Ch. 45 근육내 자극술

1. Ch. 45 근육내 자극술

2. 역사적 배경 • 연부 조직 기원의 통증진단이 용이하지 않고 이로 인해 적절한 약물 투여와 올바른 처치가 이루어지지 않아 여전히 만성 연부 조직 통증의 치료는 문제로 남아있다. • 근육내자극술(intramuscular stimulation)캐나다 의사인 Gunn에 의해 고안되어 30여년간 발전되어 왔다. • IMS신경근 또는 신경의 기능적 손상에 의한 원심성 신경의 기능 장애로 야기되는 비정상적인 신경의 신호전달 체계를 이차적 병적 변화를 보이는 조직 특히 척추 주위의 단단한 결절 부위에 바늘을 자입하여 자극한 후 신경반사를 일으킴으로써 신경의 기능을 정상으로 되돌려 연부 조직의 병적 상태를 치유 및 개선하고 통증을 제거하는 새로운 치료 방법

3. 이론적 배경 • 탈신경 초과민성(denervation supersensitivity)Canon 과 Rosenblueth • 신경 근병증 모델(radiculopathic model)Gunn • 분절성 척추신경근 기능장애(segmental spinal nerve dysfuction)Korr

4. 탈신경 초과민성 • Canon’s law of denervation supersensitivity1949년 Canon과 Rosenblueth원심성 신경의 한 단위가 손상되면 그 이하 부분의 화학적 자극 물질에 대한 흥분성이 비정상적으로 증가하며 그것은 손상을 직접 받은 부위에서 최대로 나타난다는 것신경이 물리적으로 절단되지 않았더라도 나타날 수 있으며 인체의 많은 구조물들 즉, 골격근, 평활근, 척수 신경원, 교감신경절, 부신, 땀샘, 뇌세포 등에서도 일어날 수 있다.

5. 신경근병증 모델 • 신경 손상의 원인 중 m/c-대사성 원인 특히 당뇨에 의한 말초 신경염 • Gunn은 척추증(spondylosis)에 의한 기능성 신경 손상 즉 기능성 신경근병증(functional radiculopathy)가 가장 많다고 주장함 • 말초 신경은 외부 환경에 노출되기 쉬우며 특히 신경근이 추간공을 지나는 위치 및 그 분지는 더욱 노출이 심하므로 기계적 자극을 쉽게 받고 척추증은 이러한 자극의 유발 원인이 되며 이러한 자극에 의해 척추 주위근이 단축되면 척추증은 더욱 악화되고 신경 손상 악화 • 주로 관절의 운동 범위가 크거나 관절의 운동량이 많은 곳에 흔하다.

6. 분절성 척추신경근 기능장애 • 척수 신경근에 대한 손상 혹은 만성적인 자극은 해당 분절의 변화를 유발. • Korr척수에 대한 직접적인 혹은 신경 신호를 통한 지속적인 자극에 의하여 척수와 해당 분절의 비정상적인 통증이 유발되며 이를 반사 촉진된 분절이라 명명(facilitated segment)-통증 뿐만 아니라 지배 영역에 촉진이 가능한 연부 조직의 일련의 변화를 가져 온다고 말함. • Myocyte를 따라 taut band, 촉진할 수 있는 trigger point, 해당 sclerotome을 따라 나타나는 tenoperiosteal tender point형태로 나타남. • 통증은 피부 분절을 따르는 피부의 통각 과민, 척추증에 수반되는 교감신경 우위 양상 즉 혈관, 임파관 직경의 감소에 따른 국소 순환 장애에 따라 영양성 부종 나타냄

7. 신경근병에 따른 임상 양상 • 운동신경계 변화에 따른 근육 단축 증후군 • 감각 신경의 변화 • 자율 신경계 변화

8. 운동신경계 변화에 따른 근육단축 증후군 • 횡문근- 초과민성이 나타날 수 있는 모든 구조물들 중에서 가장 흔히 나타나고 가장 의미 있는 것 • 근육으로 가능 신경이 차단되어 골격근 섬유 내 신경 종판 수용체가 과민해지고 수용체 수 자체가 증가하면 Ach은 서서히 근육의 세포막을 탈분극 시키고 전기역학적인 조합을 유발해 결과적으로 활동 전위를 유발시키지 않으면서 근육을 서서히 긴장시킴. 근전도 상으로 활동 전위가 나타나지 않으므로 근육의 짧아짐은 대부분 구축(contracture)에 의한다 • Cf>연축(spasm)근육이 짧아졌건 아니건 간에 근육의 긴장도가 증가된 것을 말함.불수의적인 운동 신경의 활동에 의해 생기며 근전도 상에는 연속적인 운동 단위의 활동으로 나타남. 자발적인 이완으로는 중단될 수 없다.

9. 근육의 단축은 근막통의 결정적인 원인-근육의 단축이 없는 곳에는 근막통이 존재할 수 없다! • 정상적인 통증 수용체는 근육 단축에 의해 통증 유발 안됨신경이 손상되면 통증 수용체는 과민해짐. • 근육의 단축은 이차적인 인대의 변화를 가져오게 되어 인대는 두꺼워지나 그 구조는 매우 취약하게 된다(그림 45-2)

10. 감각 신경의 변화 • Superduration반응의 강도는 변하지 않으나 이미 존재하는 반응의 시간이 길어지는 것 • Hyperexcitability신경 손상 전에는 반응을 하지 않던 역치 이하의 자극에 대하여 반응하는 자극에 대한 역치가 정상보다 낮아지는 경우 • Increased susceptability반응 역치를 넘을 수 없는 작은 자극에도 정상적인 크기의 반응을 일으키는 경우 • Superreactivity반응에 대한 조직의 능력이 증가되는 경우

11. 자율신경계 변화 및 증상 • 교감 신경 우위 형태혈관, 임파관의 직경을 감소시키고 때로는 사소한 자극에도 땀이 많이 나거나 피부가 차고 두꺼워지며 털이 빠지는 자율신경계 증상이 나타난다.

12. IMS의 적응증 및 금기증 • 적응증경추성 두통, 중추 신경 병변 및 구조적 이상이 없는 이명, 어지러움손상 후 충분한 시간이 지났음에도 불구하고 남아있는 통증자율신경계의 변화가 현저하게 동반된 질환 및 통증-기능성 위장관 질환, 유착성 관절낭염근육 단축으로 오는 건증, 신경포착 증후군, 하악 관절 증후군 증절대적 수술 적응증이 되지 않는 추간판 탈출증, 척추 전방 전위증, 척주관 협착증 등. • 금기증특별한 금기증은 없으나 임신기의 산모, 국소 염증 환자, 혈우병 또는 환자가 항응고제를 복용하고 있을 때, 인슐린 주사가 필요한 당뇨병 환자는 감염 때문에 주의하여야!

13. 치료 목표 • 기본적인 목표진통 효과 및 초과민 상태의 수용체 및 구조물을 탈감작시켜 근육 단축을 해제하고 관절의 운동 범위를 정상화시키고 기능을 회복시키는 것-단축된 근육의 해제 관절 운동의 범위가 증가 근육의 단축은 근골격계의 통증의 고유한 구성 요소의 하나-척추에서의 자극원의 제거 단축된 척추 주위근이 신경근을 압박해서 생기는 신경의 자극 치료-치유의 증진 바늘 자입(needling)은 치유에 필요한 전제 조건인 국소의 염증을 유발시켜 혈액 순환을 개선, 성장 인자 즉 혈소판 유래 성장 인자를 분비해 치유에 도움을 준다.

14. IMS 기법 • 신생물 또는 류마토이드 등과 같이 통증을 일으킬 수 있는 다른 원인들을 배제하거나 분명히 하여야!! • 사용되는 바늘은 1-2인치의 가늘고 단단한 바늘로 플런저(plunger-type needle holder)에 끼워서 사용 • 바늘이 정상의 근육을 찌를 때에는 저항이 없거나 적다. 단축된 근육을 관통할 때에는 단단한 저항이 느껴지며 단축에 의해 바늘이 잡힌 감각을 느끼게 된다. 바늘이 섬유화된 조직과 마주치게 되면 사각거리는 저항을 느끼게 된다. • 가늘고 단단한 바늘을 사용하면 조직에 지나친 손상을 초래하지 않으면서 치밀한 간격으로 여러 개의 바늘을 찌를 수 있고 바늘의 탄성을 통해 유용한 되먹임 정보를 얻을 수 있다. • 가장 효과적인 이완 부위-근육의 띠의 통증과 압통이 있는 점일반적으로 근육의 운동점 직하부와 근건 연결부에 위치.

15. IMS의 종류 • IMS(intramuscular stimulation)이상이 있는 해당 연조직을 지배하는 신경근의 가지인 말초 신경 주행 경로에서 해당 신경을 압박할 수 있는 단축된 근육, 연관통을 유발시키는 단축된 근육 내 운동점이나 건근 접합부, 골건 접합부를 속이 비어 있지 않으며 실리콘으로 코팅된 IMS 전용 1회용 낱개 포장 바늘을 플런저에 결합시켜 이용한 자입과 자출의 능동적인 반복, 회전을 통해 통증이나 기타 증상을 제거하거나 완화시키는 방법 • IMNS(interventional microadhesiolysis NS)다양한 형태의 원형 바늘을 이용해 주된 통증 유발점으로 작용하는 미세 유착 부위 제거를 통해 만성 통증이나 기타 증상을 제거하거나 완화하는 방법, 통증 심해 마취 필요하기도. IMS에 호전이 없는 경우나 다발성 만성 통증 병소가 있는 경우 • FIMS(fluoroscopic guided interventional microadhesiolysis & nerve stimulation)방사선 투시기 유도 하에..만성적이고 중증의 다발성 병변의 경우

16. 바늘의 역할 • 자침에 의해 생산된 substance P, neurokinin A와 tachykinin과 같은 매개 물질에 의한 중추 신경계의 유해 수용 정보의 조절과 하행성 억제계의 활성화, 아편 유사제 통증 감소계의 활성화에 의한 척수 개재세포의 억제 및 기계적, 화학적, 전기적 자극에 의한 배측각 세포의 활성도의 변화 조절을 통해 신경 차단성 초과민성을 감소시키거나 제거하는 것. • 원형 바늘은 딱딱하여 신경근을 자극할 뿐만 아니라 추간관절 자극이 용이하도록 넒은 단면적 가짐. • 경막의 유착 제거 및 근막, 윤활주머니 부위의 유착 제거도 가능. • 주요 신경 및 혈관이 손상되지 않도록 옆면이 둥글게 처리되어 있다.

17. 바늘의 역할 (2) • 운동점에 바늘을 삽입하면 의미있는 전위가 발생하고 정상적으로 근육이 이완되며 다시 활동을 할 수 있다. -바늘은 Ad섬유의 분포를 피하기 위해 빠른 속도로 피부를 통과해 근육에 자입하게 되며 자입한 후 병변이 있는 근육에서는 둔탁한 통증과 함께 바늘을 꽉 잡아 당기는(grasp) 현상이 나타남 • 바늘에 의한 손상이 병변의 치료에 도움이 되는 장기적인 전류를 만든다. • 바늘에 의한 손상은 미세한 출혈을 야기하게 되고 혈소판유래성장인자를 포함한 여러 성장 인자의 생산과 결집을 유도하며 PDGF는 DNA합성을 유발하며 콜라겐과 단백질 합성을 촉진시킴 • 근육내 자극술(IMS)과 침술(acupuncture)의 비교(표 45-1)

18. IMS시술시 발생 가능한 부작용 및 합병증 • 기흉, 출혈, 감염, 미주신경성 실신, 신경 손상 등 • 오래된 바늘은 단단한 결절 내 삽입 후 회전시 뻑뻑한 상태로 조직에 바늘이 말려 회전이 쉽게 안되는 데도 강제로 회전시킬 경우 바늘 본체와 손잡이사이에서 부러지는 경우가 있을 수 있으므로 바늘을 삽입할 때 손잡이가 피부에 닿도록 끝까지 밀어 넣지 않도록 하여 부러지더라도 집어낼 수 있도록 해야 함. • 압통이 심하고 민감한 부위에 자침을 하게되면 심한 혈관 미주신경 반응 유발 가능-환자를 앙와위로 눕히고, 다리를 높이면 환자는 별다른 부작용 없이 회복. • 기흉- 상부 등세모근, 어깨 올림근을 자극할 때 잘 발생하므로 주의요함. • 치유 반응(healing crisis)치료 후 수시간이 지나서 나타나는 전신적인 피로감을 동반하는 반응 환자에게 잘 설명하고 주지시켜야..

19. IMS의 의학적 장단점 • 보다 직접적이고 강력한 반사를 유발해 단축된 근육을 이완하고 초과민화된 신경의 수용기를 제거하는 방법으로 매우 강력한 효과를 기대할 수 있다. 또한 신경 손상의 원인이 되는 척추증의 진행을 경감시킴으로써 악순환의 고리를 차단할 수 있다. • 장점기존에 진단되지 않았던 많은 경우의 심각한 만성 통증의 진단을 가능하게 해주며 적절한 치료 방법이 없었던 대부분의 기능적 신경근 손상에 의한 만성 통증에 있어서 적극적이며 매우 효과적인 치료법이고 척추증의 개선으로서 이환된 다른 부위를 같이 치료하며 예방적인 효과 가짐. • 단점치료 시간이 많이 걸리고 치료시 통증이 있으며 평균 8-12회의 치료를 해야 만족할 만한 성과를 거두어서 치료 효과가 늦게 나타남

20. 요약 • 근골격계의 만성 통증특기할 만한 손상 또는 염증이 없는데도 통증이 만성적으로 지속되면 신경근병증을 의심해 보아야!! • 신경근병증 통증근육의 단축이 결정적인 요소!근육이 단축되면 근육, 건, 그들의 결체 조직의 부착부, 그리고 관절에 통증 생김->IMS가 거의 언제나 필요. • IMS는 현대 의학에 바탕을 둔 만성 통증의 치료에 효과적인 방법임에 틀림없다.

21. Ch.46 증식 치료

22. 증식 치료(prolotherapy)인대와 건에 대한 주사요법, 골건접합부에 증식제를 주사해 새로운 교원질을 형성하게 함으로써 통증을 치료하는 방법 • 인대는 혈액 공급이 나빠서 손상을 입는 경우에 치유가 불완전해지고 결국 강도가 감소해서 점차 느슨해지고 약해져서 만성 통증의 원인이 됨 • 인대와 건의 손상은 관절의 과도한 움직임을 초래해 만성 통증을 유발시키며 움직이는 동안 강렬한 느낌을 주고 관절을 약하게 함과 동시에 통증을 만든다. 관절이 너무 과다하게 움직이게 되면 뼈는 신경이나 주위 혈관을 압박하거나 쥐어 짜게 되어 때로 영구적인 신경 손상을 가져올 수 있다. • 증식 치료는 약한 인대 부위에 증식제를 주사함으로써 인체의 치유과정 단계를 자극해 인대와 건을 강하게 만들어 만성 통증을 치유하는 방법으로 자연 치료법의 하나.

23. 이론적 배경 및 병태 생리 • 결합 조직은 인체를 트러스 모양으로 연결해 tensegrity모델을 이룸으로써 어느 한 부위의 장력이라도 인체의 전체에 전달되게 하였는데 이러한 장력을 전달하는 주체로는 근육, 근막, 건 및 인대 등이 관여한다. 특히 인대는 백색의 섬유조직으로 구성되어 있으며 서로 다른 방향으로 얼키고 교차해 관절을 이루는 곳에서 관절의 움직임에 단단히 저항하게 된다. • 인대는 늘 손상 받기 쉬우며 손상에 의해 변성이 쉽게 온다. • RICE-rest, ice, compression, elevation전통적인 치료 방법, 병변이 있는 부위로의 혈류가 감소해 더 이상 치유가 되지 못해 통증과 장애가 지속, 퇴행성 변화가 가속화됨. • MEAT-movement, exercise, analgisics, treatment새로운 치료법, 병변 부위에 혈류 공급이 원활, 새로운 아교질이 침착하게 되어 손상 부위가 단단해 짐으로써 통증이 없어짐

24. 그림 46-1

25. Dextrose-lidocaine 용액-삼투압에 의한 국소적인 조직 손상을 유발시켜 염증 반응 유도-정상보다 높은 농도를 사용함으로써 조직을 당화시켜 면역체계에 이물질로서 작용하게끔 하는 것당화된 새로운 조직이 항원으로써 작용해 국소적인 염증 반응 유발 농축된 당이 약물이 주입된 부위에서 신체의 회복에 필요한 영양소 로 작용

26. 적응증 및 진단 • 증식 치료를 시술하는 기준적절한 적응증의 환자를 선택하여야환자가 회복하고자 하는 욕망이 있어야치유에 방해되는 심각한 병적 상태가 없어야 의사의 지시에 잘 따를 수 있어야 병의 경과를 기꺼이 일러줄 수 있어야 손상으로부터 회복하고자 하는 노력이 강하여 고통스런 주사를 잘 인내할 수 있어야 한다. • 인대가 느슨해 지는 원인으로는 염좌, 과도 긴장 및 찢어짐 들이 있고 그 증상으로서 활동에 의해 증강되는 통증이 아리는 듯이 나타나고 근육의 강직과 더불어 연관통이 나타난다. 연관통은 체절이나 피부 분절을 따라 나타나고 나타나는 정도나 거리가 병변의 심각성과 관계가 있으며 정중선을 가로질러 반대편으로 넘어가는 일은 거의 없다.

27. 병력 청취 • 통증의 양상과 부위를 정확히 기술하는 것환자에게 직접 자신의 통증 부위를 표시하도록 하는 통증 그림이 유용. 통증의 기간, 통증이 지속적으로 오는지 간헐적으로 오는지도 기록해야 함. 사고나 다친 적이 있는 경우는 가능한 그 당시의 상황을 자세히 기록하는 것도 필요하다. • 손상의 기전 기록, 사고의 날짜, 사고 당시 부터의 증상의 변화, 치료를 받았으면 어떤 치료를 받았는지 그 결과가 어떠한지 등 알아봐야., • 관절이 부어 있는지 굽힘과 폄 등의 움직임으로 인한 통증이나 운동의 제한은 없는지를 물어야 하고 간혹 허리나 고관절 부위의 통증이 동반되는지도 알아보아야 한다. • 저림증과 다른 증상이 동반되는지와 그런 증상의 정확한 부위도 기록하고 담배나 술, 그리고 약물 복용의 습관 등도 기록해 두어야.

28. 이학적 검사 • 뒤뚱뒤뚱 걷는지 절름발이 처럼 걷는지 몸을 구부리고 걷는지 좌우대칭인지.. • 뚜렷한 장애는 없는지 때로는 맥박 촉지. • 수동적으로 관절 운동을 시켜 보아 움직임의 제한이 없는지 보고 저항 운동을 시켜보며 필수적으로 신경학적 검사를 한다. • 인대는 근육에 덮여 있으므로 진찰하고자 하는 쪽을 위로 하여 눕힌 뒤에 최대한 편안하게 해 근육이 이완되도록 한다. • 환자에게 아픈 부위를 만져보라고 하는 것도 좋은 방법. • 심한 인대 통증이 있는 환자는 근육의 강직을 동반하게 되어 촉진이 불가능한 경우가 있는데 이런 경우에는 환자를 안정시키고 진통제를 주고 따뜻하게 해 주어 증상이 가라앉을 때까지 기다리도록 한다.

29. 방법 및 술후 처치 • 증식제: 12-15% dextrose한번에 보다 많은 부위에 많은 양을 주입하더라도 큰 부작용이 없이 좋은 효과를 보이며 구하기도 쉬움. • 흔히 사용하는 15% dextrose용액은 2% lidocaine 1ml, 50% dextrose 3ml 및 생리 식염수 6ml를 섞어서 만든다. • 천장 관절 주위나 후천장 인대 주위에 주사할 때는 보다 강력한 증식제가 필요하기도 한데 드물게 척수강내로 주사하게 되는 경우는 치명적인 신경 손상을 초래할 수 있으므로 경험이 많은 의사들에 의해서만 시행되어야 하고 주사전에 바늘이 혈관내로나 지주막하 공간으로 들어가지 않았다는 것을 확인한 후 주사헤야 한다.

30. 증식제를 환자의 증상 및 연관통과 관련된 부위에 주입주입시에는 예리한 바늘을 사용하여 바늘이 어느 부위를 통과하고 있는지를 느끼면서 바늘을 삽입하고 바늘이 뼈에 닿는 것을 확인 후 주사한다. • 주사 횟수는 한번의 주사가 끝나고 짧게는 1-2주 후에 길게는 6-8주 후에 다시 검사해보고 필요하다면 재차 주사를 시행한다. • 환자가 예민하거나 공포심을 갖는 경우시술 전에 진정제의 투여나 마취가 필요한 경우도 있다.진정제는 주사하기 두시간 전에 투여하고 meperidine은 한시간 전에 투여한다. 공포심이 많고 예민한 환자는 sodium pentothal을 투여하기도..

31. Dextrose의 농도와 주입량은 관절강 밖에 사용할 때는 12-15%용액을 한 부위에 0.5-1.ml씩 주사하고 관절강 내에 주사할 때는 25%용액을 5-8ml 주입한다. • 치료 후에는 장시간 차를 타거나 과격한 운동을 피하도록 하고 항염증제의 복용을 피하며 4-6주 동안 관찰하도록 하는데 보다 짧은 기간동안 관찰하기도 한다. • 치료는 환자가 완전히 좋아질 때까지 반복할 수 있으며 한 두번의 치료에 반응하지 않는 환자는 진단의 오류는 없는지 평가해야 한다.

32. 부위별 치료법 • 뒤통수와 목-교통사고에 의한 손상, 낙상, 스포츠 그리고 반복적인 작은 손상 뿐 아니라 전신 마취를 받고 난 후나 매우 적극적으로 매뉴얼 치료를 받고 난 후에도 발생할 수 있다.-뒤통수 뼈와 경추 부위를 주사할 때는 환자를 복와위로 눕히고 가슴 및에 베개를 고인 후 머리와 목을 가슴에 닿게 구부리게 한다. -뒤통수 뼈 부위를 주사할 때는 1.5-2인치, 25G바늘을 사용하며 바늘끝이 뼈에 닿았을 때 주사한다. -경추의 면관절들과 가시 돌기에도 같은 방법으로 주사 가시 돌기에 주사할 때는 주사 바늘의 방향을 아래로 향하게 해 경막 외강으로 주사하는 것을 피해야 한다.-횡돌기 주변을 주사할 때는 척추 동맥을 조심해야 하며 꼭 주사 전에 주사기의 피스톤을 당겨보아 혈액이 나오는가를 살펴보아야 한다.-경추부 주사시에 사용하는 자극제는 강하지 않은 포도당 용액으로.

33. 흉추부-경흉부 접합부로부터 흉요추 접합부까지 뿐 아니라 갈비 척추 관절, 갈비뼈, 어깨뼈까지 포함-사고와 같은 손상이나 미세한 반복적인 손상에 의해 통증 올 수.-근본이 되는 인대가 약해짐으로써 근육의 압통점이 생기고 인대의 약함을 보상하기 위해 근육에 과도하게 부하가 걸려 만성 피로감까지 초래 가능하다.-복와위로 눕히고 가시돌기위와 사이의 인대를 겨냥하는데 바늘을 아래로 향하게 하여 지주막하 주사가 되지 않도록 한다. -면관절 부위에 주사를 하기 위해 바늘을 가시 돌기의 1인치 옆에서 45도 내측 방향으로 향하게 해 각 면관절 마다 1ml씩 주입한다. -갈비뼈에 주사할 때는 숨을 내쉰 상태에서 주사하도록 해 기흉이 일어나지 않도록 주의해야 한다.

34. 어깨-저항성 외전을 시켜서 통증이 있다면 가시위근과 어깨 세모근의 이상을 생각할 수 있고 저항성 내회전시 통증이 있다면 어깨 밑근의 이상을 고려해야.-관절강 내로 주사할 시에는 환자를 앉히고 어깨를 내외전 시킨 후 봉우리의 뒤면 1인치 아래에서 부리 돌기를 향해 바늘을 겨냥하고 관절강 내에 바늘이 들어가면 25% dextrose 4-6ml를 밀어 넣는다 • 팔꿈치와 손목, 손 -내측과 외측의 위관절 융기에 있는 건의 과긴장에 의하거나 염좌에 의함.진단만 정확하다면 증식치료 효과적.-요상완골 관절 주사시 25% dextrose 1ml사용-손과 손목 주사시에는 27-30G의 작은 바늘 사용 관절강에 주사할 때는 관절이 부어 오르는 것을 느낄 수 있다.

35. 허리와 골반-서혜부와 골반은 서 있을 때 가장 힘을 많이 받는 부분으로 교통 사고나 높은 곳에서 떨어짐, 운동 손상 등과 같은 사고 뿐 아니라 몸을 비트는 운동, 잘못된 자세, 갑작스런 과도한 운동 등으로 인해 손상받기 쉽다. -여러 인대들로 구성되며 방사선 소견이나 신경학적 검사상 이상이 없어 소홀히 다루기 쉽지만 적절한 치료 없이 방치하면 만성 통증의 원인이 되고 삶의 질 저하됨.-주사는 중앙으로부터 시작해 압통이 있는 곳에 모두 시행 각 부위마다 0.5-1ml의 dextrose용액을 주입해 병변의 넓이에 따라 20-60mlm까지 주사 가능

36. 엉덩 관절-보통 허리, 엉덩이, 엉치 엉덩 부위, 돌기 부위로 연관통 호소.특히 젊은 사람에게 많으며 노인들은 허리나 엉치 엉덩 부위의 병변으로 인해 연관통이 오는 것이 많다.-교통 사고나 낙상, 스포츠 손상 등으로 인해 발생하며 엉덩이 통증으로 인하여 힘의 방향이 깨지면 골반과 요추 아래 부위에 이차적 손상을 초래한다. -25G, 2인치 바늘을 사용해 12-15% dextrose 1-2ml를 각각 주입-좌골 신경이 궁둥뼈 결절과 큰돌기 사이를 지나므로 이 부분을 주사해서는 안된다.-엉덩 관절에 주사시에는 환자를 옆으로 눕히고 3.5인치, 20G바늘을 이용하여 큰돌기 바로 위로 수평으로 내측을 향하여 자입해 대퇴 골두나 대퇴골목에 닿은 후 조금 빼서 25% dextrose 6ml 주입

37. 무릎-무릎의 인대 손상은 흔하게 볼 수 있는데 관절은 근육으로 덮여 있지 않기 때문에 직접 힘이 가해지는 경우에 쉽게 손상을 입는다.-인대 손상은 가벼운 경우라도 무시하고 적절히 치료하지 않으면 불안정성을 초래해 심각한 장애를 초래할 수 있다.-fibular neck에는 common peroneal nerve가 지나가므로 주의-주사시에 합병증을 예방하기 위해서 주사약을 주사하기 전에 바늘이 뼈에 닿았는지 꼭 확인해야! • 발목과 발-medial malleolus의 뒤쪽에 주사할 때는 신경과 혈관 구조에 주의해야 한다. 발목 주사시는 1.5인치, 25G바늘이면 충분, 발과 발가락에 주사시는 보다 작은 30G사용 -25% dextrose 4-6ml정도 주입 보통 후측면에서 자입.

38. 요약 • 만성 통증으로 삶의 질이 떨어진 사람의 통증을 덜어주는 것은 매우 중요한 일 • 정확한 진단, 적절한 치료시 좋은 효과 기대 • 증식치료-검사상이나 방사선 소견으로 아무런 이상이 발견되지 않는 환자들에 대해 자세한 병력 청취와 이학적 검사를 한 후, 인대병증이라 판단되면 증식치료를 적용해 근본적인 치료와 더불어 좋은 효과를 기대할 수 있다.