1 / 37

Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika

Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika. MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Hradec králové Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. Faktory ovlivňující stárnutí. dědičná dispozice hygienický režim tělesný a duševní

aysha
Download Presentation

Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Hradec králové Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

  2. Faktory ovlivňující stárnutí • dědičná dispozice • hygienický režim tělesný a duševní • výživa

  3. Morbidita ve stáří • kardiovaskulární onemocnění • nemoci pohybového aparátu • respirační • endokrinní a onemocnění GIT

  4. Specifika onemocnění ve stáří • polymorbidita • polypragmazie • zvláštnosti klinického obrazu • specifika farmakoterapie-zpomalené trávení, zpomalená eliminace, interakce léčiv • nedostatek informací • specifika následné péče

  5. Nejčastější příčiny bolestí pohybového aparátu ve stáří • osteoartroza • osteoporoza skeletu • revmatoidní artritida • vertebrogenní algický syndrom v důsledku degenerativních změn • osteomalacie • nádorová postižení - meta procesem kostí

  6. Bolest • Fyziologická reakce organismu na škodlivé stimuly • nepříjemná sensorická a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním tkáňovým poškozením • akutní bolest provázená reakcemi autonomního nervstva, chronická nikoliv- adaptace organismu

  7. Kloubní bolest • synoviální membrána- bohatá inervace s neurotransmitery-substance P, neuropeptid Y, kalcitonin, podobná inervace- kloubní pouzdro, ligamenta, šlachy, fascie a periost, nikoliv chrupavka • podněty z kl. tk.-prostř. nocipeptivních nervů A alfa, beta, A delta a C do zadních rohů míšních • při zánětu-C vl. bolestivé podněty i v klidu

  8. Mediátory bolesti • Histamin, kininy, metabolity kys. arachidonové-leukotrieny, prostaglandiny • mechanické faktory-bolesti vlivem mimokloubních struktur-tlakem osteofytů

  9. Revmatoidní artritida • Bolest - ze zánětu nervů, destrukce kosti, chrupavky s narušením periostu-bohatá inervace • bolestivé signály-přenos myelinizovanými vl. A(alfa a delta)-rychlý přenos, bolest intenzivní, ostrá • vl. A delta a nemyelinizovaná vl.C-pomalejší přenos, bolest mírnější, tupá • mediátory zánětu- prostaglandiny působící lok. a v CNS

  10. Revmatoidní artritida • incidence s věkem klesá, nad 65 let 5% žen, 2% mužů • chronické zánětlivé onemocnění (synovitida), postihující symetricky velké i malé klouby, spojeno s celkovými projevy- ranní ztuhlostí, únavou, ztrátou tělesné hmotnosti, symetricky rozloženými otoky. • trvalý zánět - proliferaci synoviálních bb.-eroze chrupavky a kosti, typické RTG změny-zúžení kl. štěrbin, periartikulární osteoporoza

  11. Osteoartroza • 6O-74 let - muži 6%, u žen v 9% • nad 75 let- ll% osob • primární- bez známé etiologie • sekundární-trauma, kongenitální abnormity, zánětlivé post. kloubní • charakterizováno ztrátou nebo erozí chrupavky způsobující bolest a ztuhlost • omezení pohybu v kloubu, deformitami, nestabilitou postiženého kloubu

  12. osteoartroza • Polyartroza- mnohočetné stesky , které je nutno odlišit od stesků při osteoporoze • mnohdy kombinace obou • terapie pouze NSA tlumí pouze bolestivou složku- neléčí, velice častý jev při léčbě

  13. Bolesti zad • Příčiny mechanické: svalový spasmus, stlačením nebo deformací pojivových tkání • akutní prolaps ploténky • degenerativní osteoartritida, spondylolýza, spondylolistéza • příčiny nemechanické-spondylitida, revmatoidní artritida, benigní nebo maligní nádory, infekce páteře, nefrolithiasa, cholelithiasa

  14. vyšetřování • RTG snímek • izotopové vyšetření kostí • CT, MRI • revmatologické vyšetření-laboratorní • densitometrické vyšetření

  15. Osteoporoza skeletu • Nejčastější onemocnění skeletu • po artróze = druhou nejčastější příčinou on. pohybového aparátu • symptomatická forma s frakturami obratlů -2o-3o%žen nad 65 let

  16. Patogeneze • Kostní tkáň= kostní bb., kostní matrix, kostní minerály • buněčné elementy- osteoklasty-kostní resorpci, (uvolňování minerálů a degradaci kostní matrix, mediátory=cytokiny, -Il-l, TNF, interleukin 6 • chemotaxe osteoblastů do místa resorpce (mediátory cytokiny-TGF beta , FGF, anabolický efekt parathormonu-produkce matrix kosti-hlavní souč. minerály a kolagen

  17. patogeneze • Osteoporóza=sníženým obsahem kostní hmoty na jednotku objemu kosti pod normu odpovídající věku a pohlaví • poměr mineralizované a nemineralizované části je zachován

  18. etiologie • Pokles produkce estrogenů-inhibice resorpce kosti účinkem na osteoblasty a potlačení inhibice kostní resorpce zprostředkované parathormonem • nedostatečný přísun vápníku v potravě • kombinace nedostatku vitamínu D vápníku- kombinace osteoporozy a osteomalácie

  19. Osteoporoza postmenopauzální • Věk nemocných 5O-7O let • kostní úbytek trabekulární kost • rychlost úbytku urychlená, krátké trvání • (dekáda) • mechanismus převažuje osteoresorpce • fraktury obratle, zápěstí • pohlaví M:Ž 1:6

  20. Osteoporoza involuční • Věk nemocných 7o let a více • kostní úbytek trabekulární i kortikální kost • rychlost úbytku pomalá, stálá • dlouhodobá, trvalá • mechanismus snížená novotvorba kosti • fraktury obratle, humerus, krček femuru • pohlaví M:Ž 1:2

  21. Sekundární osteoporoza • Endokrinopatie-Cushingův syndrom, hypertyreosa, hyperparatyreosa, hypogonadismus • onemocnění ledvin, jater • nádorová onemocnění-myelom, hemoblastózy, metastázy solidních tumorů • léčba kortikoidy, tyroxinem, antacidy obsahující hliník

  22. Geriatrický nemocný • Osteoporoza skeletu -pokročilá, časté fraktury • přítomná osteomalatická složka- nízký příjem vitamínu D, nedostatečná exposice sluncem, osteomalatická složka reversibilní a reaguje dobře na vitamín D • zvýšené riziko pádů

  23. Klinický obraz • Necharakteristické bolesti - léčeno často analgetiky, NSA, někdy až opiáty bez zjištění pravé etiologie • asymptomatický průběh mnohdy • fraktury • při fraktuře-prudké bolesti, paravertebrální kontraktury, bolestivost při poklepu

  24. Diagnoza • RTG skeletu • vyšetření kostní density • biochemické vyšetření-Ca, P, AF, kostní isoenzym, hydroxyproilin v moči • diferenciálně dg.: sekundární osteoporoza • osteomalacie, mnohočetný myelom, kostní nádory

  25. Terapie • Režimová opatření- fyzická aktivita- podporuje novotvorbu kosti • suplementace kalciem-l,5 g denně, Ca eff. 1 g denně ve dvou denních dávkách, Maxi Kalz

  26. Inhibice resorpce • Terapie estrogeny u žen s nižší hustotou kostní hmoty a vystupňovanou osteoresorpcí (nebezpečí tumoru endometria, karcinomu prsu) • nejvhodnější kombinace estrogenu a gestagenu

  27. Inhibice osteoresorpce • Kalcitonin-inhibice aktivity osteoklastů • inhibice membránových receptorů na osteoklastech • ovlivňuje beta endorfin-analgetický účinek • podpora osteoblastů

  28. Inhibice osteoresorpce • Bifosfonáty: inhibice činnosti osteoklastů • Alendronát,risedronát • Až 5O% redukce fraktur za 3 roky

  29. Stimulátory formace • Fluoridy-zpomalují kostní remodelaci, převaha novotvorby nad resoprcí • preparáty: Fluocalcic, Tridin, Fluossen, • v kombinaci s vápníkem-u involuční osteoporozy skeletu-nízká densita osového skeletu

  30. Stimulátory formace • Vitamín D- k lepší resorpci vápníku • enterocytem • Prepáráty-Infadin, vitamín D, vitamín AD • Calciferol i.m. 2-3x ročně

  31. Stimulátory formace • Anabolika-inhibice osteoresorpce, stimulace novotvorby kosti • Parathormon: stimuluje novotvorbu v trabekulární části • růstový hormon: ovlivnění cytokinů • flavonoidy-stimulace kostní mineralizaci • Tamoxifen- zlepšuje mineralizaci kostí

  32. Strategie prevence a terapie • Sledování rizikových faktorů-alkohol, kouření, nedostatek estrogenů, nedostatek fyzické aktivity, nízký příjem vápníku, bílé etnikum, ženské pohlaví, pokročilý věk • při přítomnosti rizikových faktorů -minerální denzita kostí • postmenopauzálním ženám vysvětlit riziko a vhodnost léčby estrogeny • doplnit terapii fyzikální léčbou

  33. Postup dle typu pacienta • Pac. s kortikoidy : BMD, vápník, vit. D, bifosfonát, kalcitonin • pacient s kompresivní frakturou-kalcitonin pro rychlou úlevu

  34. Osteomalacie • Porucha mineralizace novotvořené kosti • celková kostní hmota -normální nebo zvýšená • kost je poddajná vůči tlaku, deformovaná

  35. Etiopatogeneze • Nedostatek vitaminu D, zajišťující absorpci Ca, P střevem, přímý úč. na mineralizaci kosti • a) nutriční - nedostatek vitamínu D • b) nedostatek UV záření • c) malabsorpce při on. GIT • d) porucha metabolismu vit. D na biologicky aktivní hydroxymetabolity v játrech a ledvinách

  36. Diaferenciálně dg. • osteoporoza • hyperparatyreoza • polymyalgia rheumatica • myopatie • paraneoplastické syndromy

  37. Osteomalacie-terapie • U nutriční a insoluční etiologie- Infadin v dávce 1-2 kapky denně, vitamínn AD 5 kapek denně- 3 měsíce, poté 400-800 m.j. denně • l amp. Calciferolu úvodem, poté vit. D l tob. 2x-4x ročně- + Ca eff. 1 g denně • u malabsorpce- vitamín D parenterálně měsíce lx za l4 dní, poté lx za 4 týdny • Monitorace Ca,P, ALP

More Related