社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理（试行）

1. 社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试行）社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试行） 重庆市社区卫生协会 重庆市高新区人民医院 曾坪

2. 1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 目 录

3. 全科医生的要求 • 业务要求：临床医学 预防医学 • 素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力

4. 医生工作的内容 有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰 美国著名医生特鲁多

5. 行医的目的 • 帮助别人 • 医生最大的敌人：冷漠

6. 转变观念完成六位一体的功能 防：预防 计：计划生育 保：保健（妇女、儿童、老人） 康：康复（慢性病和残疾人康复） 教：健康教育 基本医疗

7. 中老年人年龄界定 • 中老年人：45-59岁 • 老年人：60-79岁 • 高龄期：80岁以上 • 长寿期：90岁以上 • 白发老人：100岁以上

8. 什么是人口老龄化？ • 60岁以上老人大于10% • 65岁以上人口大于7% • 总人口年龄中位数超过30岁 • 0-14岁的少儿人口低于30%

10. 流程图及说明 • 对象 • 社区≥45岁的中老年人 • >50岁每年健康查体一次 • 45-50岁每1-2年健康查体一次 • 流程 • 评估 • 分类 • 处理

11. 危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 生活质量评估 发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等 健康评估

12. 社区中老年人健康管理规范 • 评估

13. 评估 • 一般资料与妇女健康状况 • 生活习惯与既往疾病 • 健康查体 • 认知功能：粗筛→简易智力状态检查 • 情感心理：粗筛→老年人抑郁评分 • 脏器功能：视力、听力、运动功能 • 生活质量评估：SF36 • 一般查体：发现常见疾病 • 辅助检查

19. 分类 • 既往确诊的慢性病患者 • 可疑疾病患者 • 慢性疾病 • 慢性传染性疾病 • 肿瘤 • 可疑抑郁状态 • 存在疾病危险因素 • 无异常发现

20. 处理 • 慢病管理 • 发现问题转诊并随访 • 健康教育 • 疾病预防（危险因素干预） • 随访

23. 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 目 录 1. 总 论

24. 内容 • 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

25. 评估技能 • 症状问诊：常见疾病典型症状 • 头痛、头晕 • 心悸、胸闷、胸痛 • 慢性咳嗽、呼吸困难 • 多饮、多尿、体重下降 • 乏力 • 关节疼痛

26. 评估技能 • 一般状况 • 体温、脉搏、呼吸、血压 • 身高、体重、腰围 • 认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE） • 情感状态→筛查抑郁症（粗筛→ 老年人抑郁评分） • 生活质量：SF36

27. 如何测量腰围 • 站立位，双脚分开与肩同宽 • 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 • 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量 • 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指

29. 认知功能 • 粗筛 • 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 • 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。 • 粗筛阳性 • 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 • 进一步行简易智力状态检查（MMSE） • 如时间紧张，可约患者改日行此项检查

30. 简易智力状态检查量表（MMSE） • 最具影响的标准化智力状态检查工具之一 • 筛查老年痴呆 • 简单易行，只需5-10分钟 • 注意点 • 向被试者直接询问 • 给予适当鼓励 • 正常与不正常的分界值与受教育程度有关

31. 日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。 不能用笔算。 只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。 操作要求次序正确。 句子必须有主语、谓语，且有意义。

32. 要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。

33. 情感状态 • 粗筛 • 我想了解一下您最近2周左右的心情。 • 你经常感到伤心或抑郁吗？ • 你的情绪怎么样？ • 粗筛阳性 • 回答“是”或“我想不是十分好” • 进一步行老年人抑郁评分 • 如时间紧张可约患者改日行此项检查

34. 老年抑郁 • 中国已经成为老龄化社会 • 人均期望寿命>70岁 • 2000年老龄人口的比例>10% • 国外研究 • 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 • 10%-20%的老年人存在抑郁症状 • 国内研究 • 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)

35. 老年抑郁特点 • 疑病症状 • 躯体症状 • 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） • 妄想 • 认知损害 • 自杀倾向

36. 躯体症状 • 食欲下降，体重下降 • 睡眠障碍 • 入睡困难 • 早醒 • 非特异性躯体症状 • 胸闷胸痛 • 头痛头晕 • 周身不适 • ………

37. 老年抑郁危害 • 老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑郁症 • 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低

38. 老年人抑郁量表 • 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 • 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常 • 一般抑郁量表不适用于老年人 • 老年人抑郁量表 • 30个问题，自评 • 根据1周内情况回答 • 评分

39. 自评表 • 最近一周情况回答

40. SF36 • 国际通用的评估健康相关的生活质量的工具 • 简单易行 • 36个问题 • 专用软件评分

41. (生活质量问卷)SF36 • 36个问题涉及8个方面 • 生理功能（physical functioning） • 生理问题对功能的限制（role-physical） • 疼痛（bodily pain） • 总体评价（general health） • 心理问题对功能的限制（role-emotional） • 心理健康（mental health） • 活力（vitality） • 社会功能（social functioning）

42. 例：生理功能

43. 例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否因为身体健康的原因出现以下这些问题例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否因为身体健康的原因出现以下这些问题

44. 评估技能 • 脏器功能 • 视力 • 听力 • 运动功能

45. 体格检查 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊 眼底 宫颈刮片 评估技能

47. 内容 • 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

48. 发现异常怎么办？ • 是否需急诊转诊？ • 是否需转诊？ • 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） • 交待转诊注意事项 • 转诊后随访 • 2周内联系是否转诊及诊治情况

49. 举例1 • 男性，70岁，高血压病史10年 • 查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分 • ECG示窦缓 怎么办？

50. 询问 • 既往心率 • 有无晕厥、一过性黑朦 • 用药史 • 判断 • 立即转诊？ • 尽快转诊？ • 社区处理 • 交待注意事项 • 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理