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La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire

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La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire - PowerPoint PPT Presentation


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Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche sur Saône. La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. États des lieux. 1 ère cholécystectomie laparoscopique 1987 1990 premières publications de cholécystectomies ambulatoires 80 000 cas /an

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Presentation Transcript
dr nicolas berthoux dr marc olivier robert polyclinique du beaujolais villefranche sur sa ne
Dr Nicolas BERTHOUX

Dr Marc Olivier ROBERT

Polyclinique du Beaujolais

Villefranche sur Saône

La cholécystectomielaparoscopique ambulatoire

tats des lieux
États des lieux
  • 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987
  • 1990 premières publications de cholécystectomies ambulatoires
  • 80 000 cas /an
  • Fréquents aux USA et en Europe (Royaume uni 33% en 2012 sur 50 000 cas annuel)
  • 1% d’ambulatoire en 2009 en France
  • 9% en 2012 selon ATIH
etats des lieux
Etats des lieux
  • Beaucoup de séries publiées > 70
    • 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002;

Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007)

    • Une revue de la littérature Cochrane2013 (6 séries randomisées retenues)
    • Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008

Ambulatoire = hospitalisationd’unenuit

pourquoi un tel retard
Pourquoi un tel retard ?
  • Politique de santé française +++
    • Bornes basses
    • Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J
  • Réticence médicale:
    • Complications hémorragie, plaies biliaires
    • Judiciarisation de nos pratiques
  • Réticence patients ?

Non si explications adaptée intérêt du chemin clinique

le changement
Le changement
  • Economie de santé incontournable
  • HAS et ANAP : développement de l’ambu
  • Gain de 5M€ par an si développement ambu (source ANAP)
  • Mars 2012 : incitation tarifaire

GHS 07C141=07C14J

  • Evolution des mentalités chirurgicales: réhabilitation précoce, fasttracksurgery, RRAC …
recommandations
recommandations
  • Patients sélectionnés
    • Lithiase vésiculaire symptomatique
    • ASA I, II
    • Age?

Exclusion: ASA III ou IV

ttt anticoagulant

Urgence: cholécystites, pancréatite

Atcd de Xie sus mésocolique Suspicion de LVBP

patient vivant seul

recommandations1
recommandations
  • Cœlioscopie classique
  • Pas de drain
  • Préventions douleurs:
    • Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne(coupole trocart)
    • ↓pression de travail du CO²
  • Prévention des nausées et vomissements
causes d chec
Causes d’échec
  • 3 causes principales:
    • Réveil insuffisant
    • Présence de douleurs importantes
    • Présence de nausées et vomissements post-op
  • Autres causes :
    • Découverte fortuite perop de LVBP
    • Difficulté chirurgicale
r veil suffisant pour d part le soir 1
Réveil suffisant pour départ le soir (1)
  • Organisation du bloc et intervention le matin
  • Vandenbroucke et al. JCHIR 2007:
  • Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire
  • Prémédication
  • Réduite au maximum
  • Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées
  • Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel
  • Importance de information du patient en amont lors des consultations
  • Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour limiter attente
r veil suffisant pour d part le soir 2
Réveil suffisant pour départ le soir (2)
  • Anesthésie
  • Protocole classique
  • Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares
  • Kétamine utilisable
  • TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE
  • Post opératoire
  • Retour rapide en chambre
  • Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie
  • Reprise alimentation 3 h après chirurgie
  • Importance du personnel du service
pr venir nvpo
Prévenir NVPO
  • Recours systématique aux anti émétiques en per op
  • Murphy et al. Anesthesiology 2011
  • Fujii et al. SurgEndosc 2011
  • Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés
  • Pas de morphine pour analgésie post opératoire
contr ler la douleur post op ratoire 1
Contrôler la douleur post opératoire (1)
  • Antalgiques dès début d’intervention
  • Gan et al. AnestAnalg 2004
  • Analgésie multimodale
  • Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires permettant des interactions additives voire synergiques
  • Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam
  • ALR systématique
  • TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR
  • Pas d’étude comparant l’un et l’autre
  • Contribue à éviter morphine
contr ler la douleur post op ratoire 2
Contrôler la douleur post opératoire (2)
  • Rôle du chirurgien
  • Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. SystRev 2009)
  • Exsufflation active en fin d’intervention
  • Antalgiques PO avant sortie
  • Poursuite des antalgiques au domicile 72 h
  • Information et remise ordonnance en consultation
  • Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour information
notre s rie
Notre série
  • Etude rétrospective
  • 84 patients sur 18 mois
  • 66 femmes et 18 hommes
  • 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%)
  • 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%)
  • ASA I,II
  • Age < 75 ans
  • Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)
notre s rie1
Notre série
  • Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap.
  • Pression 12 mm Hg
  • Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-111min)
notre s rie3
Notre série
  • Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08)
  • Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84
  • 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6%
    • Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque
    • Une collection du lit vésiculaire
notre s rie4
Notre série
  • Échecs 8 cas
    • Deux patientes gardées pour réveil insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35
    • Deux pour NVPO
    • Un pour suspicion de LVBP
    • Deux pour dissection difficile cholécystite chronique
    • Une a souhaité rester (pas de problème)
  • La moitié des échecs étaient évitables
notre s rie5
Notre série
  • Evaluation téléphonique de la douleur à J+1
    • 56% EVA < 2
    • 83% EVA < 5
  • Mais 17% de patients EVA > 5
conclusions
Conclusions
  • Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT)
  • 2/3 patients éligibles à l’ambulatoire
  • Intervention à faire avant 12H00
  • Échec de 4% à 18% selon les séries
  • Anesthésie ambulatoire+++
    • prévention douleurs et NVPO
  • GOLD STANDARD
conclusions1
Conclusions
  • Patient acteur de son parcours de soins
  • Informations dès consultations de chirurgie et anesthésie
  • Service dédié à ambulatoire avec organisation spécifique
  • Organisation du bloc
  • Coopération entre chirurgien, anesthésiste, personnels bloc et service ambulatoire
  • Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie
  • Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons 2011