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糖尿病的社区管理

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糖尿病的社区管理. 糖尿病的发病趋势和流行特点. 中国 4000 万 每天新增 3000 人 居世界第二位. 2. 3. 1. 截至 2006 年,全球共有糖尿病患者 1.75 亿 糖尿病向低龄化发展. 我国糖尿病流行趋势. 糖尿病的危害. 患病率高 并发症发生率高 心理障碍 经济负担. 什么是糖尿病?. 糖尿病是一组以慢性 葡萄糖水平增高 为特征的代谢疾病群。 除碳水化合物外,还有脂肪、蛋白质代谢异常. 血糖的来源和去路. 食物消化吸收. 糖异生. 肝糖原分解. 血糖. 转为非糖物质. 分解供能. 合成糖原(肌肉、肝脏). 由尿排出.

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糖尿病的发病趋势和流行特点

中国4000万

每天新增3000人

居世界第二位

2

3

1

截至2006年,全球共有糖尿病患者1.75亿

糖尿病向低龄化发展

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糖尿病的危害
  • 患病率高
  • 并发症发生率高
  • 心理障碍
  • 经济负担
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什么是糖尿病?
  • 糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。
  • 除碳水化合物外,还有脂肪、蛋白质代谢异常
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血糖的来源和去路

食物消化吸收

糖异生

肝糖原分解

血糖

转为非糖物质

分解供能

合成糖原(肌肉、肝脏)

由尿排出

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胰岛素
  • 胰岛素在胰岛B细胞中合成
  • 胰岛素是人体内唯一降血糖的物质

胰岛素

slide8
胰岛素的作用

胰岛素

糖原合成

糖原分解

抑制

促进

血糖

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高血糖的原因
  • 胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷
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(mmol/L)

空腹血糖

糖 尿 病 型

7.0

空腹糖损害

6.1

葡萄糖耐量降低

正常型

7.8

11.1

(mmol/L)

OGTT2小时血糖值

糖尿病诊断
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糖尿病的分型
  • (1)1型糖尿病
  • (2)2型糖尿病
  • (3)其他特殊类型的糖尿病
  • (4)妊娠糖尿病
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1型糖尿病

病 毒 感 染

遗 传

免疫异常

胰岛素分泌减少

胰岛素绝对缺乏

胰岛B细胞破坏

临床糖尿病

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1型糖尿病的特点
  • 发病年龄通常小于30岁
  • 中度至重度的临床症状
  • 体型消瘦
  • 起病迅速
  • 明显体重减轻
  • 需注射胰岛素维持生存
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2型糖尿病的特点
  • 缓慢起病—常无症状
  • 肥胖
  • 较强的2型糖尿病家族史
  • 种族性—高发病率族群
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糖尿病的临床表现
  • 代谢紊乱症候群:三多一少
  • 并发症和(或)伴发病
  • 低血糖:反应性低血糖
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三多一少
  • 多饮、多尿、多食,体重减少
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糖尿病急性并发症
  • 糖尿病酮症酸中毒:
  • 高渗性非酮症糖尿病昏迷:
  • 感染:
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糖尿病酮症酸中毒
  • 诱因:

1型糖尿病患者:有自发酮症酸中毒倾向

2型糖尿病患者:感染,胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩

  • 主要症状:烦渴、多尿、夜尿增多;体重下降;疲乏无力;视力模糊;呼吸深;腹痛、恶心、呕吐;小腿肌肉痉挛
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高渗性非酮症糖尿病昏迷
  • 诱因:急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态,使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等药物
  • 主要临床表现:严重脱水,进行性意识障碍、神经精神等症状
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感染
  • 泌尿系感染
  • 肺炎、肺结核
  • 皮肤感染
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糖尿病慢性并发症
  • 大血管病变:冠心病、脑血管疾病、
  • 小血管病变:视网膜病变,糖尿病肾病,
  • 神经病变:
  • 眼的其他病变:白内障、青光眼、黄斑病
  • 糖尿病足:
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糖尿病临床评估
  • 病史采集—家族史;患病时间,血糖水平,治疗情况;有无发生过急性并发症及发生频率,严重程度及原因;有无感染和慢性并发症症状与治疗;生活方式;儿童和青春期的生长发育状况;妊娠高血糖和巨大儿分娩史
  • 体格检查—测量身高、体重和腰围,体重指数﹙BMI﹚;血压;检查眼底等
  • 实验室检查—血糖血脂;糖化血红蛋白;肾功能;尿常规;尿微量白蛋白;心电图
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并发症评估
  • 视网膜病变:检查视力、眼底、测眼压
  • 心脑血管—周围血管病变:心电图和∕或运动实验、血脂、周围血管搏动
  • 糖尿病肾病:尿微量白蛋白测定、肌酐清除率、血生化测定﹙尿素氮、肌酐、尿酸﹚
  • 糖尿病神经病变:询问有无周围神经病变、自主神经病变的症状和体征
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糖尿病防治策略
  • 全人群策略
  • 高危人群策略
  • 患者防治策略
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糖尿病的社区一级预防
  • 目的:避免或延缓糖尿病的发生
  • 对象:一般人群和糖尿病高危人群
  • 主要措施:控制和降低体重、规律运动、平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等
  • 方法:定期健康宣教;高危个体定期分阶段筛查和积极干预
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随访管理
  • 原则:个体性、综合性、参与性、及时性、连续性
  • 随访方式:门诊随访管理;社区个体随访管理;社区群体随访管理
  • 随访内容:了解与评估;非药物治疗;药物治疗;有针对性地进行健康教育;自我管理技能指导
  • 血糖控制效果评估:空腹血糖;餐后血糖;糖化血红蛋白
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糖尿病患者的转诊

符合下列条件之一的患者,应及时转诊:

  • 出现急性并发症
  • 冠心病;缺血性脑血管病;糖尿病足
  • 糖尿病肾病
  • 视力模糊
  • 周围神经病变
  • 服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应
  • 伴发感染或需手术治疗者
  • 妊娠和哺乳期妇女
  • 规律药物治疗3个月,血糖控制不满意者
  • 慢性并发症,需要调整治疗方案者
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健康教育

糖尿病患者

家属

医生

护士

营养师

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健康教育方式
  • 社区糖尿病防治知识宣传---家庭访视入户调查;宣传栏电台;举办健康讲座和咨询
  • 门诊教育的方式:口头教育;宣传材料;健康讲座
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教育的内容

诊断

症状

并发症

治疗

饮食

运动

监测

妊娠糖尿病

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饮食治疗原则

控制总热量

合理均衡饮食

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营养治疗的目标
  • 获得并维持理想的血糖水平
  • 减少心血管危险因素,包括血脂异常和高血压
  • 提供均衡营养的膳食
  • 维持合理体重
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理想体重

理想体重(kg)=身高(cm)-105

体重允许范围:标准体重  10%

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肥胖和消瘦

肥胖:体重 >标准体重 20%

消瘦:体重 <标准体重 20%

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休息状态所需热量
  • 例如:卧床休息、完全休息

每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡)

肥胖 正常 消瘦

卧床 15 15-20 20-25

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轻体力活动所需热量
  • 例如:办公室工作、家务、缓步短距离行走

每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡)

肥胖 正常 消瘦

轻体力 20-25 30 35

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中度体力活动所需热量
  • 例如:教师、售货员、环卫工人、搬较轻东西、缓步较长距离行走

每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡)

肥胖 正常 消瘦

中体力 30 35 40

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重度体力活动所需热量

例如:农民、重工业工人、搬运工

每天每公斤标准体重所需要的热量(千卡)

肥胖 正常 消瘦

重体力 35 40 40-50

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计算总热量
  • 根据体重和工作性质,参照原来的生活习惯等因素,计算每日所需总热量。
  • 根据每日所需的总热量进行合理配餐。
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合理分配
  • 根据每日饮食总热量,按比例分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的量。
  • 将热量换算为食物重量。
  • 热卡数相同的食品,尽量选用血糖生成指数低的食品。
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举例
  • 某公司经理为例,男性,45岁,身高1.70米,体重80公斤。工作性质属于轻体力劳动。
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三步骤
  • 第一步,确定其每日能量需要量
  • 第二步,确定全日需要的食物总份数
  • 第三步,确定全天的食物种类和数量
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食谱
  • (1)早餐:牛奶250克,花卷( 面粉75克),豆丝拌菜心(豆付丝25克、白菜50克、洋葱50克)。
  • (2)午餐:米饭(大米75克 ),西红柿炒鸡蛋(鸡蛋60克、西红柿100克),肉丝炒三丝(瘦猪肉50克、豆芽50克、胡萝卜30克、柿椒20克),午餐烹调用油1汤勺。下午3点半加餐,苹果中等大小1个,相当于25克粮食。
  • (3)晚餐:红豆紫米粥(红豆10克、紫米15克),金银卷(面粉15克、玉米面10克),烩虾仁(虾80克、苦瓜50克、香菇50克、油半汤勺),蒜蓉油麦菜(油麦菜100克、油半汤勺 )。晚上8点吃猕猴桃中等大小1个,相当于25克粮食。
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少食多餐
  • 根据进食习惯进餐
  • 每日三餐分配1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3;
  • 每日四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7
2g 20g 90kcal
等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g,碳水化合物20g,热能90Kcal等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g,碳水化合物20g,热能90Kcal
5g 17g 90kcal
等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g,碳水化合物17g,热能90Kcal等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g,碳水化合物17g,热能90Kcal
1g 21g 90kcal
等值水果类交换表每份供蛋白质1g,碳水化合物21g,热能90Kcal等值水果类交换表每份供蛋白质1g,碳水化合物21g,热能90Kcal
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低盐

少盐:食盐的摄入量限制在6g/天以内,尤其是高血压患者。

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低脂
  • 应限制动物性脂肪量的摄入。
  • 植物油应适当摄入。
  • 花生、核桃、松子、榛子、瓜子、杏仁也要少吃。
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禁烟
  • 吸烟者必须戒烟
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饮酒的危害
  • 酒中含的酒精热量很高,1g酒精产热7Kcal,不含其它营养素,并增加肝脏负担
  • 空腹饮酒易出现低血糖,尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时
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限制饮酒
  • 如果无法避免,也应尽量不饮白酒,而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒
  • 避免空腹饮酒
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饮食治疗的注意事项
  • 放宽对主食类食物的限制,减少单糖及双糖的食物
  • 限制脂肪摄入量
  • 适量选择优质蛋白质
  • 增加膳食纤维摄入
  • 增加维生素、矿物质摄入
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饮食治疗的注意事项
  • 应随身携带糕点、糖果,以便在出现低血糖时能及时纠正低血糖。
  • 应坚持自己的饮食治疗计划,不能因生活习惯和作息时间的改变而改变
  • 如果运动量增加,应适当加餐。
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饮食治疗的注意事项
  • 患者可以选择水果,但必须掌握时机以及数量
  • 血糖达到标准且控制平稳时可以选用水果
  • 应将水果的热量计入每日总热能之内,选用时减去相应的碳水化合物的量
  • 最好在两餐之间做加餐用
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饮食治疗的注意事项
  • 不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法,时间过长,会导致营养失衡,这样不利于糖尿病的控制,反而加重病情
  • 每天至少三餐,定时定量
  • 使体重达到标准体重的范围,并维持标准体重。
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运动治疗
  • 使血糖降低
  • 增加胰岛素的敏感性
  • 改善高脂血症
  • 减肥
  • 降低血压
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自我监测
  • 血糖
  • 糖化血红蛋白
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药物治疗
  • 口服药物治疗
  • 胰岛素治疗
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口服药物
  • 促胰岛素分泌剂:磺脲类、非磺脲类(苯甲酸衍生物)
  • 胰岛素增敏剂:双胍类、噻唑烷二酮类
  • 葡萄糖苷酶抑制剂:
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胰岛素治疗的适应症
  • 1型糖尿病
  • 糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖
  • 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症
  • 手术、妊娠和分娩
  • 2型糖尿病β细胞功能明显减退者
  • 某些特殊类型糖尿病
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治疗流程
  • 根据体重选择治疗方案
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超重、肥胖患者治疗方案

饮食、运动、控制体重

+

二甲双胍

三个月血糖未达标

加用以下药物中的一种或多种:

噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂

三个月血糖未达标

加用胰岛素

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正常体重患者

饮食、运动、控制体重+

口服药中的一种或多种

三个月血糖未达标

加用胰岛素

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血糖控制目标

6.1

空腹

8.0

餐后2小时

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低血糖
  • 非糖尿病的患者,血糖≤ 2.8mmol/L
  • 糖尿病患者,血糖≤3.9mmol/L
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低血糖的诱因
  • 胰岛素或胰岛素促分泌剂:
  • 未按时进食,或进食过少:
  • 运动量增加:
  • 酒精摄入,尤其是空腹饮酒:
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低血糖的处理
  • 意识清楚者:口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳)
  • 意识障碍者:给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注
  • 每15分钟监测血糖1次
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低血糖的预防
  • 规律每日的进食量和进食时间。
  • 保持适当的运动量,注意能量的补充。
  • 学会血糖的自我监测,掌握低血糖的自救方法。
  • 选择低血糖反应发生率低的药物。
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联合国糖尿病日
  • 2006年12月联合国大会决议将每年的11月14日即原来的世界糖尿病日做为“联合国糖尿病日” 进行活动
  • 通过教育和大众媒体,以提高公众对糖尿病及其并发症防治的认识。