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Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49 Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev Bras Alerg Imunopatol 29:222-245.

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Presentation Transcript
slide1

Diagnosis and treatment of asthma in childhood:

A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll)

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev Bras Alerg Imunopatol 29:222-245

diagn stico da asma

Diagnóstico da Asma

  • É eminentemente clínico
  • (história + sintomas)
  • - tosse,
  • - sibilância
  • - dispnéia ou fadiga
  • - fatores desencadeantes
  • - sintomas nasais de rinite
  • - exacerbações

Exames Complementares:

  • Provas de função respiratórias
  • Teste de broncodilatação ou broncoprovocação
  • Pico de fluxo expiratório
  • Óxido nítrico exalado
determinantes da asma
Determinantes da asma

Fatores genéticos

Ambiente e estilo de vida como indutores da asma

Infecção;cigarro;nutrição

Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress

PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

slide7

Torre de Babel

Displasia Broncopulmonar

Asma alérgica

Asma brônquica

Asma

Anomalias Cardio - Vasculares

Lactente sibilante

Bronquite

Bebê chiador

Sibilância induzida por vírus

Lactente chiador

Bronquite asmática

Bronquite catarral

Imunodeficiência

Massas mediastinais

Refluxo Gastro Esofágico

Corpo estranho

Fibrose Cística

Tuberculose

Anomalias - Trato Respiratório

Bronquiolopatia pós viral

Bronquite asmatiforme

Bronquiolite

Síndromes Aspirativas

Insuficiência Cardíaca

slide8

Torre de Babel

Displasia Broncopulmonar

Asma alérgica

Asma brônquica

Asma

Anomalias Cardio - Vasculares

Lactente sibilante

Bronquite

Bebê chiador

Sibilância induzida por vírus

Lactente chiador

Bronquite asmática

Pediatra

Bronquite catarral

Imunodeficiência

Massas mediastinais

Refluxo Gastro Esofágico

Corpo estranho

Fibrose Cística

Tuberculose

Anomalias - Trato Respiratório

Bronquiolopatia pós viral

Bronquite asmatiforme

Bronquiolite

Síndromes Aspirativas

Insuficiência Cardíaca

classifica o de asma
Classificação de Asma

Asma persistente grave

Asma persistente moderada

Asma persistente leve

Asma intermitente

classifica o da asma pela intensidade
Classificação da Asma pela Intensidade

MODERADA:

Crises repetitivas.

Tosse e leve chiado intercrises.

Provas respiratórias 60% a 80% normal.

.

LEVE:

Crises : 1 a 2 semana.

Poucos sintomas intercrises.

Leve alteração nas provas respiratórias.

GRAVE:

Crise constante.

Tosse contínua e chiado.

Provas Respirató- rias < 60% normal.

APReis

Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma.

classifica o por escores de sintomas na vida real

0

1

2

3

AUSENTE

LEVE

FACILMENTE

TOLERADO

MODERADO

INTERROMPE

A ATIVIDADE

FORTE

DIFICULTA

A FALA

Classificação por Escores de Sintomas Na Vida Real
planejamento terap utico da asma br nquica de acordo com a idade
Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade
  • Crianças ( 0- 2 anos)
  • Crianças pré-escolares ( 3- 5 anos)
  • Crianças escolares ( 6 – 12 anos)
  • Adolescentes

A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

planejamento terap utico da asma br nquica de acordo com a idade1
Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade
  • Crianças ( 0- 4 anos)
  • Crianças pré-escolares ( 5- 11 anos)
  • Crianças > 12 anos e adultos)

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

planejamento terap utico da asma br nquica
Planejamento terapêutico da asma brônquica
  • Controle ambiental
  • Uso escalonado de medicação
    • Step up
    • Step down
  • Uso de múltiplos medicamentos

Corticóides (oral e inalatório)

    • Beta2 de ação prolongada
      • Salmeterol
      • Formoterol
    • Beta2 de alívio
    • Antileucotrieno
  • Imunoterapia
tratamento da asma

É de acordo com a idade

O inicio deve se basear na gravidade

A manutenção deve ser de acordo com o nível de controle

CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia adicional é recomendado para crianças mal controladas

Omalizumab é recomendado para crianças acima de 12 A. que não controlam com CI de dose média + LABA

Tratamento da Asma

CONSENSUS-Allergy Asthma Proc 2007

controle ambiental

Controle Ambiental

Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para asma

A IV Diretrizes Brasileira no Manejoda Asma de 2.006 recomenda :“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”

APReis-Climed

ades o dos pacientes ao controle ambiental
Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental

Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental.

Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis

Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado.

Huss K-1992 JAllergyClinImmunol

Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental.

Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

slide20

Casos Clínicos da vida real

MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada

Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos

Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD

IgE total: 1.480 KU/L

IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L

IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L

Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

crise aguda de asma tratamento medicamentoso consenso brasileiro 2006 e practall 2008
Crise Aguda de Asma-Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008
  • Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o tratamento imediatamente
  • Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose)
  • Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso)
  • A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial
  • O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves
  • Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou alta
dispositivos inalat rios utilizados na crise de asma
Dispositivos Inalatóriosutilizados na crise de asma

Menor deposição

Menor aproveitamento

Maior tempo administração

Maior custo

Menor controle medicamentoso

Jato direcionado

Retenção de maiores partículas

Garantia da dose

Menor tempo de administração

Maior deposição pulmonar e controle dose

slide24

Os Sintomas Respiratórios Recorrentes Resultam de Inflamação das Vias Aéreas

Inflamação

Aguda

Inflamação

Crônica

Sintomas

Alterações Estruturais

  • Chiado ou sibilos
  • Aperto no peito
  • Tosse
  • Falta de ar
  • Hiperresponsividade
  • Dano epitelial
  • Remodelamento
  • Proliferação celular
  • ↑da matriz celular
slide25

Asma

Broncoespasmo

Inflamação

È relativamente fácil perceber na vida real um grande número de médicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do restante

slide26

Consenso PRACTALL 2008

  • Crianças de 0- 2 anos
  • Usar B2 agonistas nas crises
  • LTRA diário para asma viral (curto ou longo termo)
  • CI uso contínuo para asma persistente
  • CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações)
slide27

Consenso PRACTALL 2008

  • Crianças de 3- 5 anos
  • •Usar B2 agonistas nas crises( salbutamol 0.1 mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas)
  • • CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida 100-200 μg x2 ou fluticasona 50-125 μg x2)
  • LTRA diáriopara asma intermitente ou persistente leve
  • Adicionar LTRA ao CIse o controle não é alcançado
  • Aumentar o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilinase o controle não é alcançado

.

slide28

Consensos e Diretrizes

  • Corticóide Inalatório
  • Tratamento de escolha
  • Início precoce em asma persistente
  • Controle da asma
  • Previne exacerbações
  • Previne perda de função pulmonar
slide29

Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 μg com 5 anos de seguimento)

  • Corticóide Inalatório
  • •Não alterou a função pulmonar
  • Houve diminuição do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p<.001)
  • Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma
  • Houve melhora mais acentuada dos sintomas clínicos

Busse WW et als- 2008-JACI 121:1167-74.

o uso prolongado do ci pode alterar o curso natural da doen a
O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doença?

The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial

285 crianças de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicação:

Durante os 2 anos de tratamento o corticóide inalado reduziu sintomas e exacerbações.

No ano seguinte em observação o uso do CI não alterou os sintomas ou a função pulmonar

Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354:1985-97

Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11.

Martinez FD- JACI 2007, 119:30-33.

slide31

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança

Associação

LABA+CI 4%

CI 6%

Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

2 oral 50%

2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

Unidades 2005

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

slide32

80% alívio

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança

Associação

LABA+CI 4%

CI 6%

Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

2 oral 50%

2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

Unidades 2005

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

slide33

13% Manutenção

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança

Associação

LABA+CI 4%

CI 6%

Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

2 oral 50%

2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

Unidades 2005

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

slide34

Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.

final da apresenta o
FINAL DA APRESENTAÇÃO
  • O MEU MUITO OBRIGADO
slide40

Segurança-Efeitos Colaterais

•P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado?

R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas

• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas?

R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e

insignificante em crianças

• P-Existe risco de desenvolver glaucoma?

R-Não existe suficiente estudo para esta resposta

• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças?

R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo

• P-Pode afetar na altura final das crianças?

R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras

Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40

2 agonista de longa dura o

ß2 agonista de longa duração

“Combinação de ß2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de asma não controlada com doses baixas /moderadas de CI”

Está indicado como tratamento adicional ao CI quando este não controla a asma

O’Byrne P e Adelroth E Chest 2006;129:2-5

Bisgaard H et als Chest 2006;130:1743-43

slide42

LABA e CI - Estudos Pediátricos

  • Poucos estudos em crianças
  • Maioria das conclusões é extrapolada de estudos em adultos
  • Asma na infância não é necessariamente a mesma doença que em adultos
  • Asma na infância é controlada na maioria das vezes com doses baixas de corticóide inalatório

O’Byrne PM e Adelroth E Chest 2006; 129(1):3-5

slide43

LABA e CI - Estudos Pediátricos

Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4-11 anos- O’Byrne PM JACI 2007;119:1332-36

Budesonida 400μg x2/dia+ terbutalina SOS

Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + terbutalina SOS

Budesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + SOS

Conclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações

ci em monoterapia comparado com ci laba e com montelukast
CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast

The Pediatric Asthma Controler trial

285 crianças de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast:

Durante o período de tratamento as 3 terapias melhoraram o número de dias sem crises, porém o corticóide inalado reduziu mais significantemente.

Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119:60-8.

antagonistas de receptores de leucotrieno

Antagonistas de receptores de leucotrieno

“Existem evidências de que os antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas de CI em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo.”

Ducharme FM-BMJ 2003;326:621

Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110:847-54

Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:1313-19

medidas de controle ambiental
MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL

Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas

Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes

Lavar roupa de cama em água a 55c

Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA

Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização

Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas

Eliminar fumaça de cigarro ambiental

Climed-APReis

slide47

Alérgenos

ou Infecção viral

Asma – doença variável

Sintomas e uso de medicação de alívio

Ar frio

ouExercício

Uso de corticóides orais

Efeito dos corticóides inalatórios durante períodos de piora

Exacerbação

Exacerbação

Tempo

cortic ides inalat rios
Corticóides Inalatórios

* Comparação com Dexametasona = “1”

slide53

Criança Sibilante

Causas de chiado

  • Asma
  • Sibilância induzida por vírus (SIV)
  • Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE)
  • Bronquiolite Obliterante
  • Displasia BP
  • Anomalias Cardio - Vasculares
  • Anomalias - Trato Respiratório
  • Fibrose Cística
  • Insuficiência Cardíaca
  • Imunodeficiência
  • Massas mediastinais

Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S.P.

cortic ides inalat rios em crian as
Corticóides inalatórios em crianças
  • Scarfone, 1995. (n=111)
    • Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg
    • Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: iguais
  • Volovitz, 1998. (n=22)
    • Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg)
    • Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais
  • Devidayal, 1999. (n=80)
    • Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg)
    • SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta
    • Após 90 min: budesonida melhor do que prednisona
  • Schuh, 2000. (n=100)
    • Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg)
    • Após 4 horas:
      • Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1
  • CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos