第九章发热

第九章发热 第一节概述 • 发热：是指致热原的作用使机体体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 • 正常体温：腋温：36-37.4℃，舌下： 36.7-37.7℃ • 体温升高：体温超过正常值0.5℃

剧烈运动月经前期妊娠 生理性体温升高病理性体温升高体温升高发热过热休温升高的分类

第二节　发热的原因和机制 一、发热激活物来自体外（外致热原）或体内的能刺激机体产生内生致热源（EP）的物质，可统称为发热激活物（pyrogenic activator）

（一）外致热原 外致热原：来自体外的致热物质 1、细菌（1）革兰阳性细菌与外毒素：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，是人和动物常见的发热原因。（2）革兰阴性细菌与毒素：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。产生内毒素，其特点是耐热性高（干热160℃2小时才能灭活）和分子量大（2000KD）。最常见的外致热源。（3）分枝杆菌：结核杆菌。脂质、多糖和蛋白质都具有致热作用

2、病毒：流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒。局限性或全身性病毒感染，均可引起发热。各种病毒疫苗的免疫接种，往往也引起发热（副作用）。2、病毒：流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒。局限性或全身性病毒感染，均可引起发热。各种病毒疫苗的免疫接种，往往也引起发热（副作用）。 3、真菌：如白色念珠菌、组织胞浆菌等感染及有些局部真菌感染等 4、螺旋体：钩端螺旋体、回归热螺旋体、梅毒螺旋体。（产生外毒素） 5、疟原虫：裂殖体和代谢产物

（二）体内产物 1、抗原抗体复合物：牛血清致敏家兔→兔血清转移正常家兔→牛血清攻击受血家兔→发热 ↓ 牛血清攻击正常家兔→不发热 2、致热性类固醇：本胆脘醇酮、石胆酸 3、致炎因子： 4、组织损伤和坏死：大面积烧伤、严重创伤、大手术、梗死、物理及化学因子作用所致的组织细胞坏死，其蛋白分解产物可作为发热激活物引起发热。

二、内生致热原 在发热激活物的作用下，体内某些细胞（产内生致热原细胞）被激活，产生并释放的致热物质，称为内生致热原。

（一）内生致热原的种类 1948 Beeson 从正常家兔无菌腹腔渗出液粒细胞中获得一种物质→ 注射正常家兔→发热(白细胞致热原 LP) 1955 Atkins和Word 证明注射ET的家兔循环血液中发现与有同样特性的致热物质（内生致热原 EP） EP是一组由产致热原细胞产生的不耐热的小分子蛋白质。（1）白细胞介素-1（IL-1）：有IL-1α和IL-1β两种亚型，由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、角质细胞及肿瘤细胞产生。不耐热，致热性强。

（2）肿瘤坏死因子（TNF）：有TNF α和TNFβ两种亚型，由巨噬细胞、淋巴细胞产生和释放。不耐热（3）干扰素（IFN）：有多种亚型，与发热有关的是IFNα和IFNγ。主要由白细胞产生，不耐热，可产生耐受性。（4）白细胞介素-6（IL-6）：由单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞分泌。（5）白细胞介素-2（IL-2）：出现发热较晚，可能是通过白细胞介素-1间接引起发热（6）其他：巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1）、睫状神经营养（CNTF）、白细胞介素-8（IL-8）、内皮素等

（二）内生致热原的产生和释放 是一个复杂的细胞信息传递和基因表达的调控过程。包括产EP细胞的激活、EP的产生释放。内生致热原的来源： 1、血单核细胞、各种组织巨噬细胞，是产生和释放EP的主要细胞。 2、肿瘤细胞包括霍奇金淋巴瘤细胞、白血病细胞等。 3、其他细胞如淋巴细胞、成纤维细胞等。

三、发热时的体温调节机制 （一）体温调节中枢正调中枢：参与体温调节的中枢位于下丘脑，特别是视前区—下丘脑前部（preoptic anterior hypotha-lamus，POAH），该区含有温度敏感神经元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。损伤该区可导致体温调节中枢调节障碍。负调中枢：杏仁核、腹中膈

（二）致热信号进入中枢的可能机制（三条途径）（二）致热信号进入中枢的可能机制（三条途径） ●通过下丘脑终板血管器终板血管器（organum vasculosum laminae terminalis OVLT）位于第三脑室壁视上隐窝处、紧靠POAH，该处的毛细血管属有孔毛血管，通透性较高，对大分子物质有较高的通透性，EP可能由此进入脑。目前认为这可能是内生致热原作用于体温中枢的主要通路。（图示） ●经血脑屏障直接进入 EP也可能通过血脑屏障直接作用于POAH的神经元而引起发热。（存在IL-1、 IL-6、TNF可饱和转运机制） ●通过迷走神经

OVLT区 毛细血管巨噬细胞巨噬细胞 PAOH 神经元 PAOH 神经元第三脑室视上隐窝视神经交叉 OVLT与EP作用部示意图

（三）发热中枢调节介质（了解） 1、体温的正调节介质（1）前列腺素E（PGE）：（2）环磷酸腺苷（cAMP）：（3）Na+/Ca2+比值：（4）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）：（5）一氧化氮： 2、体温的负调节介质（1）精氨酸血管加压素（2）黑素细胞刺激素总之发热的基本环节如图所示：

PGE cAMP Na+/Ca2+ 致热微生物及其产物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原—抗体复合物类固醇发热激活物下丘脑 ② EP 体温调定点上移单核细胞 ① 皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战产热↑ 散热↓ 体温上升发热发病学基本环节模式图

第二节　发热的时相及热代谢特点 一、体温上升期 • 热代谢特点：产热〉散热，中心体温迅速或逐渐升高 • 临床表现：畏寒、寒战、皮肤苍白“鸡皮”

二、发热持续期（高峰期、热稽留期） • 热代谢特点： • 产热与散热在高水平上平衡 • 临床表现： • 皮肤发红、出汗、皮肤灼热、酷热感，皮肤、口唇干燥

寒战血管收缩发热血管扩张 41 40 39 38 37 寒战血管改缩发热血管扩张体温℃ 调定点上移调定点恢复体温下降期体温上升期体温高峰期发热时相中调定点与中心温度的关系

三、体温下降期（退热期、出汗期） • 热代谢特点： • 产热〈散热，体温逐渐下降 • 临床表现： • 大量出汗、皮肤潮湿

第三节　机体的代谢和功能变化 一、物质代谢变化 1、糖代谢 • 交感+→肝糖原、肌糖原分解↑→血糖↑、糖尿 • 分解代谢↑→氧供相对不足→酵解↑→乳酸↑→疲乏、肌肉酸痛。

2、脂肪代谢 　氧化不全→酮血症　　　　　　　　　　　　　　酮尿 ■糖原消耗→动用脂肪　　　　　　　　　消耗→消瘦

3、蛋白质代谢 　　　　分解代谢↑ • 发热　　　　　　　　→ 　　　　消化吸收↓ 负氮平衡、血非蛋白氮增多

4、维生素代谢 　　　　消耗↑ • 发热　　　　　　→ 维生素缺乏　　　　吸收↓

5、水电解质代谢 • 体温上升期、发热持续期→交感+→尿量减少→水钠潴留 • 体温下降期→出汗、呼吸道蒸发、饮水不足→脱水 • 组织分解→释钾离子→肾排钾↑长期发热→缺钾 • 发热→无氧代谢↑→酸性代谢产物↑→代谢性酸中毒

二、生理功能改变 （一）神经系统 • 早期：体温↑、脑血流量↑→中枢神经系统兴奋→头痛、头昏、失眠、烦躁不安 • 高热：幻觉、谵妄、抽搐 • 持续高热：兴奋转抑制→淡漠、嗜睡、昏迷 • 小儿：中枢神经系统发育不全→易惊厥衰竭、年老→无、嗜睡（抑制） • 发热期：交感兴奋；退热期：副交感兴奋

（二）循环系统 • 交感+ • 血温↑→刺激窦房结心率加快、心收缩力加强，血管紧张性↑血压略升高 • 严重中毒 • 迷走中枢受抑　　心率减慢 • 脑干受损

退热→大量出汗血管扩张→血压下降→虚脱 心肌劳损 • 　　　　　　　心肌负担↑→心衰心脏潜在病变

（三）呼吸系统 血液温度↑ →呼吸中枢兴奋酸性代谢产物↑ 　　　　　　　　加强散热 →呼吸加深加快　　　　　　　　过度通气→呼碱

　　　　　　大脑皮质高度抑制 • 持续高热　　　　　　严重酸中毒 →呼吸中枢抑制→呼吸浅、慢、不规则

（四）消化系统 　　　　　　消化腺分泌↓ • 发热→交感+ 胃肠运动↓ 唾液↓→口干、口嗅、黄苔胃液↓、蠕动↓→恶心、呕吐肠、胰、胆汁↓→鼓肠肠蠕动↓→便秘发热→肝浊肿

（五）泌尿系统 早期：发热→交感+ →肾血管收缩→肾血　　　　肾小球滤过↓ 流量减少　　　　　　　　　尿量↓比重↓ 　　　　肾小管重吸收↑ 高热　　　　　→肾小管细胞水肿→蛋白尿长期发热

三、防御功能改变 （一）抗感染能力的改变 1、杀死和抑制对热敏感的细菌（淋球菌、肺炎球菌） 2、增加抗感染能力 3、免疫细胞功能增强（有相反的报导）（二）对肿瘤细胞的影响 1、EP对肿瘤细胞具有一定的抑制和杀灭作用 2、肿瘤细胞对热敏感，发热可杀死肿瘤细胞（热疗）（三）急性期反应急性蛋白的合成增多，血浆微量元素的改变及白细胞计数的改变

第四节防治的病理生理学基础 （一）治疗原发病（二）一般发热处理：＜40 ℃不伴其他严重疾病可不解热（防止掩盖病情）；对症处理（三）必需及时解热的病例 1、高热（ >40℃） 2、心脏病患者 3、妊娠期妇女 4、解热措施（1）药物解热（2）物理降温

复习思考题 1.名词解释：发热、过热、发热激活物、内生致热原。 2. 试述发热发病机制的基本环节。 3.试述发热的时相及其热代谢特点。

再见

第九章 发 热