با عرض سلام و وقت بخیر

1. با عرض سلام و وقت بخیر

3. دارو و شير مادر SH. Pourarian, MD Neonatologist

4. دارو و شير مادر اكثر داروها كم و بيش در شيرمادر ترشح مي شوند (2-1 درصد( به ندرت ممكن است كه سطح دارو در شير مادر بالاتر از مقدار آن در سرم باشد، به ندرت اين نسبت از 1 : 5/1 تجاوز مي كند.

5. الف- عبور یک دارو از شیر مادر بستگی به خواص دارویی زیر دارد: 1- وزن مولکولی: هر چه کوچکتر باشد و 200< باشد بیشتر ترشح می شود. 2- میزان یونیزه شدن: هر چه داروغیر یونیزه باشد بیشتر در شیر ترشح می شود. بستگی بهPH حلال و Pka دارو دارد. PH خون 4/7 و PH شیر حدود 7 و کمتر از خون است. لذا داروهایی که اسید ضعیف هستند و در محیط قلیایی (مانند خون) یونیزه شده کمتر وارد شیر می شوند مانند sulfanilamide. داروهایی که باز ضعیف هستند در محیط اسیدی یونیزه شده و بیشتر وارد شیر می شوند مانند Sulfacetamide.

6. 3- اتصال به پروتئین های پلاسما: هر چه دارو آزادتر باشد و به پروتئین وصل نباشد بهتر از شیر مادر رد می شود. 4- حلالیت در چربی: هر چه حلالیت در چربی بیشتر باشد در شیر بیشتر ترشح می شود. 5- میزان جذب توسط بافت پستان: هر چه بیشتر باشد، غلظت آن در شیر بیشتر است.

7. ب- علاوه بر خود دارو، متابوليت هاي آن هم ممكن است نيز در شير وارد شود: INH ج- رابطه بين زمان مصرف دارو و زمان توليد شير در پستان مي تواند بر ميزان غلظت يك دارو در شير تاثير گذارد د- مراحل مختلف شيردهي غلظت دارو ممكن است متغير باشد مثلاً در مرحله Colostral غلظت آن بيشتر است

8. ه- جذب و دفع دارو مترشحه در شير توسط شيرخوار است 1- بيماريهاي كليوي 2- بيماريهاي كبدي 3- جذب موضعي در روده 4- جذب سيستميك در خون 5- سن جنینی نوزاد 6- وجود هیپوکسی، زردی، پایین بودن پروتئین پلاسما 7- وجود زردی Phenylbutazone, Furosemide, Acetylsalicylic acid 8- با افزايش سن، دفع دارو متفاوت است و بيشتر مي شود

9. اما به طور كلي بايد قبل از تجويز دارو به مادر شيرده توجه داشت كه اولويت با كودك شيرخوار است و لذا مادر بايد حداقل داروي ضروري و غير قابل اجتناب و كم ضررترين آنها را مصرف كند • بايد ديد كه آيا مادر به دارو نياز دارد يا نه، نه اينكه مادري كه دارو مصرف كرده مي تواند شيردهد يا نه

11. 1- داروهای قلبی و ضد فشار خون: Digoxin 0.25 mg/day  Safe Diuretics: mostly weak acid   M/P If high dose Dehydration in mother   Lactation Dehydration in neonate Thiazide:  Milk volume Chlorothiazide, hydroclorothiazide: not safe for jaundice and very immature infants Furosemide: Not excreted into milk Poorly absorbed orally Safe

12. B blocker: Propranalol, 80% protein bound  hypoglycemia Ca channel blocker: Safe Anti hypertensive drugs: Metoprolol  safe Atenolol  caution  M/P Reserpin  contraindication

13. 2- داروهای آنتی بیوتیک: مصرف كليه آنتي بيوتيكها (ضد ميكربي، ضد قارچي و حتي ضد ويروسي) در دوران شيردهي مجازند. • Penicillins: Change normal flora of GI: diarrhea, candida • Sulfa drugs: Interfer with the binding of bilirubin to protein  not be used in 1st month Contraindicated in G6PD deficient infant 3. Chloramphenicol: Contraindicated in nursing very young infant Idiosyncratic reaction

14. 4. Tetracycline (if > 10 days): Staining and mottling of first and second molar teeth Milk conc. ½ plasma conc. 5. Erythromycin: Milk conc. > plasma conc. Cross effect with other medications: terfenadine (QT), theophylline, anticoagulation Cephalosporin: not significant in the milk 6. Aminoglycoside: not absorbed from the GI 7. INH, PAS

15. 8. Metronidazole: Milk conc. = plasma conc.  appetite, vomiting, bloody dyscrasia Gel or cream = poorly absorbed  safe اگر به صورت يك دوزاژ واحد و قوي حدود 2 گرم جهت تريكومونيازيس باشد ← قطع شير براي 24 ساعت ولي كنترانديكه نيست، چون در انسان ثابت نشده است كه ايجاد سرطان بكند

16. 3- داروهای ضد انعقادی: Warfarin : نود درصد به پروتئين پلاسما وصل مي‌شود و در شير ناچيز است Heparin : وارد شير نمي شود Heparin (LMW): SC, without laboratory monitoring MW: 5000  unlikely to cross Not be absorbed orally  safe :Cumarine ايجاد Coagulopathy در شيرخوار مي‌كندنبايد داده شود

17. 4- داروهاي ضد تشنجي به طور كلي كليه داروهاي ضد تشنجي، ضد پسيكوتيك، ضد هيجانات در شير مادر يافت مي شوند و در نتيجه در پلاسماي شيرخوار يافت مي شود. ولي اگر اين داروها بعد از آخرين شيردهي در شب مصرف شوند و شيرخوار تا صبح از شير مادر استفاده نكند مقدار ناچيزي به شيرخوار مي رسد كه بي ضرر است

18. Diazepam: Depression, poor feeding, wt. loss If single dose  no problem Lorazepam: Safer for multiple dose therapy Chlorodiazepoxide: Depression in infant Barbiturate: بستگي به انواع آن، حلاليت در چربي مختلفي دارند ولي به ميزان ضد تشنج آن كاملاً بي ضرر است Phenobarbital : ممكن است بي حالي و عدم اضافه وزن ايجاد كند

19. Phenytoin: vomiting, tremors, rash, bloody dyscrasia Valporic acid: prolong half-life Carbamazepin: ? Hepatitis Anticonvulsants: poor suckling in the first few days  serum monitoring giving mix feeding till improvement

20. Meprobomide: غلظت آن در شير چند برابر سرم مادر است، بهتر است داده نشود Lithium: Contraindicated in pregnancy Cautiously in lactation فنوتيازين، تري سيكليك آنتي دپرسانت، آمفتامين، فني توئين، پريميدون Tricyclic antidepressant: by cautious: safe Fluxetive: safe • كلاً توصيه مي شود كه به مادر هشدار داده شود كه در صورت بروز علائمي چون خواب آلودگي، بثورات جلدي و غيره پزشك را آگاه سازد

21. 5- بيهوشي مادر و داروهاي مسكن: 24-12 ساعت بعد از دفع داروهاي بيهوشي به راحتي مي توان به فرزند خود شير داد. در مورد عمل سزارين: 6 ساعت بعد از عمل و بعد ازبه هوش آمدن مي‌توان شير داد مسكن هاي قوي: كدئين، مرفين و مپريدين مانعي ندارد مسكن هاي معمولي: آسپرين، استامينوفن با دوزهاي معمولي داروهاي ضد سرماخوردگي، ضد احتقاني دستگاه تنفس فوقاني و آنتي‌هيستامينيكها چنانچه شيرخوار دچار خواب آلودگي و يا بيقراري شد به حداقل رسا ند يا بعد از شير دادن از آنها استفاده شود

22. 6-بيماريهاي نسج همبند و مصرف دارو در مادر: داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي و آسپرين براي مدت كوتاه (10 روز) مانعي ندارد آسپرين: كمتر از 2 ماه بهتر است داده نشود ← عوارض سمي و اسيدوز متابوليك در بزرگتر از 2 ماه بهتر است كه سطح سرمي آن در شيرخوار اندازه‌گيري شود كورتيكواستروئيدها: منعي در شيردهي ندارد

23. 7- داروهاي تيروئيدي: Thiouracil Methimazol كنترانديكه استهيپوتيروئيدي در شيرخوار Carbimazol Iodide Propyl-thiouracil هر چند يكبار تستهاي تيروئيدي در شيرخوار بهتر است انجام شود Na-L thyroxin

24. 8- قرصهاي ضد حاملگي (OCP): به علت وجود Progesteron, estrogen، شيردهي بهتر است تا 4 هفته اول بعد از زايمان داده نشود تا شيردهي جريان يابد بهترين نوع Minipills است

25. 9- داروهاي ضد سرطان: منع مطلق شيردهي دارند: سیتوتوکسیک و آنتي متابولیک هستند کاهش سیستم دفاعی بدن شیرخوار و ضعف ایجاد می کنند

26. 10- داروهاي ديگر: Antiulcer drugs: Cimethedin, Ranitidine, Omeprazole غلظت آنها در شير بيش از سرم مادر است و بهتر است استفاده نشود Theophyline: ايجاد بي قراري در شيرخوار مي كندمنعي ندارد

27. Isotops for Dx or Rx: If I131 for 10 days If TC99m for 3 days منع مطلق شيردهي If Ga67 for 2 wk

28. 11-موارد غير درماني ديگر: Caffeine: اگر چه مقدار مصرف توسط نوزاد كم خواهد بود ولي به علت طولاني بودن نيمه عمر آن باعث ايجاد علائمي مثل حركات لرزشي Jitteriness و بيداري بيش از حد

29. Cigarettes: Nicotin, Thiocyanate if one pakc / day Ethanol: Depression of CNS Narcotic: With drowal, Addiction Heroin, Methadone, Morphine, Other derivatives Methadone: بلافاصله بعد از شيردهي مصرف شود

30. 12- مواد آلوده كننده محيطي: 1.Lead 2.Mercury 3.Pesticides: در حشره كش هاي مختلف 4.Oxidant agents

31. محركها و كمك كننده هاي ترشح شير مادر 1- آرامش بيشتر - استراحت بيشتر مادر 2- مايعات كافي و غذاي خوب 3- مكيدنهاي مكرر و به دلخواه شيرخوار 4- داروهاي گياهي: رازيانه- باديان- Oat- Meal- بادام- شبدر 5- داروهاي شيميائي: متوكلوپرومايد و فنوتيازين (اثر محرك پرولاكتين دارند) (اكسي توسين Spray در بيني 3-2 دقيقه قبل از شير دادن) Sulpride باعث تحريك ترشح پرولاكتين در اول زاها شده.

32. گروه سوم: داروهائي كه مصرف آنها در شيردهي مجاز نيست نام دارو علت ممنوعيت توصيه داروهاي ضد سرطان سيكلوفسفاميد- بـــاعث كم كاري شير مـادر قطع شود مغز استخــــوان مي شود. در شير مادر ترشح مـي شود. ساير داروهاي ضد ســرطاني به طور تئوريك منع استعمال دارند بروموكريپتين باعث كاهش ترشح پــــرولاكتين به مـادر شيرده نبايد مي شود. در نتيجه سبب كـــاهش تجويز شود ترشح شير مي شود يد راديواكتيوجذب آن توسط تيروئيد شـيرخوارشير مــادر به طـور ممكن است باعث كم كاري تيروئيدموقت قطع شود شود cont.

33. نام دارو علت ممنوعيت توصيه ليتيومغلظت آن در شير مادر يك سوم و در به جــاي آناز ســـاير ســرم مـادر يك دوم است و غلظت داروهــاي نـوروليتـيك سرمي آن در شيرخوار زياد است استفاده شود متي مازول بـــاعث كم كاري تيروئيد شيرخوار بهجـاي آن از پـروپيـل مي شود تيــوراسـيل استفــاده ميشود تركيبات طلا در شير مادر ترشح مي شود و به مقدار قطع شير مــادر و يا قطع كم در گلبـول قرمز و سرم شيرخـوار دارو يافت مي شود

34. عوامل موثر در كاهش ترشح شير مادر 1- نگراني ها و استرس هاي مختلف (كاهش رفلكس جهش شير به علت كمي اكسي توسين) 2- خستگي، كم خوابي، كم غذائي و كم آبي 3- استروژن 4- آتروپين در مواردي كه خشك كردن شير ضروري باشد بهترين روش، محكم بستن سينه‌ها و مصرف قرص 5/ 2 ميلي گرمي بروموكريپتين روزي دو قرص بعد از غذا به مدت 3-2 هفته است (با كنترل فشار خون). (همزمان با قرصهاي استروژن و پروژسترون نبايد مصرف شود).

35. ترشح مقـادير كمي از مواد آلــوده كننـده در شير مادر باعث بيماري و يا مرگ شيرخواران نشده اما محروم نمودن شيرخواران از شيرمادر باعث مرگ ميليونها كودك شده است.