第 27 章 肝炎病毒

1. 第27章 肝炎病毒

2. 学习要求 • 1）掌握甲型肝炎病毒的形态结构、致病性与免疫性、防治原则。 • 2）掌握乙型肝炎病毒的形态结构、基因结构、抗原组成、抗抵力；致病性(传染源与传播途经,致病机理)与免疫性；微生物学检查法（乙肝抗原抗体系统检测在临床上的意义）；防治原则。 • 3）熟悉HCV、HDV和HEV的致病性。 • 4） 了解其他内容。

3. 概 述 • 是引起病毒性肝炎的病原体,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 • 已知的肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒 • 甲型、戊型由消化道传播，引起急性肝炎，病毒消灭型的感染，不转为慢性肝炎或慢性携带者。 • 乙型、丙型主要由输血、血制品或注射器污染而传播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关。 • 丁型为一种缺陷病毒，必须在HBV辅助下才能复制，所以传播途径与HBV相同。

5. 第一节 甲型肝炎病毒 Geographic Distribution of HAV infection Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low

6. 一、生物学形状 • 属肠道病毒72型 • 形态：呈球形 • 结构：直径27-32nm,单股正链RNA，二十面体产体对称，无包膜 抵抗力：抵抗力强，对乙醚 、酸、热等较稳定。 HAV病毒结构

7. 二、致病性与免疫性 • 传染源：病人或隐性感染者； • 传染方式：粪口途径 • 致病机制： 在肝细胞内增殖，直接造成肝细胞损伤， 免疫病理作用也导致肝细胞损伤；引起急性肝炎。 • 免疫性： HAV感染后，刺激机体产生抗HAV IgM 和IgG，抗HAVIgG对再感染具有免疫力。

8. HAV体内过程

9. 三、微生物学检查 • 形态学检查：免疫电镜检测病毒颗粒 • 抗原或抗体检查： • 检测抗HAVIgM是确诊甲型肝炎的依据 • 检测抗HAVIgG主要用于流行病学调查 • 方法：ELISA法和放射免疫测定

10. 甲型肝炎病程

11. 四、防治原则 • 一般性预防：加强饮水和食品的卫生监督管理 • 特异性预防：接种甲型肝炎病毒减毒活疫苗 • 紧急预防：肌肉注射丙种球蛋白

12. 第二节乙型肝炎病毒 HBV感染的分布

13. 一、生物学形状 （一）形态与结构

14. Dane颗粒 核心：双股不完全闭合的DNA 和DNA 聚合酶 Dane颗粒 内衣壳：20面立体对称 外衣壳：相当于病毒的包膜

15. 小球形颗粒和管形颗粒 小球形颗粒直径为22nm，不含DNA和DNA聚合酶，由过剩的外衣壳组成。 管形颗粒直径为22nm，长度100~500nm不等，由小球形颗粒串联而成。

16. （二）乙肝病毒的基因 • 短链：为正链，长度是长链的50％～100％ • 长链：为负链，含HBV全部遗传信息 • S区：编码HBsAg和前S1抗原和前S2抗原 • C区：编码HBcAg和HBeAg • P区：编码DNA 多聚酶 • X区：编码HBxAg(可能与肝癌发生有关)

17. （三）乙肝病毒的复制 吸附、穿入肝细胞 转译外衣壳蛋白 前基因组 脱壳 组装 转译内衣壳蛋白 复制子代核酸 释放

18. 乙肝病毒的复制

19. （四）HBV的抗原组成 1、表面抗原（HBsAg） • 以三种不同形式存在于患者血清中； • HBsAg亚型的分布有明显地区差异,并与种族有关； • 血清HBsAg是感染HBV的重要标志； • HBsAg刺激机体产生的抗-HBs是中和抗体,对机体有保护作用。

20. 2、核心抗原（HBcAg） • 存在于Dane颗粒中； • 不易在血液中检出； • 可在感染的肝细胞表面存在； • 刺激机体产生抗-HBc（IgG、IgM）； • 血清抗-HBcIgM的检出，表明病毒在肝细胞中复制。

21. 3、e抗原（HBeAg） • 存在于Dane颗粒中； • 游离存在于血液中； • 是病毒复制及强传染性的指标； • 产生抗－HBe，是预后良好的征象； • 突变株可不产生HBeAg。

22. （五）抵抗力 • 强 ◆能耐受低温、紫外线、干燥和一般消毒剂100℃10分钟、高压蒸汽灭菌、0.5％过氧 乙酸等能使HBV灭活。

23. （一）传染源与传播途径 二、致病性与免疫性 • 传染源：乙肝病人、无症状病毒携带者 • 传播途径：血液和血制品途径、母婴垂直传播、性接触传播等途径; • 临床表现： • 无症状携带者 • 急性乙肝 • 慢性乙肝 • 重症肝炎 肝外表现：发热、关节炎、肾小球肾炎、皮疹、血管炎等

24. （二）致病机制 • 免疫病理损伤 • 细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度，而出现不同的临床类型:急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。 • 免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤； • 自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞； • 病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。

25. HBV与原发性肝癌 • 乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高 • 原发性肝癌患者有HBV感染标志者比自然人群多 • HBV感染者比阴性者发生原发性肝癌的危险性高217倍 • HBV可诱导土拨鼠肝硬化及原发性肝癌 • 新生土拨鼠感染HBV三年后100%发生肝癌 • 未感染鼠则无一只发生肝癌 • 肝癌细胞DNA整合有HBV-DNA

26. （三）免疫性 • 抗-HBs：一般于感染后4～5月阳转，持续6个月或数年，是保护性抗体。 • 抗-HBc：一般于感染后3～5周阳转，无保护作用，IgM可作为急性乙肝的诊断指标，IgG是HBV既往感染的指标。 • 抗-HBe：一般在HBeAg消失时出现，是病情开始恢复的征兆。

27. 三、微生物学检查 • HBV抗原抗体系统的检测 • HBV五项指标（二对半） HBsAg、抗HBs HBeAg、抗HBe 抗HBc

28. 1、HBV抗原抗体检测的应用 • 乙型肝炎的诊断 • 判断传染性 • 判断预后 • 筛选献血员 • 检测疫苗接种效果 • 流行病学调查

29. 乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（隐性感染）乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（隐性感染） HBeAg 抗HBs 抗HBc(IgG) HBsAg 抗HBe 0 3月 5月 8月 1年 5年

30. 0 3月 1年 10年 20年 30年 乙肝病毒感染经过与免疫反应关系（慢性持续性肝炎） 抗HBc(IgG) HBeAg HBsAg 抗HBe

31. 2、HBV抗原抗体检测结果的临床分析 ＋ － － － － HB V感染或无症状携带 ＋ ＋ － － － 急慢性乙肝或无症状携带 ＋ ＋ － － ＋ 急慢性乙肝（大三阳） ＋ － － ＋ ＋ 趋于恢复（小三阳） － － ＋ ＋ ＋ 既往感染恢复期 － － ＋ ＋ － 既往感染恢复期 － － － － ＋ 既往感染或“窗口期” － － ＋ － － 既往感染或接种过疫苗

32. 四、防治原则 • 控制传染源，切断传播途径，提高人群免疫力 • 人工自动免疫： 疫苗（血源性、基因工程) • 人工被动免疫： 高效价人血清球蛋白（HBIg）,接种者: • 医务人员或实验室工作人员 • HBsAg、HBeAg阳性母亲的新生儿 • 发现已误用HBsAg阳性的血液或血制品者 • 与HBsAg、HBeAg阳性者有密切性接触者

33. 第三节 丙型肝炎病毒（HCV） • 球形，有包膜，属RNA病毒 • 传染源：病人、病毒携带者 • 传播途径：输血、注射、性接触等 • 引起丙型肝炎 • 比乙型肝炎更易转为慢性 • 病后免疫力不牢固 • ELISA法检测抗HCV抗体

34. 第四节 丁型肝炎病毒（HDV） • 属缺陷病毒，由HBsAg构成其外壳 • 经输血等途径传播 • 只感染HBsAg阳性的人，我国丁肝感染率在1.6%-5%，西南地区感染率高；患者可不定期隔离，或隔离至肝功能正常，或HBsAg阴转。 • 与HBV协同或重叠感染 • 1. 同步感染(coinfection) ：与HBV同时或先后感染。 • 2. 重叠感染(superinfection)：在慢性HBV感染的基础上发生HDV感染。在重叠感染中，HDV复制水平较高，极易导致慢性乙型肝炎患者症状加重和慢性化，与肝硬化的发生也密切相关。

35. 第五节 戊型肝炎病毒（HEV） • 球形，无包膜，属RNA病毒 • 传染源：病人，由胆汁经粪便排出体外 • 传播途径：粪口途径 • 对肝细胞的直接损伤及免疫病理作用 • 多表现为急性戊型肝炎，极少转为慢性 • 少数病情较重，孕妇感染死亡率高

36. 小 结 • 1）甲型肝炎病毒 • 形态结构、致病性与免疫性、防治原则。 • 2）乙型肝炎病毒 • 生物学性状:形态结构、抗原组成、抗抵力； • 致病性(传染源与传播途经,致病机理)与免疫性； • 微生物学检查法（乙肝抗原抗体系统检测在临床上的意义）； • 防治原则。 • 3）HCV、HDV和HEV • 传染源、传播途经与所致疾病。

37. 病例 56岁，女性。因乏力10 d，尿赤3 d人院。10 d前出现乏力、四肢酸软、胃纳减退伴恶心，无呕吐和发热，3 d前尿液加深如浓茶样。体格检查：精神委靡，皮肤和巩膜明显黄染。心、肺(一)，肝、脾肋下未及，肝区叩痛(+)。实验室检查：GPT 727 u，STB 47．7μmol／L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBcIgM(+)，HBV DNA 2．37×105copies／ml。 • (1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 • (2)HBV有哪些抗原抗体系统，各有哪些特点? • (3)请分析HBV抗原抗体检测结果与临床的关系。

38. (1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 • 临床表现：乙型肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的肝脏炎症性损害，是我国当前流行最广、危害最严重的一种传染病。其潜伏期为45-180天，易感者通常在受感染后3个月左右发病。临床表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀及腹泻等，部分病人有发热、黄疸，约50％患者起病隐匿，临床症状多不典型甚至无症状，仅在体检时发现。患者肝功能异常，血清乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒DNA和DNAP均为阳性。少数患者病程迁延或转为慢性，有的发展为肝硬变甚至肝癌；还有个别病例病情发展迅猛，肝细胞大片坏死，成为重型肝炎；而相当一部分患者是无症状的乙肝病毒携带者。

39. (1)试述乙型肝炎的临床表现和致病机制。 • 致病机理：HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。HBV 进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，刺激免疫系统，产生致敏T淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。 • 细胞免疫介导的免疫损伤：细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度。免疫反应强力的患者可能发生急性重症肝炎；细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变成慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。 • 免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤； • 自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞； • 病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。

40. (2)HBV有哪些抗原抗体系统，各有哪些特点? HBV的抗原抗体系统包括有：HBsAg与抗-HBs、HBcAg与抗-HBc、HBeAg与抗-HBe • HBsAg：存在于大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒的外衣壳中，见于急性、慢性或携带者，是HBV感染的主要标志；HBsAg具有很强的抗原性，可刺激机体产生抗-HBs。 • 抗-HBs：为特异性中和抗体，见于恢复期、既往感染者或接种疫苗后，表示对HBV有免疫力 • HBcAg：存在于Dane颗粒的内衣壳中，只存在于肝细胞核内，一般血清学方法检测不到，但抗原性强，可刺激机体产生抗HBc。 • 抗HBc：无中和作用，高效价抗HBc-IgM提示病毒在体内复制增殖，血液具有传染性。 • HBeAg：存在于血中可溶性抗原，其消长与病毒体及DNA多聚酶的消长基本一致，是病毒复制和血清有传染性的标志，HBeAg刺激机体产生抗-HBe。 • 抗-HBe：对HBV的感染具有一定的保护作用，病毒在肝细胞内复制减弱，传染性降低、预后好的征象。

41. (3)请分析HBV抗原抗体检测结果与临床的关系。 • 该病人HBV抗原抗体检测结果为HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBcIgM(+)，为“大三阳”，急性乙型肝炎，病毒在肝细胞内复制，传染性强。