Dra.Vanda Jorgetti Dra.Rosa Moyses Dr.Luciano Duarte Dra.Maria Aparecida Rocha

1. Avaliação e Classificação da Osteodistrofia Renal de 85 pacientes com Doença Renal Crônica Correlações clínicas,laboratoriais e histológicas Dra.Vanda Jorgetti Dra.Rosa Moyses Dr.Luciano Duarte Dra.Maria Aparecida Rocha Dra.Desirree T. Dutra Dr.Jorge Strogoff Dr.Frederico Ruzany Dr.Jorge Arnaldo V. Menezes CDR – CLÍNICA DE DOENÇAS RENAIS RJ USP – FACULDADE DE MEDICINA DA USP FMC - FRESENIUS MEDICAL CARE GENZYME DO BRASIL LTDA CBN 2006 Gramado - RS

2. Osteodistrofia Renal • Alto remanejamento ósseo : hiperparatireoidismo secundário ( osteíte fibrosa ) • Baixo remanejamento ósseo : doença óssea adinamica osteomalacia • Doença óssea mista (osteíte fibrosa e osteomalacia ) • Osteoporose • Intoxicação por metal : alumínio e ferro

3. Material e procedimento da biopsia óssea

5. BIOPSIA ÓSSEA É OPADRÃO OURO PARACLASSIFICAÇÃO DA OSTEODISTROFIA RENAL

6. Análise Histomorfométrica • Laboratorio de Histomorfometria Óssea da Faculdade de Medicina da USP • Coloração para alumínio : solucrome azurine

7. Biopsias ósseas • 85 pactes com DRC estágio 5 foram submetidos a biopsia óssea por punção transilíaca oriundas de diversas Unidades de Diálise RJ ( jul /04 e fev/06 ) • Dupla marcação prévia com tetraciclina oral ( T.O. ) 3 dias T.O – 10 dias intervalo – 3 dias T.O B.O. no 3 dia pós T.O. • 71 pactes em HD e 14 pactes em DP. • Indicações : artralgia 62 % dor óssea (57 %) mialgia (40%) avaliação pré-paratireoidectomia (61 %).

8. P T H - Paratormônio • Método de analise : quimioluminescencia • PTH intacto • Meia-vida curta em temperatura ambiente em 4 minutos • A – 20 C a molécula do PTH permanece estável por 4 meses

9. Análises Estatísticas Valores são apresentados pela média ± DP, mediana (limites) ou freqüência Comparações entre as médias foram feitas pelo teste de t não-pareado Diferenças entre as freqüências foram analisadas pelo teste do qui-quadrado

10. Biopsia óssea • 85 pacientes • 52 % Mulheres e 48% Homens • Idade média = 47 anos ( 20 a 71 anos ) • 14% diabéticos • Tempo em diálise : 3 meses a 21 anos • PTH intacto = médio ( 738 pg/ml ) 5 a 3000 pg/ml • Fosfatase alcalina = 162 ( 31 a 1300 U ) • Alumínio sérico = 14,7 +/- 8,4 mcg /L (Normal até 30)

11. Analise Histomorfometrica • Osteíte fibrosa : 45,9 % • Doença mista (OF + OM ) : 31,8 % • Doença adinamica / OM : 18,8 % • Osteoporose isolada ou associada a outras alterações : 28,2 %

12. Preditores de Doença Adinâmicae Osteomalacia • Fosfatase alcalina < 150 U (odds ratio de 24,6 ; ( P < 0,0001 ) • Diabetes melitus (odds ratio 6,3 ; (P <0,01) • PTH intacto < 400 pg/ml (odds ratio 4,1 ; P=0,03)

14. Deposição de Alumínio e Ferrono Tecido Ósseo • Definição de Intoxicação por Al e Fe no osso : Depósito de Al e Fe em mais de 30% das superfícies ósseas . • Deposição de alumínio : 83,5 % das biopsias ósseas • Deposição de ferro : 75,3 % das biopsias ósseas

15. DEPOSITO DE ALUMÍNIO E FERRO • Deposição de alumínio no tecido ósseo estava presente entre os pacientes com mais tempo em diálise : > 5 anos = 93,9 % P < 0,01 < 5 anos = 69,4 % • Igualmente identificada nos pacientes em HD ( 85,9 % ) e DP ( 71,4 % ) P = 0,25

16. Preditor de Intoxicação Alumínica • Não há relação entre os níveis séricos de alumínio encontrados ( < 30 mcg/L ) e a intoxicação alumínica óssea detectada nas biopsias ósseas.

17. Depósito de Alumínio em Diferentes Análises Histopatológicas • Sem qualquer relação com o tipo histopatologico • Osteíte fibrosa isolada = 89,7 % • Doença mista = 81,5 % • Doença adinamica / osteomalacia = 68,8%

18. Metabolismo do Alumínio • Metal largamente distribuído na natureza • Fração mínima de alumínio é absorvido via intestinal • O alumínio está fortemente ligado a proteínas plasmaticas ( principalmente transferrina ). • 10 a 15 % do alumínio é difusível e ultrafiltrável pela membrana do dialisador • Principal via de eliminação do Alumínio absorvido são os RINS • Acumulo do Alumínio na medida que cai a TFG

19. Metabolismo do Alumínio • Aluminum toxicity occurs in dialysis patients or CKD patients with GFR <30 mL/min/1.73 m2 (Stages 4 and 5 CKD) because • Aluminum that is absorbed from the gut or enters the body from dialysate or another parenteral route is not excreted or is inadequately excreted by the diseased kidneys . Milliner, DS, Shinaberger, JH, Shuman, P, Coburn, JW. Inadvertent aluminum administration during plasma exchange due to aluminum contamination of albumin-replacement solutions. N Engl J Med 1985; 312:165.

20. Metabolismo do Alumínio • When aluminum accumulates in dialysis patients, it is only slowly removed by dialysis because 90 percent of aluminum is bound to plasma proteins (primarily transferrin ). • The aluminum entering the body accumulates in various tissues, including bone, brain, parathyroid glands, and other organs . • Such accumulation of aluminum can produce toxicity with several distinct syndromes, depending on the rate and magnitude of aluminum loading. Trapp, GA. Plasma aluminum is bound to transferrin. Life Sci 1983; 33:311.

21. Recomendação da RDCpara qualidade da água na preparação da solução de diálise ( ANVISA ) • Alumínio : valor máximo permitido = 10 mcg/L • Freqüência de analise : periodicidade semestral

22. Fontes de Alumínio • Quelantes de fósforo a base de alumínio • Tratamento da água por deionização Osmose Reversa Dialisato = 10 mcg/L

23. Renal Osteodystrophy in Iberoamerica Jorge B. Cannata-Andı´a, MD • The percentage of hemodialysis centers in • Spain and Portugal having an adequate and safe aluminum concentration in the dialysate (4 mcg/L) has increased from 70.7% in 1988 to 86% in 1994 and to 93% in 1999. • Presently,70% of centers have undetectable concentrations of aluminum in the dialysate • (1 mcg/L). American Journal of Kidney Diseases, Vol 34, No 4 (October), 1999: pp lviii-lx

24. Prevention of aluminium exposure through dialysis fluids.Analysis of changes in the last 8 yearsJose L. Ferna´ndez-Martı´n, Alejandra Canteros, Mercedes Serrano, Angeles Gonza´lez-Carcedo,Carmen Dı´az-Corte and Jorge B. Cannata Andı´aBone and Mineral Research Unit, Hospital Central de Asturias, Instituto Reina Sofı´a de Investigacio´ n, Oviedo, SpainNephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 3]: 78–81 • Infelizmente,muitos centros de Diálise Europeus ainda adotam valores de normalidade para Alumínio no dialisato até 10 mcg/L e que são considerados fontes de progressiva intoxicação por alumínio . • A medida que a exposição ao alumínio diminui com o tempo,a intoxicação por alumínio diminui em biopsias ósseas seriadas . • O valor seguro de alumínio no dialisato deve ser inferior a 3 mcg / L.

25. Conclusões (1) • Na população estudada,a O.F. foi a alteração óssea mais encontrada seguida da D.Mista e da D.A / O.M. • Os preditores de DA e OM : D.Melitus,fosfatase alcalina <150 U e PTH<400 U • Preditor de Osteíte fibrosa : Não há correlação com os níveis de PTH intacto encontrados. • Depósitos de ferro e alumínio foram frequentemente detectados independentemente da lesão histológica e da modalidade de diálise. • Não há relação entre os níveis séricos de alumínio encontrados e a intoxicação alumínica presente na superfície óssea.

26. Conclusões ( 2 ) • O acumulo de aluminio no osso guarda uma correlação positiva com o tempo de tratamento dialítico. • A via natural de eliminação de alumínio via renal está comprometida na DRC IV e V. • Tanto pacientes em D.P quanto em HD crônica acumulam alumínio no osso com o passar do tempo em diálise,tendo em vista a perda progressiva da função renal residual. • Necessário uma revisão dos valores aceitáveis de alumínio no dialisato para hemodiálise e que remontam há 20 anos atras ( N até 10 mcg/L),devendo se considerar seguro o valor < 3 mcg / L segundo autores.