Menaxment na Di{en pat kaj trauma pacienti

1. Menaxment na Di{en pat kaj trauma pacienti Vi{ nau~. sor. Mirjana [o{ol~eva Univerzitetska Klinika za Hirur{ki bolesti “Sv. Naum Ohridski”, Skopje

2. Serija na predizvici Razli~en priod i planirana serija na ~ekori • prepoznavawe na specifi~nosti na te`ok airway • iskustvo so adekvatni tehniki • poznavawe na razli~ni napravi • prepoznavawe na neuspe{en airway OBEZBEDUVAWE NA BEZBEDEN AIRWAY E OD PRIMARNA VA@NOST KAJ TRAUMA PACIENTITE

3. Morbiditetot i mortalitetot kaj hospitalnite trauma pacienti ~esto e rezultat na gre{ki vo respiratorniot i airway menaxmentot Garcia A: Critical care issues in the early management of severe trauma. Surg Clin North Am 2006, 86:13591387 Neuspe{nata intubacija i nenavremenoto obezbeduvawe na Airway e naj~est faktor na mortalitet kaj 16% od pacientite

4. Proces na odluka vo Airway Menaxmentot(proceni kolku treba da bide{ agresiven) - Vreme - Personal - Oprema - Razli~ni razmisluvawa? Traumata mo`e dramati~no da go izmeni priodot za primena na invazivnite airway tehniki Walls RM: Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:45-61

5. Zo{to e Trauma Airway razli~en, voznemiruva~ki i predizvikuva~ki? Razli~nosti: • Imobilizacija na vratna ki~ma: ↓ mobilnost na vratot • Psihomotoren nemir: go naru{uva planiraweto • Hemodinamska nestabilnost: go limitira izborot • Hipoksemija/pulmonalna povreda: brzo ↓ SpO2 • Anatomsko naru{uvawe/Krv: te`ok pristap • Zgolemen ICP: moraat da se izbegnat nepo`elni refleksi

6. Bazi~en airway menaxment(ispituvawe na airway) Gledaj: agitiran, tap ili cijanoti~en - upotreba na pomo{na muskulatura &retrakcija - deformitet (maksilofacijalen, vrat, trahea) - ostatoci vo airway (krv, povrateni masi & zabi) Slu{aj: abnormalni di{ni zvuci (hrkawe, grgorewe, stridor & zasipnatost) Palpiraj: devijacija na traheja? Subkutan emfizem Proceni: te{ka intubacija (mala vilica, protruzija na zabite, obezitas, bremenost)

7. Odr`uvawe na osnoven airway • Podigawe na bradata ili manevar na butkawe na vilicata • sukcija • airway (oro/nazofaringealen) Definitiven airway (endotrahealen tubus) • pacientot e apnei~en • nemo`nost da se odr`i airway so tehnikite za OO@ • rizik za aspiracija • potencijalno kompromitiran Airway • zatvorena povreda na glava so GCS < 8 • nemo`nost da se odr`i adekvaten O2 so maska

8. Trauma pacienti koi mo`at da baraat airway intervencija: • Politrauma • Te{ko povredeni • a) trauma na glava • b) trauma na vratna ki~ma • c) te{ko krvavewe • d) maksilofacijalna trauma • 3. Direktna trauma na airway/opstrukcija • 4. Respiratorna slabost • a) tapa trauma • b) inhalaciona trauma (opekotini)

9. a) Trauma na glava • 50% od vkupnata smrtnost povrzana so trauma • Rano prepoznavawe na povredata i intubacijata }e ja minimiziraat mozo~nata povreda 3 celi: • ovozmo`uva adekvatna ventilacija i oksigenacija na respiratorni centri vo medulata, kompromitirani od zgolemeniot ICP, edem, ili hemoragija • Go namaluva rizikot od aspiracija • Inducira hipokapnija za da se namaliICP

10. GCS < 8 indicira itna potreba od intubacija

11. Te{ka trauma na glava (GCS < 8), optimalni agensi za voved za da se minimizira sekundarno mozo~no o{tetuvawe?

12. b) Trauma na cervikalna ki~maCrosby ET: Airway management in adults after cervival spine trauma. Anesthesiology 2006, 104:1293-1318 • pretpostavka deka sekoj trauma pacient mo`e da ima povreda na cervikalna ki~ma ako ne se doka`e sprotivno • Mo`en obid za nazotrahealna intubacija kaj pacient • {to di{e • so minimalna ekstenzija na vratot + krikoiden pritisok • kontraindicirano kaj pacient so f-ra na baza (Le Forte III) Mo`en obid za oralna intubacija so lesna trakcija za stabilizacija na glavata Procenka na nivoto na povredata (dijafragmata e inervirana od S3-S5) Leziite nad ova nivo baraat itna intervencija!

13. Optimalen metod za postignuvawe na siguren airway pri trauma na cervikalna ki~ma • Brzo sekventna indukcija & intubacija (BSI) • Oralna ETI e tehnika na izbor • trahealen introdjuser (na pr. fleksibilno bu`e ili stile) • Intubacija na budno BSI Cel: da se obezbedi siguren airway, so minimalen rizik za aspiracija na gastri~nata sodr`ina kaj visoko rizi~ni pacineti Postapka: - voved vo anestezija (sedativi & MR) - pritisok na krikoid - oralna ETI intubacija

14. METOD • Proverka na opremata, kateter, T-introdjused & agensi • imobilizacija na cervikalnata ki~ma (MLS) • predoksigenacija do 5 min. • voved • krikoiden pritisok • laringoskopija & intubacija • kapnografija & auskultacija • postavuvawe na nazogastri~na/ orogastri~na sonda

15. c) Hipotenziven trauma pacient, optimalna tehnika za voved - BSI e optimalna bazi~na tehnika za intubacija - Voved so Tiopenton/Midazolam so namaleni dozi (Ketamin & Etomidat) - Te~nosti vo bolus - Vazopresori, αagonisti (fenilefrin ili metaraminol) Menaxment za te`ok airway? - Algoritam - Odr`uvawe na airway - Odr`uvawe na O2 sat. > 90% - Vtor obid / LMA → hirur{ka krikotireidektomija

16. d) Maksilofacijalna trauma Incidencata na pridru`ni povredi na cervikalna ki~ma so facijalni frakturi e golema Po definicija, povredata go kompromitira airway Iten menaxment na maksilofacijalnite povredi e potreben glavno koga pretstoi ili ima kompromitirawe na gorniot airway ili koga se pojavuva profuzno krvavewe Se o~ekuva te{ka endotrahealna intubacija, te{ka ventilacija na maska i poln stomak

17. Maksilofacijalna Trauma

18. LeFort Frakturi

19. Sostojbi povrzani so maksilofacijalna trauma koi se nepovolni za airway • Posteroinferiorno izmestuvawe na frakturirana • mandibula (go blokira nazofaringealniot airway) 2. Bilateralna fraktura anteriorno na mandibulata (vo supinacija, jazikot pa|a nazad i go blokira orofaringsot) 3. Frakturirani zabi, koskeni fragmenti, krv, tu|i tela (mo`at da go blokiraat airway bilo kade niz gorniot aerodigestiven trakt)

20. 4. Hemoragija ili profuzno nazalno krvavewe mo`e da dovede do obstrukcija na airway 5. Otok na mekite tkiva i edem kako rezultat na trauma na glavata i vratot prodol`eno go kompromitiraat airway 6. Trauma na laringsot i traheata mo`at da predizvikaat otok i izmestuvawe na strukturite (zgolemen rizik od cervikalna airway opstrukcija) Visok stepen na somnevawe, precizen fizikalen pregled i observacija pomagaat vo rano otkrivawe na ovie sostojbi

21. Kompleksnost na sostojbata Te{ka ventilacija na maska Te{ka intubacija Te{ko vizuelizirawe na glasnite `ici so konvencionalna direktna laringoskopija Dopolnitelni faktori koi ja vlo{uvaat sostojbata • Povreda na vratna ki~ma • Poln stomak • Itnost na sostojbata (vremenska zavisnost) • Li~no iskustvo Najiskusniot personal treba da ja izveduva te{kata zada~a na airway menaxmentot kaj trauma pacientite Boylan JF and Kavanagh BP: Emergency airway management: Competence versus expertise? Anaesthesiology 2008, 109:945-947

22. Pra{awa {to treba da bidat odgovoreni: ●Dali e pacientot svesen? Upotrebata na sedativi i analgetici treba da bide ograni~ena (airway mo`e da se izgubi) ●Dali toj/taa di{e spontano? Postoi dovolno vreme za menaxment na airway pod najdobri uslovi ASA: “spontanoto di{ewe treba da bide so~uvano sekoga{ koga se o~ekuva te{ka intubacija” ASA Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice Guidelines for management of the difficult airway. Anaesthesiology 2003, 98:1269-1277

23. ●Kolkava e i kakva e po karakter i anatomija povredata? Pri ekstenzivna povreda na liceto ne e mo`na ventilacija na maska i intubacijata e te{ka ●Kolku e ekstenzivno o{tetuvaweto na koskenite strukturi na liceto?

24. ●Dali e limitirano otvoraweto na ustata? Ako e pri~inata povreda na temporomandibularniot zglob, sedacijata nema da go podobri otvoraweto i mo`e da ja vlo{i sostojbata ●Dali postoi edem na mekite tkiva i pritisok na airway? Otokot na mekite tkiva na vratot mo`e da go stesni airway Priodot za te{ka intubacija se bazira sprema povredata, airway statusot i iskustvoto so razli~ni tehniki i oprema

25. Iten tretman na airway obstrukcija kaj maksilofacijalna povreda (OO@) ● ^istewe od krv i mukus na ustata i pozicija na glavata (sede~ka ili strani~na pozicija) ● Otstranuvawe na strani tela (skr{eni zabi koi mo`at da bidat inhalirani i obezbeduvawe na ~ista usta i orofarings) ● Kontrola na pozicijata na jazikotvo slu~aj na simfizijalna bilateralna fraktura na mandibulata koga e izgubena volnata kontrola na vnatre{nata muskulatura ● Odr`uvawe na airway so primena na nazofaringealen tubus kaj bezsvesen pacient so maksilarna fraktura so periodi~na aspiracija ● Kontinuirano nabquduvawe 25

26. Evaluacija na znaci za te{ka intubacija(pomaga vo donesuvawe na odluka) OO@ vs. Definitiven Airway: odlukata se bazira ne na eden, no na mnogu faktori • trauma • skr{eni zabi • obezitas • mala vilica • - stridor ? Osvetleno stile Gumeno elasti~no bu`e

27. Definitiven airway kaj maksilofacijalna trauma Naj~esti gre{ki ◙ sozdavawe na pote{ka situacija od te{ka intubacija ◙brzawe ◙ slaba podgotovka so oprema Mo`e da ne e perfektno! Krikoiden pritisok

28. Oralno ili nazalno Topi~no Aerosollidocaine 4% Airway blokirawe Tenok bronhoskop vmetnat vo trahea Metodi za odr`uvawe na airway kaj pacient so te{ka maksilofacijalna povreda Indirektna vizuelizacija na glasnite `ici Fiberopti~ka Intubacija Vnimanie! Tehnikata e prikladna za elektivni proceduri, no e neprakti~na kaj trauma Nepreglednost, nesprovedlivost na lokalna anestezija, nekooperativnost

29. Glide scop Video laringoskop- idirektna vizuelizacija na epiglotis Isklu~en kaj trauma pacient (krv i sekret) Laringealna maska Sozdadena vo 1981vo Kralskata bolnica vo London (Dr Archie Brain)

30. Airway: Laringealna Maska Indikacii: Koga ne mo`e da se obezbedi definitiven airway menaxment (ETT) Ne e zamena za definitiven airway manaxment Kontraindikacii/limitiranost: - obezitas - ne e anatomski pat - bazirana na golemina • Goleminata e bazirana sprema te`inata • < 5kg =golemina 1 • 5-10 kg =golemina 2 • 20-30 kg =golemina 2.5 • pomal vozrasen =golemina 3 • sreden vozrasen= golemina4 • golem vozrasen =golemina5 Sredno vozrasna `ena=4 Sredno vozrasen ma` = 5

31. Laringealna maska: naj~esti problemi - Neadekvatno pozicionirawe - Problemi so goleminata - Aspiracija • V na vozduhot e varijabilen zavisno od • goleminata na kafot i individualnata • anatomija na pacientot • Op{ti upatstva: • Golemina 1 = 4 ml • Golemina 2 = 10 ml • Golemina2.5 = 14 ml • Golemina3 = 20 ml • Golemina4 = 30 ml • Golemina5 = 40 ml

32. Laringealnata maska ne obezbeduva definitiven airway Laringealnata maska e supragloti~na ventilatorna naprava (mo`e → stoma~no naduvuvawe i da se izmesti), pa zatoa ne e pogodna za definitiven airway kaj bilo koj trauma pacient!

33. Krikotirotomija ili traheostomija Traheostomija- indikacii: • Koga e potrebna arteficielna ventilacija • Da se ovozmo`i anestezija za hirur{ka reparacija • Pri te{ka maksilofacijalna povreda • Vo slu~aj na seriozno krvavewe vo airway Rizik od subgloti~na stenoza osobeno kaj deca!

34. Direktna laringoskopija Uspe{na vo racete na iskusen personal Rezervirana za pacienti so dobra anatomija na vratot kade {to e izvodliva urgentna krikotirotomija ili traheostomija Postoperativen menaxment kaj maksilo -facijalna trauma Edematozni mukozni membrani Mekoto tkivo e ote~eno Di{niot pat mo`e da e stesnet Ekstubacijata kaj intubirani pacienti so maksilofacijalna trauma treba da se izvede koga }e se vospostavi normalna anatomija ili edemot }e se povle~e

35. 3. Laringealna trauma(airway mo`e podobro da se proceni, ako se znae mehanizmot na povredata) Incidenca: 1:14,583-42,528 trauma (EIT) Mehanizam na povreda: tapa, strangulacija, prodor na cervikalna ki~ma... • zasipnatost ili promena • na glasot • - disfagija • - te{ko di{ewe (pote{ka povreda) • - bolka napred vo vratot Fizikalen naod:• Stridor - inspiratoren, ekspiratoren ili dvata • Subkutan emfizem • Hemoptiza • Laringealna ~uvstvitelnost,ehimoza, edem • Gubitok na tiroidnata rskavi~na prominencija • Pridru`ni povredi - vaskularni,vratna ki~ma, ezofagus

36. Akuten menaxment kaj laringealna trauma Deca - inhalaciona anestezija so spontana respiracija, po {to sledi rigidna endoskopska intubacija Kaj vozrasni se preferira Traheostomija pod lokalna anestezija Fiberopti~ka intubacija ili DL so direktna vizuelizacija RTG: Cervikalna ki~ma CT ako e airway stabilen i postoi lesna abnormalnost CT e limitiran od postoewe na edem Angiografija i kontrasni ezofagogrami (poretko)

37. 4. a) Tapa trauma Predizvikana od: 1.povredi nad klavikula (vrat), 2. strangulacija, 3. hiperekstenzija • Zasipnatost, bolka, otvorena laceracija, stridor • Subkutan emfizem, krepitacii, krvav sputum &ka{lawe mo`at da indiciraat trahealno raskinuvawe Suspektna cervikalna povreda! • Mo`ni dopolnitelni povredi: • ezofagus: medijastinit • arterii: udar, hematoma, hemoragija

38. Tretman Ako postoi bilo kakvo somnevawe za airway na pacientot Intubiraj vedna{!!

39. Penetrantna trauma Pojasna trauma na airway od tapa povreda @ivotno zagrozuva~ka obstrukcija ili masivna hemoragija od ubodni rani ili {rapnel (povreda na mekite tkiva, pomestuvawe na cartilago cric. ili edem) Iako ranata mo`e da izgleda benigna, simptomite na ka{lawe, stridor, dispnea i subkutan emfizem sugeriraat za intubacija!

40. Penetrantna trauma Mo`e da vklu~i i plevra vodej}i do pnevmotoraks! Opasnost od tenzionen pnevmotoraks po intubacija! Imobilizacija na vratot za vreme na intubacija se dodeka ne se izdiferencira fraktura na vratna ki~ma Set za krikotiroidotomija mora da ima vo blizina vo slu~aj na neuspe{na intubacija ili kompletna opstrukcija

41. 4. b) Opekotini i airway Belodrobnata povreda od inhalacija na ~ad, parea, toksi~ni gasovi ili prezatoplen vozduh e glavnata pri~ina za rana smrt kaj pacientite so opekotini • Te`inata i prirodata na povredata se povrzani so: • hemiskiot sostav na ~adot • opsegot na ekspozicijata • O{tetuvawe: • Inflamacija • Umeren edem • Nekroza • Mukozalno otfrluvawe Site ovie vodat do totalna airway opstrukcija Menaxment: rana detekcija i intubacija

42. Dijagnoza: - Mehanizam na povreda: zatvoren prostor - Gubitok na svest - Tip na inhalacioniot agens Fizikalen status: - ka{lawe - promena na glasot - nemo`nost da golta - dispnea • - opekotina na lice • izgoren nos, kosa • karboniziran sputum Lab: karboksihemoglobin > 10% (neto~nost na pulsoksimetarot) Mora da se dejstvuva brzo!!

43. Airway Menaxment: rana detekcija i intubacija ope~en pri eksplozija na gas Rana intubacija go {titi airway od otok koj se javuva vo prvite 2-8 ~asa Opekotini na distalniot airway se gledaat od 12-92 ~asa i se sli~ni so pulmonalen edem Pri pristignuvawe Nekolku ~asa podocna Drugi pri~ini za rana intubacija: 1. te{kotija za ~istewe na sekreti 2. kompromitacija na strukturite od cirkumferentnite opekotini na gradniot ko{ 3. za{tita na komatozen pacient od aspiracija

44. Definitiven Airway kaj opekotini - traheostomija Gorna Sredna so kapak Dolna

45. Trahealni komplikacii (stenozi) • Agresivna procedura • Rizik od infekcii na stomata • Esteti~ka sekvela • Krvavewe  Polesno odviknuvawe Podobar komfor na pacientot Polesna oralna nutricija Polesna trahealna sukcija

46. Korist od Traheostomija? A: ako ultimativno treba da se napravi traheostomija:  podobro porano otkolku podocna B: ako e verojatno deka e mo`na ekstubacija bez traheostomija vo vreme od 10 dena  podobro e bez traheostomija Crit care med 2005; 33:2695-2696 Strategijata za rana traheostomija treba da bide izbor pome|u korisnosta od A vs. vrednosta od B

47. Korist od Rana traheostomija? KLU^OT e da se identificiraat rano pacientite za koi e mnogu verojatno deka }e bidat kandidati za prodol`ena mehani~ka ventilacija Crit care med 2005; 33:2695-2696

48. Scenario 1 • 26 g ma`, motociklist, politrauma, • - povreda na glava, GCS 7, • - povreda na graden ko{, nestabilna karlica, bilateralni • frakturi na femur, • KP = 94/54, SF = 129, RR 28, SpO2 = 94% • Si odlu~il da intubira{, no “prisutniot” saka brzo • transportirawe za Rtg na vratna ki~ma Dali e ova dobro mislewe?

49. Koncept Obezbeduvawe na imobilizacija na vratnata ki~ma Rtg: • retko dodava korisna informacija • mo`e da bide la`na • se gubi dragoceno vreme Odgovorot e NE

50. Scenario 2 • 28 g. ma` po pad od 10 metri: • o~igledna fraktura na karlica, fraktura na femur • fraktura na tibia/fibula i zategnat abdomen • bez jasna povreda na glava • agitiran i nemiren zaradi: KP 66/32, SF 146, RR 24, • SpO2 100% so nazalen kateter Odluka da se intubira, no “prisutniot veli”: “daj prvo da mu dademe malku volumen” Dali e ova dobar sovet?