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侵入性治療用藥安全. 徐永偉 麻醉科主治醫師 馬偕紀念醫院 2011.7.30. 侵入性治療. 侵入性治療 的 知情同意 “ An ounce of informed consent is worth a pound of malpractice defense." “ 事前一盎司告知勝過在法院一磅解釋”. 大綱. 侵入性治療用藥安全 抗凝血劑 抗血小板藥物 預防性抗生素 鎮靜止痛藥物. 抗凝血劑的用藥安全. 侵入性治療前停用抗凝血劑 ?. 栓塞. 出血. 凝血機轉 ( Hemostasis).

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Presentation Transcript
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侵入性治療用藥安全

徐永偉

麻醉科主治醫師

馬偕紀念醫院

2011.7.30

slide2
侵入性治療

侵入性治療的知情同意

“An ounce of informed consent is worth a pound of malpractice defense."

“事前一盎司告知勝過在法院一磅解釋”

slide3
大綱

侵入性治療用藥安全

抗凝血劑

抗血小板藥物

預防性抗生素

鎮靜止痛藥物

slide4
抗凝血劑的用藥安全

侵入性治療前停用抗凝血劑 ?

栓塞

出血

hemostasis
凝血機轉 (Hemostasis)

3 Major systems involved

血管壁 (Vessel wall)

血小板 (Platelets)

凝血因子 (Coagulation factors)

slide9

凝血機轉

內在路徑

XIIa

外在路徑

XIa

TF

Prothrombin

IXa

VIIa

VIII

VIIIa

Xa

V

Va

Soft clot

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

XIIIa

Hard clot

Fibrin

slide10
抗凝血劑

Warfarin

Heparin

  • 內在路徑
  • Enhances the action of Antithrombin III
  • Factors IIa, IXa, Xa, XIa and XIIa
  • Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
  • 外在路徑
  • Vitamin K antagonist
  • Factors II, VII, IX and X
  • Prothrombin Time (PT)
  • INR
warfarin
抗凝血劑 Warfarin

機轉: Vit K拮抗劑,缺乏Vit K的修飾作用,凝血因子II, VII, IX, X將無法發揮活性。

用途:預防血栓形成

副作用:出血

注意事項:

監測PT值( Prothrombin time;凝血酶原時間),2- 2.5倍正常值

病患對warfarin 劑量的反應不一

藥效易受到基因多型性、營養狀況、 食物、 藥物的影響

warfarin1
基因多型性與warfarin

Genotype variants of CYP2C9 and VKORC1

warfarin 1
Warfarin ~ 案例1
  • 74歲男性
  • 於1999年接受機械性二尖瓣及主動脈瓣人工瓣膜置換術
    • 術後未規律服用抗凝血劑
  • 2007年因腹股溝疝氣入院行疝氣修補術
    • 術後第4天突然意識改變併左側肢體乏力
    • 腦部核磁共振檢查診斷為急性右側中大腦動脈梗塞

許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

warfarin 2
Warfarin ~ 案例2
  • 71歲男性
  • 因瓣膜性心臟病且合併心房顫動,於2001年接受機械性二尖瓣置換術
    • 長期規律服用抗凝血劑
  • 2009年因口腔腫塊併口腔黏膜白斑症疑似口腔癌,計劃進行切片病理檢查
    • 遵照醫囑於檢查前4天起停止服用抗凝血劑
  • 停藥第4天,突然意識改變及左側肢體乏力,
    • 經急診診斷為急性腦梗塞。到院時血液INR(international normalized ratio)值為1.0

許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

warfarin 3
Warfarin ~ 案例3
  • 73歲女性
  • 於2006年接受主動脈瓣機械性人工瓣膜及二尖瓣組織性瓣膜置換術
    • 術後規律服用抗凝血劑且血中濃度始終保持在治療範圍
  • 2009年因嚴重下背痛併雙下肢轉移痛及麻痺送醫治療,經診斷為第一腰椎壓迫性骨折
    • 計劃於4小時後施行腰椎椎體成型手術
    • 最近一次血液INR值為2.0(一個月前),到院時INR為1.42

許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

warfarin2
手術前後抗凝血劑(Warfarin)對策

高出血風險手術則建議停藥4至5日以期手術時INR可降至安全範圍

手術後若已經完全止血,可於術後12~24小時開始重新服用warfarin

高血栓風險病患應於停用warfarin期間給過渡性治療(bridging anticoagulant)

人工心臟瓣膜、心房顫動、靜脈栓塞

使用短效之 heparin 或 low molecular weight heparin 來銜接

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8TH ED: ACCP Guidelines

warfarin3
「我要拔牙,我的抗凝血藥物(warfarin)要停止服用嗎?」「我要拔牙,我的抗凝血藥物(warfarin)要停止服用嗎?」
  • 在穩定的治療範圍內的大部份病人(INR=2~4),於牙科門診治療中不需要停藥,包括拔牙。
  • 降低牙科手術後出血的方法
    • 使用氧化纖維素、collagen sponges 及縫合
    • 術後使用5% tranexamic acid 漱口 qid × 2 天

Guideline for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. (UK)

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抗血小板藥物 ~ 案例
  • 75歲男性,於2001年輕度中風後開始接受抗血小板藥物Panaldin (Ticlopidine)治療
  • 2002年因膀胱腫瘤入院接受經尿道膀胱腫瘤刮除術(TUR-B)
  • 手術中失血 2500 cc
  • 術後發現術前抽血檢查 Bleeding Time 明顯延長 (>5 分鐘)

slide19
抗血小板藥物

Aspirin 100mg / qd: 抑制血小板環氧酶的活性,減少血小板TX A2產生,達抗血小板凝集作用

用途: 預防動脈血栓的產生,及動脈粥狀硬化惡化

副作用: 出血

Ticlopidine: 增加血小板C-AMP的濃度,進而抑制凝集作用

用途: 降低栓塞性中風發生率,aspirin替代用藥

副作用: 嗜中性血小板減少症、出血

slide20
抗血小板藥物

clopidogrel( Plavix):選擇性抑制血小板ADP之結合體,進而抑制血小板凝集

75mg/ qd,食物不影響bioavailability。

降低新近發生中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的複發機率。

slide21
抗血小板藥物手術前是否停用?

評估發生栓塞或出血的風險,依據風險的高低採取不同的作法

一般建議術前5~10 天暫停使用Aspirin或者是保栓通(Plavix, clopidogrel)

待術後24小時,傷口止血良好時再恢復用藥

心肌梗塞病人裝置傳統金屬支架的6週內,或者是裝置塗藥支架的12個月內,如果停藥可能會大幅增加支架栓塞、心肌梗塞的風險

務必先與心臟科醫師討論,確認是否適合停藥

slide23
預防性抗生素 ~ 案例

台灣某醫學中心外科手術使用預防性抗生素之初步分析

  • 分析107位病患案例中
    • 術前藥物選擇不當佔41.1%
    • 起始給藥時間不在術前1小時內37.0%
    • 藥物劑量不當35.3%
    • 術後用藥天數不當47.2%
  • 術後3個月內追蹤
    • 6位因傷口再度感染住院或延長住院天數

感控雜誌 2002;12:215-25

slide24
術後傷口感染

WHO Prevalence Survey

47 hospitals in 14 countries during 1983-85

Mayon-White et al. J Hosp Infect 1988

slide25
術後傷口感染
  • 死亡率增加
  • 額外的手術治療
  • 延長住院時間
  • 醫療費用增加
  • 醫療糾紛的風險
slide26
術後傷口感染的相關因素
  • 病患因素
  • 術前因素
    • 預防性抗生素
  • 外科因素
  • 手術室環境因素
slide27
預防性抗生素常見的錯誤
  • 預防性抗生素藥物選擇不適當
  • 第一劑給的太早
  • 較長的手術沒有再給第二劑
  • 藥物使用期間太長
slide28
預防性抗生素給藥時間

14/369

4

15/441

3

1/41

感染率 %

1/47

2

1/61

2/180

5/699

1

5/1,009

0

≤–3

>–2

>–1

0

1

2

3

4

≥5

距離劃刀時間 (hour)

Classen DC et al. N Engl J Med. 1992;326:281–286.

slide29
預防性抗生素之使用準則
  • Guidelines for the use of prophylactic antibiotics in surgery in Taiwan(外科手術預防性抗生素之建議使用準則)
    • 中華民國感染症醫學會與台灣外科醫學會2004 年共同發表
    • 行政院衛生署疾病管制局http://www.cdc.gov.tw/
slide30
正確的預防性抗生素
  • 施打時間越靠近切皮膚前的時間越好
    • 組織的抗生素濃度都在有效範圍
    • 剖腹產抗生素應延至新生兒生出臍帶夾緊後給
  • 術前單劑(single dose)抗生素對大部分的手術處置已足夠
  • 超過3小時的手術可以考慮追加一劑抗生素
  • 病人離開手術室後施打的抗生素,並未帶來更大的益處
slide31
置換過人工關節的病人
  • 根據骨科學會的建議

兩年內置換過人工關節的病人

    • 接受侵入性治療,例如牙周病手術、拔牙等
    • 在進行治療前30 分鐘內,也建議口服抗生素預防菌血症影響人工關節
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鎮靜止痛藥物的用藥安全

增加 benefits, 降低risks

Laryngospasm

Minimize anxiety

Maximize amnesia

Minimize pain

Hypoventilation

Airway obstruction

Cardiac depression

Control movement

Apnea

BENEFIT

RISK

slide33
鎮靜止痛藥物的用藥安全
  • 設備訓練
    • 熟悉鎮靜止痛藥物與拮抗劑
    • 呼吸道處置訓練、急救訓練
    • 急救設備、生理監測器
  • 術前評估
    • 評估呼吸道、禁食時間、內科病史
  • 術中監測
    • 生理監測器、專人負責病患之監測
  • 術後恢復
slide34
鎮靜止痛藥物的用藥安全

No matter the level of sedation you intend to produce, you should be able to rescue patients one level of sedation “deeper” than that which was intended.

– JCAHO

slide35
結論
  • 病患衛教與抗凝血劑監測
  • 正確使用預防性抗生素
  • 鎮靜止痛標準作業流程

侵入性治療的用藥安全