嚴重急性呼吸道症候群

1. 嚴重急性呼吸道症候群 胸腔一科 林裕清

2. 世界衛生組織21 Mar 2003 • 嚴重急性呼吸道症候群(SARS)是一種未知病原引起的疾病，亞洲、北美洲及歐洲都已經有病例發生。這份報告提供了自2003年2月中旬起，香港、台灣、泰國、新加坡、英國、斯洛維尼亞共和國、加拿大及美國等地病人臨床特徵的摘要。因為目前使用的病例定義較為寬鬆且不具特異性，所以這只是非常初步的資料。 • 截至2003年3月21日，大部份病人都是25至70歲的健康成年人。有部份SARS疑似病例為孩童（<=15歲）。

3. 臨床表現 • SARS的潛伏期通常為2至7天，但也可能長達10天。疾病通常先以發燒為前趨症狀（>38℃），通常為高溫，有時會發冷及寒顫；有時尚伴隨著其他症狀包括頭痛、倦怠及肌肉痛。有些病人發病時會產生輕微的呼吸道症狀。雖然有部份病人在發燒時會發生腹瀉，但通常並不會有皮疹及神經或腸胃道症狀。 • 3至7天後進入下呼吸道期（lower respiratory phase），開始沒有痰的乾咳，或因呼吸困難而導致血氧過低。有10-20%的病人，呼吸道疾患嚴重到必須插管及使用呼吸器。合乎目前世界衛生組織SARS極可能（probable）及疑似病例定義者之致死率約為3%。

4. 胸部X光 • 在發燒前驅症狀，甚至整個病程，胸部X光攝影可能正常。不過在大部份的病患，呼吸道時期（respiratory phase）的特性為從早期的局部（focal）浸潤，進展到較廣泛性、斑狀（patchy）、間質性浸潤。 • 有些SARS晚期病人的胸部X光攝影可見部份區域實質化（consolidation）。

5. 檢驗數據 • 在病程早期，淋巴球數目通常會下降，整體白血球的數目一般為正常或下降。在呼吸道疾患最嚴重時，一半以上的病人會有白血球減少及血小板減少，或正常但稍偏低的血小板計數（每微升五萬至十五萬）。 • 在呼吸道期之早期，曾有報告顯示升高的肌酸磷酸激酶（creatinine phosphokinase，可升高到每公升3000國際單位）及肝轉胺酶（hepatic transaminase，可達到最高正常值之2至6倍）。大部份病人的腎功能仍維持正常。

6. 治療方法 • 包括各種治療已知細菌性非典型肺炎的抗生素。在許多地區，治療藥物尚包括oseltamivir或ribavirin等抗病毒藥劑。 • 口服或靜脈注射類固醇，亦曾與ribavirin及其他抗微生物藥劑併用。 • 到目前為止，尚未發現最有效的治療方法。

7. 建 議 • 到目前為止，使用廣效性抗生素似乎並不能有效終止SARS病程。 • 靜脈注射ribavirin和類固醇曾穩定住一位危急病患的病情（如勤姓台商妻子）。

8. SARS病患處置虛擬會議（26 March 2003, WHO） • 目前仍找不出有效的治療方式，約10%的SARS病人病況會惡化以致需要呼吸器輔助。 • 這些呼吸衰竭的SARS病人多半合併有其他疾病，而且死亡率也較高。 WHO: http://www.who.int/csr/sars/cliniciansconference/en/ CDC (TW) http://203.65.72.83/ch/dpc/ShowPublication.ASP?RecNo=2901

9. 疾病表現 • 大致上所有SARS病人的臨床表現類似，並不因國籍不同而異。前驅症狀為突然高燒，大部份病人在發燒之同時會伴隨著肌肉痛、發冷、寒顫及乾咳。相當大比例之病人在尋醫就診時（通常在發生上述症狀3到4天後），其胸部X光片可以找到典型的變化。 WHO: http://www.who.int/csr/sars/cliniciansconference/en/ CDC (TW) http://203.65.72.83/ch/dpc/ShowPublication.ASP?RecNo=2901

10. 病程進行 • 病患就醫後，其胸部X光檢查結果持續惡化，大部份病人可看到兩側間質性浸潤（肺臟細胞間發生組織液堆積），這些浸潤的現象使得X光片發生典型雲狀朦朧的外觀。此後，病人的病程表現可分為二類：80至90%的病人在第六或七天改善其症狀；屬於第二類之少數病患，病況會持續惡化，多數會發展成急性呼吸窘迫症候群（ARDS），並需要呼吸器輔助，死亡率也高。而且部份病人必須依賴呼吸器較長的時間。第二類病患的死亡率似乎與其同時併有的疾病（共同罹病因子，co-morbid factor）有關。 WHO: http://www.who.int/csr/sars/cliniciansconference/en/ CDC (TW) http://203.65.72.83/ch/dpc/ShowPublication.ASP?RecNo=2901

11. 預後指標 • 一般而言，年齡超過40歲而且合併其他疾病的患者比較容易進展成上述第二類嚴重型的疾病。 WHO: http://www.who.int/csr/sars/cliniciansconference/en/ CDC (TW) http://203.65.72.83/ch/dpc/ShowPublication.ASP?RecNo=2901

12. 治療 • 目前為止許多抗生素都曾被嚐試使用，但不見明顯療效。越來越多的病人開始使用Ribavirin（有時也會併用類固醇）。不過在缺乏臨床指標的狀況下，尚無法證實其有效性。目前最適當的處置措施為一般性的支持性治療，確保病人的狀況，並治療其他可能的感染。

13. 疑似病例（Suspect Case） 於2003年2月1日之後出現： • 發高燒（＞38℃）及 • 一種或一種以上的呼吸道症狀，包括咳嗽、呼吸急促、呼吸困難 並且包括以下一種或一種以上的狀況： • 發病十天內曾與診斷為SARS之個案密切接觸（密切接觸指曾照顧SARS個案，或與其共同居住、或曾經直接接觸其呼吸道分泌物及體液） • 發病十天內曾到過有SARS病例集中的地區（*根據WHO 2003年3月26日更新資料，包括中國廣東及香港、越南河內、新加坡、加拿大多倫多）

14. 極可能病例（Probable Case） • 疑似病例經胸部X光攝影判定為肺炎，或有呼吸窘迫症候群（Respiratory Distress Syndrome） 或 • 個案因無法解釋之呼吸道疾患導致死亡，解剖報告顯示未知原因引起之呼吸窘迫症候群病理變化。 • 備註：除了發燒與呼吸道症狀外，SARS尚可能伴隨其他症狀，包括：頭痛、肌肉僵直、食慾不振、倦怠、意識紊亂、皮疹及腹瀉

15. 病例集中地區 • 根據WHO 2003年3月26日更新資料，包括中國廣東及香港、越南河內、新加坡、加拿大多倫多 • 感染地區（affected area）：包括台灣

16. WHO網站 2003/2/1~2003/3/26格林威治時間14:00

17. 通報及處置 –林口長庚 • 發現個案：請依照『疾病管制局通報病例定義』辦理。 • 通報：依『急性呼吸性症候群』通報，應先電話通知感染管制小組，並於24小時內完成書面通報。夜間及例假日請通知護理部值班護理長。 • 診斷：照會胸腔科或感染醫學科醫師確診個案。 • 收治：採呼吸道傳染隔離措施（隔離病室必須是負壓及獨立空調）。

18. 檢體採集–林口長庚 • Oropharyngeal or nasopharyngeal swabs • 抽血紅頭及紫頭試管（含EDTA）各5~10 cc • Urine 10~20 cc • 痰液細菌檢體 • 肛門拭子（Rectal swab）-有腹痛時

19. 醫院感染控制 –急診 • 在照護SARS病人時，應使用防護措施，以避免飛沫、微粒、接觸傳染；負責檢傷分類的護士如發現有類似流行性感冒症狀的病人，應迅速將其轉移到獨立隔離的醫療照護空間，以降低在候診室傳播給其他病人的危險。疑似SARS的病例應穿戴一般外科用口罩，直到排除為SARS為止。

20. 隔離 可能罹患SARS的病人時，應將其隔離，並安置於有 以下設備的空間：（依優先順序排列） • 負壓的房間，並隨時維持門窗緊閉 • 擁有專屬衛浴設備的單人房 • 共同安置於獨立的空氣供應與排出系統之區域 若無法提供獨立的空氣供應與排出系統，建議關閉 空調並打開窗戶，以保持良好的空氣流通。應儘可 能將仍在檢驗中的SARS疑似病例與確診的病人分 開。

21. 在治療及照護SARS病人時應儘可能使用可拋棄式器材，器械如需重複使用，應依照製造商所提供的消毒方法嚴格執行。病房表面應以經認可之廣效性（針對細菌、真菌、病毒）消毒劑徹底清潔。在治療及照護SARS病人時應儘可能使用可拋棄式器材，器械如需重複使用，應依照製造商所提供的消毒方法嚴格執行。病房表面應以經認可之廣效性（針對細菌、真菌、病毒）消毒劑徹底清潔。

22. 病患之移動應儘最大可能避免；如必須移動病人時，應使病人戴上外科用口罩，以減少飛沫的散播。符合美國國家職業安全部門（NIOSH）可過濾0.3微米微粒的N95標準之口罩，因有造成病人呼吸困難之虞，得視病人忍受程度，決定使用時機。病患之移動應儘最大可能避免；如必須移動病人時，應使病人戴上外科用口罩，以減少飛沫的散播。符合美國國家職業安全部門（NIOSH）可過濾0.3微米微粒的N95標準之口罩，因有造成病人呼吸困難之虞，得視病人忍受程度，決定使用時機。 • 訪客、醫師、學生及志工，在進入疑似或確定SARS病人的病房時，則應戴上N95口罩。針對上開健康人民，外科用口罩是效率較差的替代品。

23. 洗手是最重要的預防感染擴散的方法，且穿戴手套並不能取代洗手。在接觸病人之前後、進行有污染之虞之措施後及脫掉手套後，都應洗手。只有在某些特定的情況下，方可使用不需用水、以酒精為主要成份之皮膚消毒劑。洗手是最重要的預防感染擴散的方法，且穿戴手套並不能取代洗手。在接觸病人之前後、進行有污染之虞之措施後及脫掉手套後，都應洗手。只有在某些特定的情況下，方可使用不需用水、以酒精為主要成份之皮膚消毒劑。 • 建議醫護人員在照護病人時應全程穿戴手套，在照料不同病人之間及接觸任何可能被病人呼吸道分泌物污染的物品（如口罩、氧氣管、氧氣鼻管或組織等）後，應更換手套。 • 從事預期將造成病人呼吸道分泌物噴灑或產生氣霧的醫療行為時，應穿著防水長袍並戴頭套。

24. 醫護人員預防建議 • 所有醫護人員應嚴格執行適用於所屬環境的傳染病控制措施，尤其應注意良好之個人衛生。 • 如有需要可戴上口罩，例如為有呼吸道症狀的病人提供治療或護理時。 • 有呼吸道病徵的病人宜戴上口罩，減低傳染病擴散的機會。 • 衛生署將持續監視個案的情況，並提供適當的指引。 • 如職員患病，應知會上司。如有需要，應給予病假休息。 http://www.cdc.gov.tw/atyp/

25. 疑似病例之處置 • 應立即將個案送往指定的檢查室或病房處理 • 個案應戴上手術用口罩 • 設法取得並記錄個案過去十天內之詳細臨床病史、旅遊史、及接觸史，包括是否有接觸者發生急性呼吸道疾患 • 取得胸部X光檢查及全套血液檢查檢驗報告 • 如胸部X光檢查結果正常： 1.提供個案個人衛生之建議，並要求個案在恢復健康之前應留在家中，避免至人群聚集的地方及搭乘大眾運輸工具 2.個案出院時，應指導個案若其呼吸道症狀惡化，應立即就醫 • 如胸部X光檢查結果發現單側或兩側浸潤（不限間質性浸潤），請依照極可能病例之處理原則辦理

26. 極可能病例之處置 • 安排住院隔離或與其他SARS個案安置於同一病房 • 採樣供實驗室檢驗，以排除其他已知之非典型肺炎致病原： 1.咽喉或/及鼻咽拭子，並進行冷凝集素試驗（cold agglutinins，包括Weli-Felix reaction和Widal’s test） 2.血液檢體供培養及血清學試驗 3.尿液 4.支氣管肺泡洗出液 5.視狀況進行屍體解剖檢驗 • 建議應每二天採集檢體一次，檢體的檢驗必須在有適當阻絕設備（生物安全等級第三級）的實驗室操作，如有需要可經由各國衛生主管機關轉送國際參考實驗室。 • 每二天追蹤全套血液檢查結果 • 視臨床需求進行胸部X光檢查 • 視臨床需求進行治療

27. 疑似及極可能病例接觸者之處置 • 安撫其不安情緒 • 記錄姓名及詳細接觸史 • 建議接觸者當出現發燒或呼吸道症狀時： 1.立即報告醫師及衛生單位 2.未經醫師同意，暫勿返回工作崗位 3.未經醫師同意，應避免至公共場所 4.儘量減少與親友的接觸

28. SARS恢復期病例出院評估 臨床症狀與發現： • 無發燒2天以上， • 無咳嗽 檢驗結果：先前為異常者 • 白血球（淋巴球）數目恢復正常 • 血小板數目恢復正常 • 肌酸磷酸激酶(creatinine phosphokinase)值恢復正常 • 肝功能恢復正常 放射學檢查發現： • 胸部X光變化應有持續改善

29. 恢復期病人的追蹤 • 應要求出院病人每天量體溫（口溫）二次以上，如連續兩次高於38℃應立即返回原醫院就診。 • 如無異常亦應於出院後一週回診，回診時應複查胸部X光、全套血球計數（full blood count）及其他曾有異常之血液檢驗。病人應由原就診院所負責追蹤；若有必要，主治醫師可決定是否讓病人提前回診。後續追蹤應直到胸部X光及病人健康狀況恢復正常為止。 • 另外，在出現症狀後三週應返回原就醫院所採取恢復期血清，這亦列入追蹤的一部份。 • 在對致病原及持續帶菌（有持續傳播之危險）之可能性有進一步瞭解之前，仍應提高警覺。因此出院病人應等待至少2週後（二倍已知潛伏期），才能考慮返回工作崗位，或回學校上課。此段期間應在家休養，避免與他人接觸。明確告知病人，出院後有任何異常症狀應立即回診。

30. Paramyxoviridae • The family of Paramyxoviridae contains viruses that induce a wide range of distinct clinical illnesses in humans. • These include measles virus, which in rare instances is followed by subacute sclerosing panencephalitis (SSPE); mumps virus, which has symptoms of parotitis, orchitis and encephalitis, and the parainfluenza viruses which are respiratory pathogens. • Taxonomy

31. Animal Paramyxovirus

32. Human Paramyxovirus • Virions are enveloped and enclose a helical nucleocapsid containing negative-sense single-stranded RNA. • Most virions are roughly spherical (about 200nm in diameter) but they can be much larger and more pleomorphic. • The virus envelope is a lipid bilayer, studded with virus encoded glycoproteins which have properties of haemagglutinationand fusion (the F protein).

33. Coronaviridae • Positive-senes ssRNA viruses • There are now ~13 species in this Family, which infect not only man but cattle, pigs, rodents, cats, dogs and birds (some are serious veterinary pathogens, especially chickens). • Include coronavirus and torovirus • Taxonomy

34. Bovine Coronavirus