecilla: la caída de una fachada mata a cuatro personas

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QUIERE IMPEDIR QUE LOS MÉDICOS LA REANIMEN

Una anciana británica se tatúa en el pecho 'No me resuciten’

Una anciana británica de 85 años se ha tatuado en el pecho el lema 'No me resuciten', según publica la BBC, para evitar que los médicos intenten reanimarla el día que le llegue la hora.

La señora Polack, una antigua enfermera de Lyndhurst, en Hampshire, cree que ésta es la única manera de asegurarse de que los médicos respetarán sus deseos y que nadie que le abra la blusa intentará reanimar su corazón.

A pesar de que la mujer conoce perfectamente un tipo de tarjetas que expresan este deseo, cree que los doctores no tienen por qué mirar en su bolso. La señora ha expresado a una revista de temática médica: "No quiero morir dos veces".

"Si me reaniman, me traerán de vuelta de la muerte sólo para volver directa a ella". Sus años de enfermera le han dejado claro que "hay una enorme presión en los médicos y el personal sanitario, a menudo de los familiares, para intentar revivir a los pacientes cueste lo que cueste, incluso cuando el paciente haya dejado claro que no quería".

"No temo morir, me asusta estar viva cuando debería estar muerta", ha concluido la anciana.

Miércoles, 05 de Marzo de 2003

Balance de J.C.I. 1997 - 2006

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Objetivo de J.C.I.

“Estimular mejoras continuadas y sostenidas

en las organizaciones sanitarias aplicando

estándares de consenso internacional”

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

  • Proceso de evaluación externa
  • Basado en estándares profesionales y públicos
  • 16 países han colaborado en la elaboración de los estándares internacionales
  • Específica del sector sanitario
  • Enfoque hacia el paciente y la organización
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

  • Independencia, imparcialidad
  • Basada en el juicio entre pares (“peer-review”)
  • Evaluación continua (cada tres años)
  • Puesta al día regular (cada dos años) introducción de temas innovadores
  • Estándares indicativos/prescriptivos
  • Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

  • USA Accreditation Programs
  • Ambulatory Care
  • Assisted Living
  • Behavioral Health Care
  • Critical Access Hospitals
  • Home Care
  • Hospitals
  • Laboratory Services
  • Long Term Care
  • Networks
  • Office-Based Surgery
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

En USA acredita

  • Hospitales 5.200
  • Centros ambulatorios 450
  • Centros de salud mental 1.100
  • Servicios de atención domiciliaria 4.500
  • Centros de larga estancia 1.200
  • Laboratorios clínicos 2.600
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

World Accreditation Programs

International Standards for Hospitals

International Standards for Clinical Laboratories

International Standards for the Care Continuum

International Standards for Medical Transport Organizations

International Ambulatory Care Standards

International Disease or Condition-Specific Care Standards

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

JCI Accredited Organizations 5 regions

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Funciones de

la Organización

Funciones centradas en

los Pacientes

  • Acceso y continuidad de la atención
  • Derechos del paciente y su familia
  • Evaluación del paciente
  • Atención al paciente
  • Educación del paciente y familia
  • Mejora de la calidad y seguridad paciente
  • Prevención y control de la infección
  • Gobierno, liderazgo y dirección
  • Gestión y Seguridad de las instalaciones
  • Cualificaciones y Formación del Staff
  • Gestión de la Información
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Estándares internacionales J.C.I.

1999 para hospitales:

355 estándares

+ de 1000 elementos de medición

171 “core” estandares

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

DESEO DE IMPLANTACIÓN

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

POSIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Resultados obtenidos(centros acreditados)

máx

0

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Resultados obtenidos(centros acreditados)

CUMPLIMENTACIÓN GLOBAL

DE LOS CENTROS

1 - Diagnóstico 38,4%

2 - Acreditación 82,1%

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1997

  • Contenido del consentimiento informado
  • Uso de Restricciones a pacientes
  • Directrices avanzadas
  • Renuncia a servicios de resucitación
  • Continuación o interrupción mantenimiento vital
  • Confidencialidad y privacidad
  • Carro de parada y medicación de urgencias
  • Evaluación psicológica, fisica y social < 24 horas
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1997

  • Evaluación nutricional y funcional al ingreso
  • Sistemática de las evaluaciones anestésicas/sedación
  • Programas para la evaluación de abusos domésticos
  • Utilización de los waived testing en laboratorio
  • Pocesos especificos para niños, neonatos y adolescentes
  • Procedimientos especificos para trastornos emocionales
  • La asistencia de planifica
  • Farmaceúticos revisan todas las prescripciones
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1997

  • Politica sobre muestras, medicamentos traidos de casa
  • Procedimientos sobre medicamentos controlados
  • Existe un sistema de dosificación de la medicación
  • Nutrición = Medicación
  • Procedimientos para inmovilización y aislamiento
  • Educación sobre medicación, interacción con alimentación , uso del equipo médico y rehabilitación.
  • La atención continua dentro del hospital es sin fisuras
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1997

  • El hospital hace PDCA
  • Los procesos si diseñan y mejoran
  • Información de los procesos fundamentales: Sangre, indicaciones quirúrgicas, anestesia, uso de medicamentos
  • Los lideres disponen de los planes necesarios
  • Definición de competencias y privilegios medicos
  • Sistema completo y complejo de revisión de HªCª
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1997

  • Plan de gestión para la seguridad
  • Plan de gestión para la protección
  • P. G. de materiales peligrosos y residuos
  • P.G. de emergencia ante fuego y humo
  • P.G. de desastres y emergencias internas y externas
  • P.G de equipo médico
  • P.G. de suministros generales.
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 1999

  • Proceso de ingreso de pacientes
  • Procedimiento para dar de alta
  • Protocolos de referencia y traslado
  • Protección a colectivos especiales
  • Estándares especificos para laboratorio y radiología
  • Criterios para la atención uniforme
  • Normas y procedimientos para colectivos especiales a.r.
  • Especial interés a infección
  • Sucesos centinela y seguridad de pacientes
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Qué mejoras ha supuesto? 2003

  • Seguridad clinica: RCA y MDF
  • 7 metas de seguridad clínica
  • Indicadores ORYX
  • Evaluación y tto del dolor
  • Evaluación y tratamiento al final de la vida
  • Uso de guias y vias clinicas
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3 de Abril 2003

Una médico mata a dos personas

y hiere a otras seis en un hospitalFallecen una compañera y una paciente

El novio de la médico fallecida:

” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo”

LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN

La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas

Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresiónLa Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo.

Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio.

El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.

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Miércoles, 21 de Noviembre de 2001

UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN

Un hospital granadino intercambia

por error los bebés de dos parejas

Los recién nacidos fueron ubicados en las cunas que no les correspondían

Una de las parejas ha denunciado el caso y solicita una prueba genética

El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.

El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que que el error no se produjo en su identificación,

ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente "que se coloca delante de los padres justo después del parto".

De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco.

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Viernes, 21 de Febrero de 2003 

SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN

Una joven a punto de morir en EEUU

tras un trasplante erróneo

La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57,

recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre

era incompatible con la suya, de tipo O positivo.

De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos,

de un donante tipo A.

El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía

de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A. El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de

espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera

paciente, que resultó ser Jessica.

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

“Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “

Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones

o pérdida de funciones.

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

    • Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido
  • alguna atención reciente.
    • Rapto de niños o entrega a la familia equivocada
    • Violación ( por otro paciente o personal del centro)
    • Reacciones transfusionales graves con hemólisis
  • por incompatibilidades de grupo
    • Cirugía sobre zona corporal o paciente equivocado
    • Muerte Materna
    • Errores de medicación que conlleven la muerte del paciente
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Medicaciones: Intravenosa, oral, quimioterapia, contrastes

Aspiraciones

Catéteres y vías centrales

Embolismos

Procedimientos laparoscópicos

Complicaciones en las 48 horas del postoperatorio

Quemaduras

Caídas

Complicaciones asociadas a procedimientos (30 días)

Complicaciones de tratamientos

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

Los sucesos centinela no deben considerarse como una alerta propiamente dicha en los términos clásicos sino como una crisis puntual del sistema sanitario por las repercusiones sobre el paciente y sobretodo por la información que se vierte a los medios de difusión y su consecuente alarma social.

El sistema sanitario debe conocer la prevalencia de estos sucesos y preparar una respuesta puntual única, coordinada y a tiempo para cada caso.

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

  • 1999 Informe del IOM Institute of Medicine
  • To err is Human: Building a Safer Health System
      • Estimación 40.000 - 98.000 pacientes/año mueren por errores médicos en hospitales
      • 7000 por errores de medicación
      • 37.6 billones $ /año.
      • 17 billones $ /año por errores prevenibles

2000 2.4 millones de recetas inadecuadas en Massachusetts

IOM: la mayoría de errores se deben a procedimientos inseguros

y no por negligencia individual o mala conducta

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¡¡¡ Que poquito ha faltado para… !!!

Menos mal que… porque sinó

Si no me llego a dar cuenta…

Son aquellos eventos que no reúnen las condiciones de suceso centinela pero que son lo suficientemente serios para justificar una investigación

Near misses… los casi ocurre

sentinel event experience to date
Sentinel Event Experience to Date

Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission, January 1995 through September 2005:

464 inpatient suicides

455 operative/post op complications

444 events of surgery at the wrong site

358 events relating to medication errors

269 deaths related to delay in treatment

189 patient falls

138 deaths of patients in restraints

121 assault/rape/homicide

109 perinatal death/injury

94 transfusion-related events

66 deaths following elopement

67 infection-related events

65 fires

58 anesthesia-related events

587 “other”

= 3548 RCA

root causes rca of sentinel events
Root Causes (RCA) of Sentinel Events

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3231 events

sentinel event alert
Sentinel Event Alert

Potassium chloride

Policy issues

Policy issues

Policy issues

Policy issues

Wrong site surgery

Suicide

Restraint deaths

Infant abductions

Transfusion errors

High Alert Medications

Op/post-op complications

Impact of SE Alert

Fatal falls

Infusion pumps

Proactive risk reduction

Home fires (O2 therapy)

Kernicterus

Look-alike, sound-alike drugs

Kreutzfeldt-Jakob disease

Medical gas mix-ups

Needles & sharps injuries

Dangerous abbreviations

Wrong-site surgery #2

Ventilator-related events

Delays in treatment

Bed rail deaths & injuries

Nosocomial infections

Surgical fires

Perinatal deaths

Anesthesia awareness

Kernicterus #2

PCA by proxy

Intrathecal vincristine

Medication reconciliation

Wrong route / wrong tube

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Balance de J.C.I. 1997 - 2006

The 2006 National Patient Safety Goals for Hospitals

  • Identificación de pacientes
  • Comunicacion entre los prestadores del servicio
  • Seguridad de la medicación
  • Cirugia del lugar equivocado (Universal Protocol)
  • Mejora de la seguridad de las bombas de infusión
  • Mejora de la efectividad de sistemas de alarma clínica
  • Mejora de la infección
  • Reconciliation of medications
  • Patient falls
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S. E. Alert # 6

August 1998

W.S.S. Summit

May 2003

NPSGs

January 2003

U.P.

S. E. Alert #24

December 2001

Balance de J.C.I. 1997 - 2006

(Through July)

Sentinel Event Trends:Wrong-site Surgeries Reported by Year