“ 治未病”内涵之浅见

1. “治未病”内涵之浅见 青岛市海慈医疗集团 魏陵博

2. 目录 • “治未病”指南的学习 • “治未病”的靶点在于精气神 • 目前“治未病”所作的工作 • 对“治未病”未来发展的思考

3. 什么叫“治未病” • 《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。 • 意思是：在病未成、乱未萌时要有防范措施才是高明的贤者，等到病后服猛药，大乱求大治时就太晚了，好像口渴了才想起打井，打仗了才现造武器，怎么能济事呢？

4. “未病先防”和“既病防变” • “未病先防”即对健康人群和亚健康人群的干预，例如通过体质辨识调理可以避免心脑血管病的发生，如阳盛体质者面红、心烦、失眠易患高血压病，可以通过生活方式干预改变人群心肝火旺的体质 • “既病防变”指对于那些已经发生了的疾病，一是要防止其发展与传变，如高血压、糖尿病患者要防止发展为心梗、中风，二是要防止旧病复发，如防止心脑血管病的复发，属于心脑血管病的二级预防

5. 修订版指南的制定 • 2012年12月印发了《中医医院“治未病”科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南试行版》）。《指南试行版》对推动中医医院“治未病”科建设起到了积极作用 • 2014-02组织中医医院“治未病”服务工作协作组认真研究，并在总结经验的基础上，形成了《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》（以下简称《指南修订版》。

6. 3个有关文件 • 《国家中医药管理局关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》 • 《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》 • 《中医医院“治未病”科建设与管理指南（试行）》

7. 总则 • 根据3个有关文件，立足现状，制定本指南。 • 适用于二级以上中医医院“治未病”科的建设和管理 • “治未病”科是针对个体人健康状态，运用中医药养生保健技术和方法，结合现代健康管理手段和方法，系统维护和提升个体人整体功能状态，管理个体人健康状态风险，达到预防疾病、健康长寿目的的科室，在现阶段以“未病先防、瘥后防复”作为主要功能定位。 • 治未病”科的服务特点以人的健康状态的辨识、评估和干预为主，而非着眼于疾病治疗；突出非药物方法的运用；重视连续、动态、全程的管理，并充分发挥服务对象的参与意识与能力，求得长远效果 • 加强对中医医院“治未病”科的指导和管理。

8. 科室名称 • 治未病科——提供健康信息采集与数据管理、中医健康状态辨识评估、健康咨询、中医调养等治未病相关服务。 • 健康管理中心（治未病）——整合体检部门（提供中西医健康评估），除提供治未病服务外兼具健康管理职能，开展健康宣教，实现随访管理等。 • 中医预防保健科——体现中医治未病服务内涵的同时，兼顾计划免疫、职工保健、妇女儿童保健等综合医院或基层医疗机构预防保健科相关职能。 • 不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科” 为科室名称。

9. 服务对象 • 中医体质偏颇人群 • 亚健康人群 • 病前状态人群 • 慢性疾病需实施健康管理的人群 • 其他关注健康的特殊人群

10. 科室构架与管理模式 • 一级科室，由院领导直接管理，设立专职的科室负责人 ，不得把针推科、康复理疗科等临床科室及国医堂、名中医工作室等纳入“治未病”科范畴 • “治未病”科可具有以下管理职能：    一是统筹并整合资源，构建“治未病”服务链。充分利用医院现有资源，实现健康评估、干预、追踪管理等一条龙服务。相关科室独立存在，但可纳入“治未病”服务链，或为“治未病”服务提供技术支撑。    二是协调各相关专科介入疾病病前管理。协助各专科选择合适的优势病种，推进疾病管理，并前移到病前状态管理。    三是基层辐射。通过为社区卫生服务中心等基层医疗机构培养“治未病”人才、支持开展“治未病”相关业务，延伸拓展中医“治未病”服务，提高基层“治未病”服务水平。

11. 科室区域划分 • 健康状态信息采集与辨识评估区域（如体检区或体质辨识区域）主要用于采集和录入服务对象的健康状态信息，分析健康状态信息并进行状态辨识及其风险评估。 • 健康咨询与指导区域（如健康调养咨询门诊）主要用于根据服务对象的健康状态辨识及其风险评估结果，制定健康干预方案，指导服务对象进行健康干预，接受服务对象的健康咨询，为服务对象量身打造一整套个性化的调养方案 • 健康干预区域（如特色疗法干预区）主要用于根据健康干预方案为服务对象提供各种中医特色的健康干预服务，如针刺、灸法、拔罐、推拿、药浴、刮痧、膏方、贴敷、放血等。 • 健康宣教等辅助区域主要用于服务对象的等候休息，开展健康宣教等，包括影像播放、宣传手册及宣传栏等设施，使服务对象更深入地了解治未病相关知识，开展服务管理等。 • 区域面积应当满足开展业务工作的需要。

12. 服务项目与技术 • 健康状态辨识及评估项目：中医体质辨识，中医经络、脏腑功能、血气状态评估等。 • 健康调养咨询服务：开具健康处方、养生功法示范指导、中药调养咨询指导等 • 中医特色干预技术：包括针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗，及热疗、电疗等其它理疗技术 • 产品类：如膏方、养生调养茶饮等 • 此外，健康档案建立、慢性病健康管理、健康信息管理，以及管理效果评价等也可纳入治未病服务项目。

13. “治未病”科开展的服务项目不少于5项 • “建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 • “治未病”科应结合本科室实际，制定本科室主攻方向或常见健康状态的高危人群中医预防保健服务技术指南，定期对指南的实施情况和效果进行分析评价，不断优化指南，提高中医“治未病”服务水平 • “治未病”科应根据专科发展方向和建设规划，注重引进吸收新的健康信息采集、评估、干预技术，并以干预效果为核心，在技术方法、干预手段、设备研发等方面积极探索，大胆创新

14. 设备配置 • 健康状态信息管理设备。如办公桌、办公椅、计算机、打印机、电话、专用文件柜 • 健康状态辨识及其风险评估设备。如中医体质辨识系统、舌像仪、脉象仪、经络检测设备，体重仪、身高仪、血压计、心血管检测仪、肺功能仪、骨密度检测仪、心电图、血糖监测仪等常规体检、理化、影像设备 • 健康咨询与指导设备。如健康教育宣传栏、影像等演示设备、多媒体教学设备及信息网络系统设备等 • 健康干预设备及器具。如针具、灸具、罐具、刮痧板、砭石，及中医电疗、磁疗、热疗设备等 • 常规的理化、影像等辅助检查设备可与本单位资源共享。

15. 人员队伍 • 专职人员三级中医医院不少于6人，中医类医护人员比例不低于70%。医技人员和中药师可整合本单位的其他相关资源。 • 副高级以上中医执业医师占科室医师比例不低于20%。中医专业硕士以上学历人员占科室医师比例不低于20%。 • 科主任应具备从事中医专业10年以上工作经历，同时具有副高级以上专业技术职务任职资格 • 治未病科室初期建设阶段，医院应给与扶持，保证人员收入

16. 治未病工作的重要性 核心指标十二：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

17. 第八章 “治未病”服务（55分） • 8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（5分） • 8.2按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（21分） • 8.3按照要求规范提供“治未病”服务。（18分） • 8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（11分）

18. 治未病工作起源于膏方门诊 • 我院自2004年11月开展膏方门诊工作。 • 膏方属于“治未病”中心工作的一个重点。 • 膏方门诊设立在我院健康咨询与指导区域（山东省养生保健基地、治未病中心），在国医堂三楼保健科。 • 有一位护士兼职进行膏方处方接收、统计、及与药剂科联络工作。

19. 2009年青岛市中医医院“治未病”服务平台的建立2009年青岛市中医医院“治未病”服务平台的建立 • 我院中医预防保健服务平台设立在我院干部保健科查体及门诊区域 • 办公室设在养生保健门诊 • 具体管理由保健科副主任及门诊护士长负责。

20. 服务平台按照要求划分为四个区域： • 健康状态信息采集与管理区域。主要用于采集和录入服务对象的健康状态信息，设立在干部保健科查体门诊区域。 • 健康状态辨识及其风险评估区域和健康咨询与指导区域，设立在我院养生保健门诊（膏方）。 • 健康干预区域。设立两部分，成人人群设立在针灸推拿门诊区域，儿童设立在儿一科门诊区域。 • 辅助区域。候诊区：用于服务对象的等候休息，开展健康宣教、服务管理以及特需服务等；基本的检查区域保健科心电图室及彩超室，抽血区。

21. 目录 • “治未病”指南的学习 • “治未病”的靶点在于精气神 • 目前“治未病”所作的工作 • 对“治未病”未来发展的思考

22. “治未病”要靠保养“精气神”

23. 东西方锻炼理念的差异 • 西方练形体：讲究运动、饮食结合，练出来肌肉块儿 ，有健身房，健身器械 • 中国人说人健康，叫“精充、气足、神旺”，讲究气息与动作结合 ，随时随地就能练功，不能练形体我就练练精气神 • 中国的传统文化和历史：“天有三宝日月星，地有三宝水火风，人有三宝神气精。天有三光日月星，地有三形高下平，人有三尊君亲师” • 养生家有句话，叫“不知凝神，坐到老死！仙师传下真口诀，只要凝神入气穴”

24. 什么是精气神 –气是构成人体的最基本物质 • 气是生命的本原，古代的唯物主义者不认为世界是神造的，认为世界是气构成的 • “道生一，一生二，二生三，三生万物”，道就是无形之气，我们称之为无极，一就是有形，气聚则有形，我们称为太极，气一分为二就是阴阳天地，有了天地才有了人，就叫三才，“天地合气，命之曰人” • 气的结聚才有了人的形体，正因为人与自然界的同源性，所以人可以利用自然界的物质来养育自己

25. 什么是精气神 –气是维持人体生命活动的最基本物质 • 生命最基本的特征是是新陈代谢，就是说生命必须和自然界进行物质能量的交换变化，我们称这种变化叫“气化” • 气化的形式是“升、降、出、入” • 气分阴阳，构成人体的称为阴精，包括精、血、津液等，主宰人体功能的称为阳气，主要包括元气、宗气、营气、卫气和各个脏腑之气，如肾气、心气、胃气等

26. 什么是精气神 -精 • 挑选过的好米，引申为物质中最纯粹的部分，提炼出来的东西 • 精或称精气，是一种有形的，多是液态的精微物质 • 广义的精，泛指构成人体和维持生命活动的精微物质，在精、血、津、液中最宝贵的是什么呢？是那些较稠厚的膏脂样的物质，如精液、脑髓、骨髓 • 狭义的精，指肾藏之精，即生殖之精，是促进人体生长、发育和生殖功能的基本物质

27. 精的前世今生 • 精是气中成形的部分 • 先天之精禀受于父母 • 后天之精来源于饮食 • 精主要由肾来管理，故有“肾精”之称 • 精的作用不仅在于生殖，还主宰人们体格是否健壮，因为骨髓即是精，腰酸腿软，形销骨立肯定是骨髓空虚；精还主宰人聪慧与否，因为脑髓就是精，如果人们出现记忆力下降，甚或痴呆，就是脑髓萎缩

28. 什么是精气神 –神 • 神是会意字，从示申。“申”是天空中闪电形 • 变化莫测，威力无穷，故称之为神 • 神就是气的奇妙变化 ，阳之精气曰神（《大戴礼记·曾子天圆》） • 从中医学来讲，“神”通常是作为人体生命活动现象的总称 ——生机 • 可以通过对人体言行举止，形体强弱即“神”的观察来了解人体气的盛衰 • 气定神闲，气的功能正常，人的精神也健旺

29. 养精蓄锐的法门 • 养生学家有言：“善养生者，必保其精” • 夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温 • 活过80岁的皇帝有三位 • 乾隆皇帝活了89岁，总结了四勿：食勿言，卧勿语，饮勿醉，色勿迷，自诩为十全老人 • 男子必待壮而后娶，女子必待成而后嫁 • 罗马的衰落与梅毒的流行

30. 保护肾精可以适当进补 • 补精益髓一般选用动物类食品，如牛、猪的骨髓 • 传统还有牛鞭、狗鞭、海参、海马、海虾、海蛎子 • 从营养成分看主要是胆固醇、蛋白质、微量元素钙、磷、锌，可能还含有少量激素 • 进补一定要适量：世上本无长生药，秦皇何必遣徐福

31. 培补正气的法门 • 先天的元气，藏之于肾，与先天父母遗传禀赋有关 • 肺吸入的自然界的清气，养气要从养肺做起 • 慢性肺病的人大都有气短、易感冒的表现，这说明肺气不足，气防御外邪的功能下降 • 倡导戒烟 ：苯并吡是导致肺癌的物质 ；吸烟导致血管收缩 ；从中医角度来讲，烟草是一种火毒，能灼伤肺阴肺气，日久生痰 。

32. 养气需要来自饮食的水谷之气 • 脾胃功能差大都体弱乏力，形体消瘦 • 合理膳食要牢记，一二三四五六七，一袋牛奶二两米，三份蛋白四言句，五百克菜六克盐，七杯开水喝到底。 • 每餐二两面或米，可以防治糖尿病，劳动量大者酌加，每天要有三份高蛋白食物，如瘦肉、蛋、豆类，四是四句话：粗细搭配，不甜不咸，总量控制，七八成饱，每天500克菜果，8两蔬菜，2两水果，每人每天摄入6克食盐，不要超量，可以预防高血压病，还要注意适量饮水，喝到“人滋润，口不渴，尿清长，腹不胀

33. 饮食的故事 • 谭延闿颇“好吃”，亦精擅食法，特别好吃鱼翅，他常说：“吃喝嫖赌，人生四大嗜好，嫖赌与我无缘，吃喝在所不辞” • 福如东海命如丝： • 混之用为大之矣，大吃大喝，大摇大摆，命大福大，大到院长 • 球之本能滚而已，滚来滚去，滚入滚出，东滚西滚，滚进棺材

34. 养气还体现在人体气机的流畅 • 气充足，周流不息才健康无病 • 安全运动七五三，有氧锻炼好习惯 • 七是说锻炼达到的最大心率为170减去年龄时是安全量，如70岁的健康老人，锻炼所能达到的最高心率为100次/分 • 五是指每周运动超过五次 • 三是指每日步行距离为三公里，每次至少持续30分钟 • 循序渐进气不喘就是有氧运动，实质就是运动适量

35. 心中事少可养神 • 中医讲心藏神 • 养神最重要的一点就是清心 • 操心谋虑过多就会耗伤心神，轻者失眠多梦，重则心悸怔忡 • 小事不计较，大事不糊涂

36. 补肾精的七福饮 • 七福饮来源于《景岳全书》 • 组成：人参、熟地、当归、白术(炒)、炙甘草、枣仁、远志 • 可以治疗气血虚亏，心神不安，表现为智力减退，头晕耳鸣，神情呆钝，辞不达意，懈惰思卧，饮食减少，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细或弱

37. 补气的四君子汤 • 四君子汤，是人参、白术、茯苓、甘草四味基本中草药为主的古方剂，各等分，主治脾胃气虚 • 益气健脾。 主治：面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱 • 性质平和，不热不燥，适度施力，从了“君子致中和”的古意

38. 滋养安神 • 酸枣仁汤：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。以水八升，煮酸枣仁，得六升，纳诸药，煮取三升，分温三服。 • 治疗虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥

39. 总结 • 精充、气足、神全，是健康的保证 • 精亏、气虚、神耗，是衰老的原因 • 精、气、神三者是不可分割的一个整体，存则俱存，亡则俱亡。 • 精、气、神为“内三宝”，耳、目、口为“外三宝” • 要养生保健长寿延年，必须“常使内三宝不逐物而流，外三宝不诱中而扰”

40. “治未病”小心跑偏 • 避免陷入玄学或唯心主义，一定要符合科学真理。 • 古代记载的养生方法并非都是正确的。 • 食疗、浴足、药浴等办法不能替代正规的药物治疗。 • 注意医疗安全。

41. 目录 • “治未病”指南的学习 • “治未病”的靶点在于精气神 • 目前“治未病”所作的工作 • 对“治未病”未来发展的思考

42. 目前已经开展的工作 • 中医体质辨识工作（必查）。每月有20例左右进行辨识，门诊患者收费5元（项目辩证施膳指导），保健科病房免费。 • 中医膏方。2011年584例，金额，368199.9元；2012年400例，金额，479162.73元；2013年298例，金额，358059.72元。 • 基于体质的中药熏药治疗。在病房开展中药熏药，弥补体质辨识工作的免费，2013年共做薰药247人次，增加治疗费收入7410元。 • 发放健康处方、制作体质辨识问卷表、健康讲座，均为支出性工作。 • 按照要求每年的计划、总结、评估与改进均按时完成，但是质量有待提升。

43. 膏方制作路径

44. 膏方概念 • 有高级营养滋补和治疗预防作用的成药，根据人的不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。 • 高级滋补药物较好的用法。

45. 膏方适用对象 • 慢性病人缓解期的调养 • 亚健康者的调养 • 年老体弱者的调养 • 女士的调养，“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”

46. 膏方服用的季节 • 秋冬季节：秋冬季节是收获的重要季节，消化道血运多，消化腺、消化酶分泌增多，食欲旺盛，容易吸收，并把营养藏于体内，同时代谢降低，消耗减少 • 实时调补：慢性疾病的缓解期或大病、手术后，患者身体非常虚弱时，也可以采用膏方调治。

47. 膏方所用贵重药材 • 人参、洋参、三七参、冬虫夏草 • 蛤蚧、紫河车、鹿茸等动物药材 • 珍珠粉、琥珀粉等矿物 • 贵重药材均应单独煎煮，收膏时冲入，或者研成极细药末，收膏时掺入。

48. 膏方收膏所用贵重药材 • 蜂蜜（糖尿病者在处方上注明勿放蜂蜜） • 阿胶 • 龟板胶 • 鹿角胶

49. 膏方存放 • 待收好的膏冷却后装入清洁瓷器、玻璃容器，完全冷却后加盖放入冰箱内保存。不宜用铝、铁容器。 • 如怕变质，应隔水高温炖烊，切忌直接加热。 • 开盖隔水煮，避免锅盖水流入膏内。

50. 服用膏方 • 膏方制成之后，完全冷却后放入冰箱冷藏，每天晨起和睡前空腹服用，每次取1～2调羹，用温开水化服。 • 因为膏方中滋补成分较多，因此，患感冒、发热、上火之类病证时暂停用，病愈后可继续服用。 • 如服膏方出现胃口不好，可以吃一点香砂养胃丸之类的药物，或者在处方时加上木香、砂仁、草果、鸡内金等健胃消食之品以防患于未然