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慢性阻塞性肺疾病的诊治. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院. 前 言. 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至 2020 年， COPD 位居世界疾病经济负担的第五位。我国 COPD 患病率占 40 岁以上的 8.2% 。. 2001 年 4 月， NHLBI 和 WHO 共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡仪（ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD ) ， 2006 年重新修订。 国内：
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慢性阻塞性肺疾病的诊治 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
前 言 • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。
2001年4月，NHLBI和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡仪（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD )，2006年重新修订。 • 国内： 1997年 COPD诊治规范 2002年 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 2007年 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南-修订版》
COPD Patients not always die of COPD? Normal Lungs Moderate COPD Severe COPD 0% 20% 40% 60% 80% 100% COPD ASCVD Lung Cancer Pneum/Inf Other Mannino et al. Thorax 2003
定 义 • COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
发病机制 • COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。 • 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡。 • 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）
病 理 • 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。 • 典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 • 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。
病理生理 • 黏液高分泌纤毛功能失调 • 气流受限，肺过度充气，气体交换异常 • 肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症） • 全身炎症 —细胞因子浓度异常升高 • 骨骼肌功能障碍 —骨骼肌重量减轻
COPD病理学特点 气道 结构 改变 气道 炎症 气道 阻塞 粘膜纤毛 功能障碍 增加炎症细胞数量/活性: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 提高 IL-8, TNF, LTB4 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 粘膜水肿 肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道 纤维化 粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤 平滑肌收缩 增加胆碱能释放 BHR? 弹性收缩降低
Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments Non-smoker COPD Saetta et al. 1985
危险因素 • 个体因素 -抗胰蛋白酶缺乏 • 环境因素 吸烟 吸烟者肺功能异常率较高，FEV1的年下降率较快 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发 作的主要病原体 社会经济地位
临床表现-症状 • 慢性咳嗽：早晨较重 • 咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰 • 气短或呼吸困难：标志性症状 • 喘息和胸闷 • 全身症状：体重下降， 肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节
临床表现-体征 • 肺气肿，紫绀 • 呼吸音减低，呼吸相延长 • 心音遥远 • 剑突部心音较清晰响亮
肺功能检查 • 是判断气流受限的客规指标：FEV1 ，FEV1/FVC • FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标 • FEV1/FVC%<70%可确定为不能完全可逆的气流受限（吸入支扩剂下） • RV/TLC • DLCO（一氧化碳弥散功能） • DLCO/VA（肺泡通气量） • IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标
血气分析 • 低氧血症 • 呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg
其 他 • PaO2<55mmHg，Hgb可增高 • 常见病原菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 肺炎克雷伯杆菌
诊断与鉴别诊断 • 临床表现 + 肺功能诊断（金标准） • 胸片X线有助于与其他疾病的鉴别诊断 • 鉴别诊断： 支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等
预 后 • BODE比FEV1更能反映COPD的预后 B（BMI 体重指数） O (Obstructive) D (Dyspnea) E (Exercise) 6分钟步行距离
COPD的治疗 • 稳定期治疗 • 急性加重期治疗
COPD稳定期的治疗 1.戒烟 戒烟被认为是最有效、最经济的治疗方法。
FEV1 (% 25岁时) 100 75 50 25 0 25 50 75 年龄（年） 吸烟可加速COPD患者肺功能的下降 从未吸烟或对吸烟不敏感 吸烟及对吸烟敏感 在45岁停止吸烟 技能丧失 在65岁停止吸烟 死亡 Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8
COPD稳定期的治疗 2.糖皮质激素 糖皮质激素可抑制气道炎症及气道重塑，改善呼吸道症状，增加活动耐力，减少COPD发作次数及严重程度。
COPD稳定期的治疗 • 3. 支气管扩张剂 支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空，减少残气量，减缓运动过程中动态过度充气的发生，减轻呼吸困难。
COPD稳定期的治疗 糖皮质激素加长效β受体激动剂ICS+LABA Symbicort(budesonide/formoterol)，两药的联合治疗明显减少了患者的住院危险和死亡危险 GOLD指出ⅢⅣ期患者有应用指征
COPD稳定期的治疗 • 抗胆碱能药物－－ tiotropium(噻托溴胺) 可长时间阻断Ｍ3亚型受体，改善气流受，,减轻气体陷闭，抑制胆碱能性气道收缩。GOLD指南推荐碳托溴胺为П期COPD患者的维持治疗用药。
COPD稳定期的治疗 • 4.长期氧疗 主要适应症：休息状态下存在低氧血症，PaO2<55mmHg。 氧疗目标：在休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。
长期家庭氧疗的作用 • 纠正低氧血症 • 有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态 • 减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量 • 预防肺心病和右心衰竭的发生 • 减少医疗费用包括住院次数和住院天数
COPD稳定期的治疗 • 5.营养治疗 • 着重于早期预防和早期治疗体重下降，防止能量失衡 • 6.肺康复 • 7.外科手术 • 8.情感支持：需要患者及医护双方积极的态度 • 9.其他：TNF-α抗体，iNOS抑制剂及ACE抑制剂
COPD 急性加重对病人意味着? 肺功能下降1,2 症状的增加 (如：呼吸困难)6 极大的焦虑3 生活质量的恶化4,5 社会负担 病情日益恶化6,7 死亡率的增加 8 住院的增加1,2 1. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 19985. Pauwels Pet al. 20016. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 20038. Anto JM et al. 2001
积 极 控 制 危 险 因 素;流 感 疫 苗 按 需 应 用 短 效 支 气 管 扩 张 剂 IV级: 极重度 III级: 重度 II级:中度 I级: 轻度 规 律 使 用 一 种 或 多 种 长 效 支 气 管 扩 张 剂 康 复 治 疗 反复急性发作，可吸入糖皮质激素 如有慢性呼吸衰竭,可长期氧疗 考虑手术治疗
参考文献 • 慢性阻塞性肺疾病诊治疗指南（2007修订版） 中华结核和呼吸杂志2007年1月 • Guidelines:Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. http://www.goldcopd.com
