肿瘤内科常见急症 昆明医学院临床肿瘤学院 云南省肿瘤医院 黄杰 昆明医学院第三附属医院

1. 肿瘤内科常见急症昆明医学院临床肿瘤学院云南省肿瘤医院 黄杰 昆明医学院第三附属医院

2. 根据WHO的报道2000年全球癌症死亡率已超过700万根据WHO的报道2000年全球癌症死亡率已超过700万 • 占全部死亡人数的12％，在发达国家占21％，在发展中国家占9％，中国为19％。 • 预期到2020年每年新发生的病人将达1500万，在发展中国家癌症总数将增加73％，发达国家为29％。 • 进入新世纪以来，癌症已占居民死亡原因的首位接近发达国家水平，北京和上海分别为24％和26％。 • 专家预测我国环境污染和吸烟问题严重，在2025年前癌症总的发病率不大可能下降。 • 癌症将是我们每个人必须面对的多发病、常见病。 • 近50年来，我国癌症的发病率一直处于上升趋势。 • 癌谱发生变化：胃癌、宫颈癌、阴茎癌、食管癌和鼻咽癌等不同程度下降；肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列腺癌等发病率明显上升。 • 主要与生活方式和饮食结构等有关。

3. 2000-2005年肺癌患者数 30.5% 患者数 26.9% 38.4% Yang et al, 2005

4. 2000-2005年肺癌发病率 Per 100,000 14.0% 19.9% * ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population Yang et al, 2005

5. 2000-2005年癌症发病率排名 * ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population Yang et al, 2005

6. 上腔静脉综合征superior vena cava syndrome (SVCS)

7. 目的要求： • 一.掌握上腔静脉综合征（SVCS）的常见病因、临床表现和治疗原则。 • 二.熟悉上腔静脉综合征的解剖和相邻组织关系。

8. 上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 。是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻。表现为上肢、颈和颜面部充血水肿．以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。

9. 是肿瘤科较常见的急性或亚急性病症，它可能危及病人生命，一般应从速处理。

10. 解剖及病理生理 上腔静脉位于胸腔内纵隔右缘，侧面观居中偏前，处气管前方，成人上腔静脉长约6—8Cm,宽1.5—2.0Cm。它由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋后方汇合而成，然后沿胸骨右缘垂直下行，在右侧第五胸肋关节处注入右心房。

11. 解剖及病理生理 管壁软薄，腔内压力较低，易受相邻组织或器官病变的直接侵犯和压迫而使其阻塞。 上腔静脉周围有右主支气管、肺动脉、主动脉、头臂动脉、胸腺及许多淋巴结，所有这些结构的任何一部分肿大均可压迫上腔静脉。

12. 解剖及病理生理 上腔静脉收集头、颈、上肢及上胸部等上半身的静脉血液回流到右心房，当其血流受阻时，可导致这些区域静脉压升高，引起颜面部和上肢水肿，胸腔和心包渗出，气管粘膜水肿，心搏出量减少和脑水肿等。 上腔静脉长时间阻塞则可导致不 可逆性血栓形成。

14. 病因 上腔静脉综合征的发病，主要与下列因素有关： * 恶性肿瘤 * 慢性纤维性纵隔炎 * 血栓性静脉炎 * 主动脉瘤压迫

15. 一 恶性肿瘤 • 癌瘤直接浸润和压迫所致的上腔静脉综合征占90％以上。 • 支气管肺癌(小细胞肺癌)较常见，约占3％-15％。 • 淋巴瘤约占2％- 8％。 • 胸内转移性肿瘤（多数为原发于乳房和睾丸的肿瘤）9％- 20％。 • 胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤以及支气管囊肿和结节病等病变。

16. 二、慢性纤维性纵隔炎 • 纤维性纵隔炎是引起上腔静脉综合征的主要良性病因： • 国外是组织胞浆菌病。 • 国内多为结核病。 • 肿瘤放疗后继发性纵隔纤维化。

17. 三、血栓性静脉炎 • 心内起搏器、深静脉导管、中心静脉导管等。以经静脉置入心内起搏器而引起者多见。 • 原因是导线与血管内皮长期磨擦可刺激局部释放凝血因子，促使血栓形成；血栓形成及纤维化将进一步加重上腔静脉狭窄，侧支循环的形成使上腔静脉血流进一步减慢，更易引起血栓形成。

18. 四、主动脉瘤压迫 • 50年代之前的资料显示，约30％的上腔静脉综合征是因主动脉弓部位的主动脉瘤引起，但近年来，此种病因明显减少，可能与梅毒发病率下降有关。目前，主动脉瘤已不再是引起上腔静脉综合征的常见病因。

19. 临床表现 • 一、静脉回流障碍 • (一) 头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻，伴头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。

21. 上腔静脉综合征的临床症状与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关，多数病人常有如下症状和体征(表)。

22. 表 309例SVCS患者的症状与体征  临床表现 例数 百分率(%) • 呼吸困难 254 82.2 • 胸痛 162 52.4 • 发热 102 33.0 • 脸部浮肿 89 28.8 • 声嘶 65 21.0 • 上肢水肿 24 7.8 • 吞咽困难 16 5.2 • 颈静脉怒张 181 58.6 • 胸壁静脉曲张 l 53 49.5 • 颜面青紫 43 13.9 • Horner综合征 7 2.3

23. (二) 上腔静脉出现急性阻塞之后可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静 脉压升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张：

24. 1．阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。1．阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。 • 2．当阻塞部位在奇静脉入口处以下，血流方向向下，胸腔壁静脉均可以发生曲张。 • 3．如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。

25. 二、气管、食管及喉返神经受压 气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。

26. 三、其他表现 • 上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害(脑水肿、椎弓根压迫等)．病人出现颅内压增高症状常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及意识和精神改变等。

27. 辅助检查 • 上腔静脉综合征的病因确诊，除了摄片、痰细胞学和CT检查之外，尚可行上腔静脉造影、浅表淋巴结活检、上肢或下肢静脉压测量、纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜以及剖胸等有关检查。

28. 一、上、下肢静脉压测量 • 上腔静脉阻塞所致的上肢静脉压升高，常可达1.6kPa(正中静脉压为0.49—1.47kPa)，而下肢静脉压则在正常范围。临床上可做如下试验了解上腔静脉阻塞情况。

29. （一)运动试验 • 握拳1分钟后放松测其肘静脉压力，正常人握拳前后无变化，而上腔静脉阻塞患者肘静脉压上升大于或等于0.98 kPa 。

30. (二)奇静脉征 • 观察呼吸活动，若吸气时肘静脉压上升，呼气时下降，则阻塞部位多在奇静脉入口以下。

31. 二、上腔静脉造影 • 上腔静脉造影是一种安全有效的检查方法，不但可以了解上腔静脉阻塞的部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，而且可同时观察上腔静脉内血栓大小，对设计搭桥手术有较大的价值。

32. 三、CT或MRI检查 • 胸部CT及MRI不仅能很好地显示上腔静脉及其分支情况(尤其注入对比剂后)，而且能显示纵隔其他部位的解剖结构。了解上腔静脉内血栓阻塞部位以及针吸活检或放射治疗的定位提供依据。

33. 四、放射性核素血管造影 • 观察血管通畅与否和血流方向，清楚地显示侧支循环的途径和程度，无创伤性，可反复进行。

34. 五、纤维支气管镜检查 • 纤维支气管镜能直接窥视到气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可获取活组织检查；为临床明确上腔静脉综合征的病因提供有力的证据。

35. 治疗 • 一、一般处理 • 在密切注视病情变化的前提下，若尚未出现严重的神经系统并发症或气道压迫症状时，可先做对症处理，待病因明确后再进行特异性治疗。

36. (一)体位 • 半坐卧位、吸氧、头抬高或高枕卧位能减少心输出量和上半身静脉血量。 • (二)饮食 • 低盐饮食能减少水钠潴留，减轻水肿症状。 • (三)利尿 • 利尿剂可作为辅助治疗。但利尿剂的作用时间短暂，必须避免过度利尿而引起的脱水及血液粘滞度增高。

37. （四）抗凝 • 可用肝素，对由于静脉内置入导管等引起者，还可用纤溶剂，如尿激酶或链激酶等；抗凝治疗既能防治血栓，也有引起出血的潜在危险，需有实验室检查配合控制凝血时间及凝血酶时间延长1.5—2倍。

38. (五)糖皮质激素 • 可减轻脑水肿和放疗或肿瘤引起的炎症反应。 • （六）止痛与镇静剂 • 可减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适。

39. 二、放射治疗 • 源于恶性肿瘤的，一般首选放射治疗。既可缓解上腔静脉综合征的症状，又可延长其无复发生存期，有的可取得根治的效果。上腔静脉综合征经大剂量快速放疗72小时后症状开始缓解。

40. 二、放射治疗 • 1周后临床体征基本消失，缓解率达90％。放射治疗时最好采用高能射线，短时间内大剂量前后两照射野对照，一般开始剂量用4Gy，每天一次，连续3天后改为2Gy，每周5次，病灶总剂量在40-50Gy／3-5周。

41. 三、化学治疗 化学药物治疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可作为恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征的主要治疗方法，尤其是恶性淋巴瘤、未分化小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤引起的上腔静脉综合征患者，可首选化学治疗。

42. 三、化学治疗 • 上腔静脉综合征的首程化疗剂量要大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素。目前比较常用的化疗方法是： • ①氮芥(HN 2) 0.4mg／kg．静脉注射(避光)，然后静脉滴注地塞米松10-15mg，每周1次，连用3-4次。

43. 三、化学治疗 • ②根据原发病的组织学类型，采用对原发病最有效的联合化疗方案进行化疗。单药化疗或联合化疗。 • ③应注意：不可选用右侧臂静脉作为给药通道，而宜选用下肢小静脉。 • ④一般冲击化疗2—3次后，接着行局部放疗。

44. 四、手术治疗 • 手术治疗上腔静脉综合征具有迅速有效地解除上腔静脉梗阻，获得可靠的病理学诊断等优点，但术后并发症多，病死率较高。对良性病变如上腔静脉纤维化性狭窄或血栓形成者，其症状明显而保守治疗无效时可考虑手术。

45. 对于恶性肿瘤引起SVCS者，耐受力较差，只有在下列情况下方可考虑手术治疗：对于恶性肿瘤引起SVCS者，耐受力较差，只有在下列情况下方可考虑手术治疗： • ①良性肿瘤应积极手术； • ②良性病变经内科治疗无效或诊断不明； • ③恶性肿瘤引起，估计能将原发灶与受累的上腔静脉一并切除者。

46. 预后 • 上腔静脉综合征的预后取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况。 良性病变引起者往往可长期生存，恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的疗效较差。

47. 脊髓压迫症spinal cord compression, （SCC）

48. 目的要求： • 一.掌握脊髓压迫症（SCC）的主要临床表现和治疗原则。 • 二.熟悉不同平面肿瘤压迫的临床特点。 • 三.了解与相关疾病的鉴别诊断。

49. 肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合症。 是一组具有占位性特征的椎管内病变，具有明显进展临床征象，表现为受压平面以下的肢体运动、反射、感觉、植物神经功能以及神经营养功能障碍等一系列征候群。

50. 病因 一.肿瘤 • 椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织如脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发及继发性肿瘤，其发生率为0.9～2.5/10万人，原发性肿瘤占75％～95％，继发性肿瘤占5％～25％。