抗菌药物管理：科学、务实、持久杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所

抗菌药物管理： 科学、务实、持久杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所

提纲 • 背景、宗旨与策略； • 技术指标； • 管理； • 常见误区； • 给临床药师的建议；

背景 • 我国的抗菌药物滥用极其严重： • 短期看过度用药确实更“安全”； • 不当利益； • 医疗开支、不良反应、耐药等问题由社会、患者买单； • 我国临床分离菌耐药性世界领先，沿海地区是重灾区； • 避免抗菌药滥用、遏制细菌耐药刻不容缓！

卫生部强势推行 卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治》电视电话会议（2011年４月２５日）；卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整理活动的通知（卫办医政５６号文）； 2011年10月14日电话会议继续推动！空前重视、规定严苛，数字化目标；明确整治活动第一阶段为3年；

卫生部强势推行 2012年1月中旬专家会讨论今年整治方案； 2012年2月15日“指导原则”修订会；卫生部3月6日发布2012年整治方案； 5月4日抗菌药物管理信息化现场会； 5月发布《抗菌药物管理办法》（部长令）； 5月15日全国电话会议； 7月20、24和26日全国《抗菌药物临床应用管理办法》宣贯培训会议；下半年全国检查；

2013年动向 1月25日专家会制定今年整治方案；基本考核框架同前2年以保持政策延续性；注重：深度：提高实效；广度：非中心城市医院，一级医院，民营医院；持续性：如何制度化、常态化；增加对II类切口预防用药的考评；检查形式：飞行检查？

宗旨与策略 • 宗旨： • 减少滥用，阻遏耐药； • 安全、有效、经济地治疗患者； • 三好一满意； • 策略： • 借整治活动东风； • 在观念上拨乱反正！ • 科学、务实、持久。避免一阵风、一刀切、矫枉过正、以邻为壑或弄虚作假； • 应抗菌药管理和医院感染防控双管齐下！

抗菌药物滥用与细菌耐药恶性循环

打破恶性循环 抗菌药物合理应用 × 改进院感防控措施 ×

科学与政策依据 • 科学依据： • 《抗菌药物临床应用指导原则》是最高科学依据，但偏重原则而非具体临床诊治指南； • 各类感染的国、内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题； • 政策依据： • 《抗菌药物临床应用管理办法》具最高行政权威（法规）； • 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案； • 与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应修正；

卫生部严格限制抗菌药物品种 • 目的：优化处方集结构、驱除劣药； • 有几项规定过严： • 品种三级医院限50种，二级医院35种更少； • 碳青霉烯类不超过3个品规； • 抗真菌药物不超过5个品种； • 可能波及常用、主流药物，会影响临床需要； • 儿科剂型？ • 必须遵守，但应在游戏规则下减少其弊端(允许向卫生局申请增加品种)； • 不要忘记宗旨，舍本逐末；

抗菌药物的选择 • 药物被医生选择取决于以下因素合力： • SFDA批准药物上市（适应证）； • 发改委、物价局定价； • 卫生部、卫生局定基本药物目录； • 医保局定医保目录； • 各地药品招标； • 药厂推销活动； • 医院采购（药事委员会）； • 医生的医疗和价值取舍； • 医院和医生是最后一道防线；

选用原则与策略 • 应该以临床需要为中心； • 先将抗菌药物按品种分类，选择安全、优效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）； • 取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除； • 药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科主导) ； • 考虑医院学科设置； • 卫生经济学（不合理定价进一步助长了滥用）；

不合理定价助长滥用：一代头孢

不合理定价助长滥用：二代头孢 同工不同酬？

类别、品种合理 • 抗菌药物类别多元化： • 不同结构、作用机制分担抗菌药物选择压力，延缓耐药； • 尽量保证每类药物有其代表品种； • 勿忘无人推销的类别：SMZco、青霉素、呋喃妥因、磷霉素； • 同类药物品种数适度： • 同类品种对于延缓耐药并无意义； • 不同品种可能各有其特点； • 一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习惯； • 过多可导致管理成本增高、不正当促销而滥用；

确保主流品种和一品双规 • 同类药物的比较与取舍，确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、主流指南推荐）； • 确保一品双规： • 品牌(质量）与仿制品（价格）满足不同需求； • 兼顾国际（研发、学术）、国内制药公司（国企生存、推动价格竞争）利益； • 两种品规应该有品质和价格的差异； • 儿科剂型应该单独计算品规；

慎重选择抗菌药物 • 一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平； • 一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平； • 医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础；

抗菌药物分级管理 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为：非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念；

抗菌药物分级管理 • 目的：通过权限限制减少抗菌药物滥用！ • 医院根据省级目录制定本院分级目录，应注意： • 公布并保证医师知晓分级管理目录； • 特殊使用类授权：职称、专科； • 可设定医嘱系统限制； • 化为行政管制不合适：低效、形式化； • 对特殊使用级药物应重点监控： • 对耐药性上升影响大； • 成本高； • 不良反应多； • 碳青霉烯类是重中之重！

预防用药 • Ⅰ类切口手术预防用药≤ 30%： • 该指标未考虑医院科室构成； • 检查时会规定抽样手术种类; • 应着重适应证是否合理； • 介入、甲状腺、乳腺的手术不预防用药； • 品种：头孢唑林、头孢呋辛为主； • 外科手术预防用时间术前30分钟至2小时： • 需要与麻醉科、手术室协调； • 力争择期手术全部做到； • I类切口手术预防用药≤ 24小时： • 按指南心脏手术可48h； • 多数医院需要大幅改进；

预防用药改进措施 不要为自己违规找借口：我的病人重；我们的环境脏；我一直这样做的；规则意识需要强化，抗菌药物治疗、预防应用原则：有充分循证医学证据；被医学界广泛认可；已被医政管理部门定为规章；预防感染的措施远不止抗菌药物预防应用；谁主张谁举证；预防用药医嘱系统单列，限制品种、疗程；可参考《热病》、指导原则；

抗菌药物使用率和使用强度 • 门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%; • 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% ； • 抗菌药物使用强度力争≤ 40ddd： • DDD（daily defined dose，限定日剂量）； • 100 床·日病人使用抗菌药物的DDD总和数； • 剂量大于WHO限定日剂量，联合用药； • 达标困难，但可以大幅降低； • 因医院、科室而异，不可一刀切；

抗菌药物使用率和使用强度：对策 • 力争目标治疗（确定病原学诊断，根据培养药敏结果显示给药）： • 提高疗效、减少不良反应； • 可大幅减少抗菌药物使用强度，减低成本； • 接受抗菌药物治疗性应用住院患者微生物标本送检率： • 使用限制类药物者>50%； • 特殊使用类药物者>80%； • 减少经验治疗（根据流行病学推测可能病原体并选择药物）： • 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价； • 疗效差，不良反应多治疗，成本高； • 常常需要联合用药； • 纠正经验用药是临床水平高的错误观念！ • 尤其要降低特殊使用类药物使用强度！！！

抗菌药物使用率和使用强度：对策 • 避免不必要联合，如使用有抗厌氧菌活性药物时仍联合甲硝唑或奥硝唑： • 碳青霉烯类； • β内酰胺酶抑制剂复方； • 头霉素类（头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺）； • 氧头孢烯类（拉氧头孢，氟氧头孢）； • 及时停药； • 合理外科预防用药可以大幅降低DDD；

落实抗菌药物管理责任制 院长为第一责任人；院长与科主任签订责任状；根据监测调整责任目标；科室和员工综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标；

管理体制 • 成立抗菌药物管理工作小组； • 多部门合作，各尽所长： • 医务处 • 药剂科：药师扬长避短，重宏观与制度、慎微观； • 院感科 • 感染科 • 信息科 • 部分专科医院忽视药学管理、院感防控（包括临床微生物），相关专业人员水准差；

抗菌药物合理应用培训、考核 • 卫生部规定对医师进行培训、考核，为临床科室提供技术指导； • 内容：合理应用原则，药事管理规章，医院感染防控； • 平台多样化：院周会、学术讲座、医院网络、院感宣传周等； • 点面结合： • 面向全院内容； • 重点科室宣讲（感染、耐药高发科室）； • 明确抗菌药物管理的意义； • 互动与反馈：与相关科室一起发现问题，讨论改进措施； • 考核合格方可处方：网络考试最为方便、可行；

监控与分析 • 对各项抗菌药物使用指标进行动态监控： • 根据本院情况有针对性的监控； • 加强临床微生物标本检测和细菌耐药： • 提出药物选择建议（谨慎停用药物）； • 进一步提高微生物标本送检率； • 及时、正确分析监控数据（包括调整监控策略）； • 多种形式（点面结合）向全院发布监控数据；

反馈与干预 • 没有反馈、干预，监测毫无价值； • 干预： • 医师处方点评； • 对问题科室、个人提出整改要求； • 限制处方权、经济处罚； • 违规药物停用； • 以权威指南为依据，让数据说话！ • 持续改进：监测--发现问题—改进；

信息化 • 信息化可以大幅提高效率： • 网上培训、考核； • 医嘱权限、预防用药限制； • 监控； • 统计信息公开； • 处罚、奖励公布； • 与信息科密切沟通；

误区一 抗菌药物品种多=滥用，品种越少越好？

评论 • 认为品种越少越好（品种多 ≠ 使用多、滥用）； • 李鬼赶走李逵； • 一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集：如青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶; • 新药进入困难：达托霉素，替加环素… • 造成不能满足临床合理需要；

误区二 抗菌药物使用强度（ddd）越低越好？

使用量、使用强度的意义 • 指标DDD (daily defined dose，限定日剂量)使不同药物的使用量可比和可累计； • 指标ddd（DDDs/100床*日）使得各医院、科室抗菌药物的使用强度可比； • 但是仍存在不足；

例一 • 社区获得性肺炎治疗： • 头孢曲松2g vgttqd+阿奇霉素0.5 vgttqd= 2 DDDs • 莫西沙星0.4 vgttqd=1 DDDs • 谁更合理？

例二 • 腹腔感染治疗方案： • 头孢噻肟2g vgtt bid+甲硝唑0.5 vgtt bid =2 DDDs； • 氨苄西林-舒巴坦3 vgtt q8h=3 DDDs • 亚胺培南1.0 vgtt bid =1 DDDs； • 谁更合理？

评论 • WHO对一些药物DDD值的规定不尽符合临床实际(如氨苄西林)； • 使用量规定未考虑不同药物的临床定位； • 避免为达到ddd目标而采取不合理行为（偏向某些药物，给药剂量不足）； • 卫生部对此亦有关注；

误区三 抗感染经验治疗应从窄谱、廉价药物开始？

经验治疗 Vs病原治疗 • 经验治疗（Empirical therapy）； • 根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物； • 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价； • 病原治疗（或目标治疗 pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy）； • 根据细菌培养、药敏选择药物； • 理想之选：使用更少药物，更安全、有效和经济；

经验治疗 • 选择经验治疗原因或理由：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时； • 根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度等）； • 分析可能的病原菌、药物敏感性和风险程度（能否容忍失败），决定治疗方案（需要覆盖的病原体和耐药菌）； • 例如IDSA/ATS的社区获得性肺炎治疗指南推荐方案：从阿奇霉素口服直至碳青霉烯类+环丙沙星静滴；

误区四 • 青霉素皮试应该以拟用青霉素品种做皮试液？ • 青霉素过敏患者应用头孢菌素类应该以拟用头孢菌素做皮试？

青霉素皮试 • 我国规定无论口服或注射应用青霉素类药物均需要进行青霉素皮试； • 青霉素皮试主要预告过敏性休克（IgE介导的Ⅰ型变态反应）： • 青霉素皮试液应为青霉素G 和青霉噻唑-多赖氨酸，分别预测大小抗原决定簇引起的变态反应； • 以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；

头孢菌素皮试 • 头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用； • 我国药典未规定应用头孢菌素需皮试； • 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜10%，有报道约3%，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链对β； • 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用头孢菌素； • 注意药物质量不高（杂质）所造成的过敏；

评论 • 这类看似有道理实无循证医学证据的规定被越来越多医院采纳； • 给临床添乱，造成虚假安全感，大幅缩窄患者治疗选择； • 药师和护士是热心推动者，医生被绑架； • 是典型的“拍脑袋”思维方式，有如“民科”预测地震！

误区五 头孢曲松联合阿奇霉素是杀菌剂联合抑菌剂，不合理？

评论 • 头孢曲松联合阿奇霉素被公认为是治疗社区获得性肺炎的经典方案，写入众多国际权威指南； • 两者联合可弥补各自抗菌谱的不足，保证对病原体的充分覆盖； • 阿奇霉素还具有免疫调节作用； • 有报道显示头孢曲松与阿奇霉素联合治疗肺炎链球菌肺炎病死率低于头孢曲松单药。

抗菌药物管理： 科学、务实、持久 杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所