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连续性血液净化技术在危重病中的应用

连续性血液净化技术在危重病中的应用. 天津泰达医院急救中心 任新生. 一、 CBP 的定义. CBP 是所有连续、缓慢清除水分 和溶质，对脏器功能起支持作用的各 种血液净化技术的总称。. 二、 CBP 的 发展史. 1977 年 Kramer 等提出 CAVH 用于急肾衰 1979 年 Bishoff 等应用单针双腔管开展 CVVH 1980 年 Paganini 提出 AVSCUF 1982 年 美国 FDA 批准 CAVH 在 ICU 中应用 1984 年 Geronemus 等提出 CAVHD 提高了小分子物质的清除率

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连续性血液净化技术在危重病中的应用

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Presentation Transcript

  1. 连续性血液净化技术在危重病中的应用 天津泰达医院急救中心 任新生

  2. 一、CBP的定义 CBP是所有连续、缓慢清除水分 和溶质，对脏器功能起支持作用的各 种血液净化技术的总称。

  3. 二、CBP的发展史 • 1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰 • 1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH • 1980年 Paganini提出AVSCUF • 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 • 1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率 • 1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF） • 1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等

  4. 1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足 • 1995年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议 • 1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA) • 1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次 • 1999 年 德国 Stange 研制 MARS (分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床 • 2004 年 Abe 研制了CAPS （连续白蛋白净化系统 ）

  5. 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作。

  6. 三、CBP的溶质清除原理

  7. 弥散 对流 吸附

  8. （一）、弥散清除溶质 1、弥散是溶质通过半透膜的一种方 式。 2、弥散的趋动力是浓度差。半透膜两 侧的物质有达到相同浓度的趋势。 分子的这种运动是无序的， 3、弥散的最终结果是从高浓度一边向 低浓度一边转运。

  9. 4、弥散清除溶质清除率的相关因素： 分子大小 膜孔通透性、 透析膜两侧物质浓度差 5、弥散清除溶质的特点：对血液中的小 分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清 除效果好，而与大分子溶质如细胞因 子清除效果差。

  10. 血液透析一般使用低通量透析器，纤维总长2－3km，内径200μm，总面积约0.8－2.1m²,平板透析器使用较少。血液及透析液在空心纤维内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。血液透析一般使用低通量透析器，纤维总长2－3km，内径200μm，总面积约0.8－2.1m²,平板透析器使用较少。血液及透析液在空心纤维内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。

  11. 图　解 （一） 透 析 液 血 浆 浓度差 ·· ·· ··

  12. （二）、对流清除溶质 1、对流是溶质通过半透膜的另一种方式。 2、对流的驱动力是跨膜压。 3、超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。 4、对流：液体中的溶质随超滤通过半透膜。

  13. 体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）,小分子（如尿素，肌酐），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）,小分子（如尿素，肌酐），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。

  14. 图　解 （二） 跨膜压 血浆 ＋ 置换液

  15. （三）、吸附清除溶质 1、吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方式。 2、吸附只对某些溶质起作用。 3、吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关。

  16. 低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。 合成膜：材料由高度疏水性物质(聚砜ֽ 、聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强．特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，可大大增加对特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。 活性炭或吸附树脂：亦可增加对蛋白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。

  17. 四CBP模式

  18. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH) • 以对流的原理清除体内大中小分子物质。 • 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。

  19. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 (CAVH/CVVH) • 80年代后广泛用于治疗 • --重症ARF • --水电解质及酸碱失衡 • --MODS,SIRS,Sepsis • CVVH已经取代CAVH

  20. 缓慢连续性超滤 ( Slow continuous ultralfiltration，SCUF) • 以对流的方式清除溶质 • 应用低流量血滤器 • 超滤率低，不补充置换液

  21. 缓慢连续性超滤(SCUF) • 临床主要用于： • --顽固性水肿 • --难治性心衰 • --心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。

  22. 高容量血液滤过 ( High vlolume hemofiltration，HVHF) • 定义：持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。 • Bommel等认为，置换液量<12 L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,>50 L／d可以降低血浆细胞因子水平。

  23. Effect of different doses of CVVH on survival Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg • Ronco et al. Lancet 2000

  24. IL1-HVHF IL1-Control 100 TNF-HVHF TNF-Control 80 * * % of variation * * 60 * 40 * * * 20 Time Cytokine changes Cole et al. Int Care Med 2001

  25. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD ) • 弥散为主 • 应用低流量血滤器 • 逆向输入透析液 • CVVHD已取代CAVHD

  26. 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) • 1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： • 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmol／L以下； • 每小时平衡液量减少。

  27. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过 (Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF) • 在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 • 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。 • CVVHDF已取代CAVHDF。

  28. 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) • 1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是： • --清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症； • --滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。

  29. 连续性高流量血液透析 (Continuous high flux dialysis ,CHFD) • 以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 • 弥散和对流清除作用同时存在。 • 可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。

  30. 连续性高流量血液透析(CHFD) • CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。 • 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。 • CHFD是不用置换液的CVVHDF

  31. 连续性血浆滤过吸咐 （Continuous plasma filtration absorption,CPFA) • 应用血浆滤过器连续分离血浆 • 滤过的血浆进行吸咐 • 净化治疗后的血浆返回体内

  32. 连续性血浆滤过吸咐(CPFA) • CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。 • 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。

  33. 三、连续性与间歇性血液净化比较 CBP优点为： 1、溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡 2、溶质的清除以对流为主 ， 3、以等渗形式清除水分 4、清除大、中分子的溶质 5、血流动力学稳定

  34. 6、个体化的置换液补充 7、有降温作用 8、超滤量较大，可满足静脉营养的要求 9、对重建机体免疫内稳态有一定作用 10、对细胞内及组织间有害物质的清除

  35. CBP缺点： 1、持续抗凝 2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用 3、间断治疗对疗效有影响 4、对温度的影响 5、费用偏高

  36. 四、CBP的临床应用

  37. 主要应用范围 • 重症急性肾功能衰竭 • 重症肾病综合征 • 全身炎症反应综合征、脓毒症 • 多器官功能障碍综合征 • 急性呼吸窘迫综合征 • 急性坏死性胰腺炎　　　CRRT+　胸腔、腹腔灌洗 • 急性／慢性心力衰竭 • 肝性脑病、人工肝-血液灌流 • 人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置） • 药物或毒物中毒 • 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） • 其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑

  38. 谢谢大家！

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