A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban

1. A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2. Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.” (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47) A meghatározás nem veszi figyelembe: • a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés) • IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

3. Előfordulás Előfordulása 6-8% (USA: 3-10%) 2000-3000 eset/év • Etnikum: • Kaukázusi: 1,5-2 % • Ázsiai: 5-8 % • Afroamerikai: 5-8 % • Hispán: 5-8 % Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2-es típusú DM 2 % 1-es típusú DM • Gyakoribb előfordulás: • Obesitas • 2-es típusú diabetes mellitus • Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. • JAMA 295: 1549-1555 • Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, • 2001. JAMA 289: 76-79 • Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy • outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95: 1545-1551

4. Előfordulás U.S.A.

5. GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású • Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin) • Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken • Inzulinszekréció fokozódása • Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid

6. Degeneratív változások a lepény szerkezetében • Fibrinoid necrosis • Chorangiosis • Éretlen chorionbolyhok hyperglycaemia microangiopathia Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség lepényi súly

7. Magzati morbiditás • Veleszületett fejlődési rendellenességek (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. HbA1C-szint <6,5%-min. 3 hó., HBA1C<8,5%:3,4%, >8,5%: 22,4%!!!) • IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia) • Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, 15-40 %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

8. Caudális regressziós-szindróma In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

9. Diabeteses fetopathia

10. Percentilis-görbék

11. Macrosomia Születési súly > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < 0.001 Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, 869-873 (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TG-szint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991;164(1 Pt 1):103-11.

12. Magzati morbiditás • Perinatális mortalitás (átl.:10 ezrelék) (1922: inzulin, 1970-es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség) • Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása 0.3-0.5 % vs. 1-2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

13. Újszülöttkori zavarok • Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus) • Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés) • Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?) • Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia) • IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

14. Újszülöttkori zavarok

15. Anyai morbiditásSzövődmények • Húgyúti - és hüvelyfertőzések • Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

16. Szh.-anyagcsere változása a terhesség során Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt! Pp. vércukor-szint nő Pp. inzulin-szint nő (2-3x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). • trimesterben dg. GDM: • kóros éhomi vércukor-szint • praeeclampsia • neonat. hyperbilirubinaemia • macrosomia

17. Anyai morbiditásSzövődmények gyakorisága Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancyJose L. Bartha, AJOG Volume 182, Issue 2, Pages 346-350 (February 2000)

18. Anyai morbiditásSzövődmények gyakorisága Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004;191(5):1655-60. 

19. Szűrés és diagnózis (I.)Az OGTT diagnosztikai kritériumai Egy lépcsős Terhes Nem terhes Két lépcsős Terhes Terhes 7,8 mmol/l (80%) vs. 7,2 mmol/l (90%) O’Sullivan és Mahan (1964.)

20. Szűrés és diagnózis (II.) • Általános szűrés (WHO) • (35-47%-kal több dg.) • GDM diagnózisa nem késik • Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken • Magasabb szenzitivitás Szelektív szűrés (ADA) • 82 % szenzitivitás • 35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Alacsony rizikójú 24-28. hét OGTT (WHO) Magas rizikójú (I.trimeszter) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú 24-28. hét >7,8 mmol/l OGTT (ADA) 50g.GCT O’Sullivan, 1973. Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (ADA)

21. Szűrés és diagnózis (III.) Fokozott kockázatú várandósok: • Első fokú rokonságban diabetes mellitus • Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia • BMI > 30 kg/m2 • Életkor > 35 év • Ikerterhesség • Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

22. Szűrés és diagnózis (IV.)Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m2 (alacsony rizikójú csoport) GDM esetek 7,9 %-a (23/277) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados?) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z .és mtsai., Metabolizmus 2007; 3. 92-96. Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: 1165-1170.)

23. Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása • HbA1C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm.-zavarok, bilirubinaemia befolyásolják) • Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6-8 alkalommal • Szemészeti konzílium • Vese- és májfunkció • 24-órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából • NST • Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat) • Magzati echocardiographia (éhomi vércukor>6,9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

24. HbA1C-meghatározás • Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik • Cél: HbA1C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l) • Normális érték +2SD: 3% malformatio előfordulása (OR:1,2) • Emelkedett HbA1C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4-9x) Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies . Griffiths RJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987 Mar;24(3):195-200

25. Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül (Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

26. Kezelés • Diéta (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus) • Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés) • Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia?)

27. Diéta BMI > 30 kg/m2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

28. Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk?(GDM esetek 20-25 %-ban)

29. InzulinkezelésInzulin dózist meghatározza terhességi kor : GDM: éhomi vérc.-szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4-8 E) tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. ) hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp. vérc.< 8 mmol/l: 20-24 E/nap elegendő)

30. InzulinkezelésGDM és az analóg inzulinkészítmények Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás?

31. Orális antidiabetikus készítmények

32. A szülés időpontja Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49: 761- 767.

33. Szülésvezetés Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), 847-852 (2004).

34. Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél:anyai euglycaemia biztosítása a szülés során (80-110 mg/dl) • Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin) • Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként) • Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

35. Postpartum időszak • Inzulin? • Diéta változtatása • Reklasszifikáció • Fogamzásgátlás • Szoptatás

36. Postpartum időszak, reklasszifikáció 170 g szh.-diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTT Kóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

37. Távoli, generációs hatások • Gyermek • 10-16 évesen: • obesitas • hypertonia • dyslipidaemia • IGT (19,3 %) GDM + LGA • Anya • IGT/DM (15 %) • GDM ismétlődése (30-69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, 1460-1465 (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K.  Diabetes Care. Jun 1999;22(6):928-32. 

38. Köszönöm a figyelmet!