尿液和体液分析上海交通大学医学院附属

尿液和体液分析 上海交通大学医学院附属第三人民医院检验科胡晓波

通过本次学习 • 尿液分析的内容和临床意义？ • 粪便隐血试验的临床意义？ • 三种类型脑脊髓膜炎的临床意义？ • 渗出性胸水的实验室检查特点？ • 肝源性腹水的实验室检查特点？ �2

尿液分析 • Urinalysis是肾脏疾病初筛的金标准试验。 • 尿液分析基本内容： 1.理学检验（physical exam）： a.颜色 b.透明度 c.比重（比密） 2.化学检验（chemical exam）。 3.显微镜检验（microscopic exam）。 �3

（一）理学检验 • 颜色色color – 正常颜色因尿胆原氧化成尿胆素所致，从淡黄色到深黄色。 – 多种原因可致尿液颜色变化。 �4

颜色 • 深黄色： – 浓缩尿、胆红素尿、尿胆原↑、维生素。 • 红色或粉红色： – 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物（如非那吡啶、尿路麻醉剂）、卟啉病。 • 曝光后呈黑色： – 尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿症：因尿黑酸氧化酶缺乏。 �5

透明度 • 碱性性pH下浑浊尿： – 最常见的是磷酸盐结晶。 • 酸性性pH下浑浊尿： – 最常见的是尿酸盐结晶。 • 其他： – 细菌、白细胞、血红蛋白、肌红蛋白会改变浑浊度。 �6

比重 • Specific gravity可用于评价尿液浓缩和稀释情况。 • 测定溶解于尿液中溶质的重量。溶质包括：尿素、氯化物、硫酸盐和磷酸盐。 • 试带法比重测定：不受过量葡萄糖或放射造影剂影响。 • 比重能粗略反映尿渗透量：尿渗透量测定是最准确反映尿液中溶质的方法。 �7

比重 1.低渗尿：比重重<1.015（约尿渗透量 220mOsm/kg）。 2.浓缩尿：比重重>1.023（约尿渗透量 900mOsm/kg），基本排除肾小管功能异常。 �8

比重 3.比重固定：比重在在1.008～1.010之间，提示浓缩和稀释功能完全丧失。原因： �慢性肾功能衰竭。 �镰状细胞病：肾髓质微栓塞破坏了肾小管功能。 �慢性小管间质性肾病（如滥用止痛剂）。 �9

（二）化学检验 试带方法： – 比重 – 酸碱度 – 蛋白质 – 葡萄糖 – 胆红素 – 尿胆原 – 血红蛋白/隐血 – 亚硝酸盐 – 白细胞酯酶 • 白/ – 酮体 �10

化学检验 �11

pH 测定病人饮食和酸碱状态。 a)净素食者呈碱性性pH： �水果中枸橼酸转换成碳酸氢盐。 b)肉食者呈酸性性pH： �因有机酸排泄增加所致。 c)碱性性pH和氨味提示变形杆菌感染： �变形杆菌属能产生尿酶，将尿素转 • 换成氨。 �12

蛋白质 a.蛋白尿（（Proteinuria）通常是肾功能异常的早期症状。 b.试带法只检测白蛋白，而非球蛋白。 �白蛋白的检测限为为30mg/dL，相当于 150mg/24h，是临床蛋白尿的界限值。在多发性骨髓瘤患者，尿中可出现轻链，如如Bence-Jones蛋白尿，通常常SSA法能检出轻链，而试带法不能检出。 �13

蛋白尿 c.糖尿病肾病的微量白蛋白尿。 �微量白蛋白尿：：30～300mg白蛋白 /24h。 �是糖尿病肾病的早期症状。 �采用特定的试带和定量免疫反应检测。 �14

葡萄糖糖glucose a.试带法对葡萄糖特异。 • 血清葡萄糖↑+葡萄糖尿：糖尿病。 • 血清葡萄糖正常+糖尿：常+ – 正常妊娠 – 良性糖尿因肾糖阈降低所致（正常为 165～200mg/dL）。 �15

葡萄糖 b.试带法不能检测尿中其他糖（如果糖、半乳糖）。 �专用试纸：能检测尿中还原性物质，如葡萄糖、半乳糖、果糖、乳糖、戊糖（蔗糖不是还原性糖）。 �作为新生儿筛查试验，排除新生儿代谢异常性疾病。如：半乳糖血症、遗传性果糖不耐症。 �16

酮体体ketones a.酮体包括丙酮、乙酰乙酸（（AcAc）， β羟丁酸（β-OHB ）。 b.试带法只检出丙酮和和AcAc，不能检测 β-OHB。 �17

酮体 • 酮尿： – 糖尿病酮症酸中毒（（DKA）。 – 饥饿。 – 生酮饮食。 – 妊娠（正常情况）。 – 异丙醇中毒。酗酒者β羟丁酸合成增加，因因NADH增加，导致乙醇代谢使 AcAc转化成β-OHB。检测β-OHB需要特殊试验方法。 18 �

胆红素bilirubin a.胆红素尿一定是病理性的。 b.仅结合胆红素（水溶性）能从尿中滤出。未结合胆红素（脂溶性）不能从尿中滤出。 c.胆红素尿： �肝炎：如甲型肝炎、乙醇性肝炎。 �阻塞性黄疸：如胆结石、肝内胆管阻塞。 �19

尿胆原urobilinogen • 正常尿液中含微量尿胆原（正常尿色取决于尿胆素）。 – 肝炎：尿尿UBG↑，尿胆红素↑。 – 阻塞性黄疸：尿UBG缺乏，尿胆红素↑。 – 血管内溶血：尿尿UBG↑，尿胆红素缺乏（如遗传性球形红细胞增多症）。 – 卟啉病：尿尿UBG↑。 �20

血液（隐血） a.试带法不能区别别Hb（红细胞内或游离）和肌红蛋白。 b.引起试带法血液阳性原因： �血尿尿hematuria：如肾结石（最常见）、肾小球肾炎、肾细胞癌、尿路结石、膀胱炎、膀胱移行细胞癌、前列腺增生。 �21

血液（隐血） �血红蛋白尿：如血管内溶血（微血管病性溶血性贫血、葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。 �肌红蛋白尿：如过量运动所致横纹肌溶解症、肌肉创伤。 �患者血清肌酸磷酸激酶增加。 �22

Hb尿和Mb尿鉴别 Hb尿 Mb尿尿液颜色粉红色、红色、棕色棕色尿液分析试带法隐血阳性阳性血浆外观溶血外观 <10倍参考上限正常 >40倍参考上限肌酸磷酸激酶血浆化学肌红蛋白正常明显增高试验触珠蛋白减低正常 �23

亚硝酸盐nitrite • 检测能将硝酸盐还原成亚硝酸盐的细菌（如大肠杆菌）。 a.大多数细菌是硝酸盐还原菌。 b.试验灵敏度为为30%，特异度为为90%。尿路感染患者排尿频率增加，使细菌没有足够时间将硝酸盐还原成亚硝酸盐，因此试验灵敏度较低。 �24

抗坏血酸干扰作用 VC浓度作用血液胆红素与试带H2O2反应与试带重氮盐反应 >9mg/dL >25mg/dL 带H 亚硝酸盐 >25mg/dL 与第1步反应产生的重氮盐反应葡萄糖与第1步反应产生的H2O2反应 �25 >50mg/dL 的H

白细胞酯酶 • 检测中性粒细胞溶酶体内酯酶。试验灵敏度和特异度为为80%。 • 脓尿尿pyuria： – 感染：尿道炎，膀胱炎，肾盂肾炎。 – 无菌性脓尿（出现中性粒细胞，但标准尿培养阴性）：沙眼衣原体尿道炎，结核，药物诱导性间质性肾炎。 �26

（三）显微镜检查 • 细胞： – 红细胞（血尿）：肾结石、癌症（膀胱、肾脏）、肾小球肾炎。异形RBC：提示肾源性血尿。 – 中性粒细胞（脓尿）：尿路感染、无菌性脓尿。 – 卵圆脂肪小体：含脂肪的肾小管细胞（肾病综合征）。 – 细菌：通常为尿路感染指征。 �27

RBC（血尿） a.大于2个RBC/HPF才有意义。于2 �28

RBC（血尿） b. 上尿路病变（肾脏、输尿管）所致血尿： – 肾结石：最常见原因，，40%病例。 – 肾小球肾炎、髓质海绵肾、肾乳头坏死：：20%病例。 – 肾细胞癌：血尿是常见的首发表现。 – 镰状细胞病：肾小管周围毛细血管镰形化引起低氧分压，导致微栓塞（镜下血尿）和潜在肾乳头坏死。 �29

RBC c.下尿路病变（膀胱、尿道、前列腺）所致血尿： – 感染：最常见。 – 膀胱移行细胞癌：肉眼血尿最常见，不伴感染。 – 良性前列腺增生：镜下血尿最常见。 �30

RBC d.药物相关血尿： – 抗凝剂（华法林、肝素）：最常见。 – 环磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀胱移行细胞癌危险因素。 – 药物诱导性小管间质性肾炎： �甲氧西林→急性小管间质性肾炎。 �阿司匹林+对乙酰氨基酚→肾乳头林+ 坏死。 �31

RBC e.异形形RBC： – RBC表面有突起。异形形RBC提示肾小球来源性血尿（如肾小球肾炎）。沉渣相差显微镜有助于鉴别异形 RBC。 32 �

中性粒细胞 a.尿中正常常WBC数量量<2个WBC/HPF。 b.引起脓尿原因： – 尿路感染：最常见。 – 无菌性脓尿。 – 尿中出现嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞尿）：急性药物诱导性小管间质性肾炎的标志。 �33

卵圆脂肪小体 a.上皮细胞或巨噬细胞胞质内含有脂肪： �提示肾病综合征。 b.因含胆固醇，偏光镜检查显示示Maltese 十字。 c.常伴有脂肪管型。 �34

卵圆脂肪小体 �35

显微镜检查 • 管型：：cast – 蛋白质基质（（Tamm-Horsfall蛋白）内含细胞、碎片或蛋白质泄露到肾小管，在小管内形成管型，呈圆柱形结构。 �36

显微镜检查 • 管型分类： – 透明管型； – RBC管型； – WBC管型； – 肾小管细胞管型； – 脂肪管型； – 蜡样管型； – 宽管型。 �37

透明管型 a.最常见。 b.无细胞影样管型：无折光性，外观光滑。 c.缺乏蛋白尿无临床意义。 �38

RBC管型 a.提示肾病型肾小球肾炎： �如链球菌感染性肾小球肾炎。 b.常伴异形形RBC。 �39

WBC管型 a.管型含两叶、三叶中性粒细胞。 b.原因： �急性肾盂肾炎：最常见。 �急性药物诱导性小管间质性肾炎。 �40

肾小管细胞管型 a.提示急性肾小管坏死： �缺血性或肾毒性。 b.通常色素因血红蛋白出现所致。 �41

管型变性过程 a.变性过程： �WBC管型或肾小管细胞管型→粗颗粒管型→细颗粒管型→蜡样管型（宽管型）。 • 约3个月形成蜡样管型（宽管型）： �折光性、无细胞管型。 �提示慢性肾衰竭。 �42

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脂肪管型 a.提示肾病综合征： �肾病综合征伴低白蛋白血症，肝胆固醇合成增加。 b.胆固醇通过损伤肾小管进入尿液。 �44

显微镜检查 • 结晶： – 草酸钙结晶：净素饮食、乙二醇中毒、草酸钙结石。 – 尿酸：痛风或化疗后细胞大量破坏所致高尿酸血症。 – 三联磷酸盐：提示脲酶细菌所致尿路感染（如变形杆菌属）。 – 胱氨酸：胱氨酸尿常见六角形结晶。 �45

草酸钙结晶 a.偶见于酸性性pH尿液中。 b.类似具有X形方块。 c.临床意义： �肾结石。 �Crohn病：炎症性粘膜重吸收草酸增加。 �乙二醇中毒：乙二醇转由乙醇脱氢酶有X 形成草酸。 �46

尿酸结晶 a.偶见于酸性性pH尿液中。 b.临床意义： �痛风。 �痛风性肾病。化疗期间肿瘤细胞释放嘌呤增加，转化成尿酸盐结晶，引起尿路梗阻和急性肾衰竭。 �47

三联磷酸盐结晶 a.偶见于碱性性pH尿液中。 b.偶见于产脲酶细菌（如变形杆菌属）。 �常伴磷酸铵镁结石（鹿角状结石）。 �48

胱氨酸结晶 a.六角形结晶。 b.提示胱氨酸结晶： �新生儿常染色体隐性遗传性疾病所致代谢异常。 c.常伴胱氨酸结石。 �49

粪便检验 • 粪便隐血试验验fecal occult blood testing，FOBT 1.有用筛查试验 – 鉴别上和下胃肠道出血。 2.化学法/免疫法法/ – 化学法不能鉴别别Hb和Mb： �肌红蛋白也具有过氧化物酶活性。 �50

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