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Césarienne de convenance. L. Boubli Service de Gynécologie Obstétrique H ôpital Nord Marseille Boubli@wanadoo.fr. Césarienne de convenance. Pekin :65 % césariennes 8 % des femmes suédoises 4 % des sages-femmes britanniques

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Presentation Transcript
c sarienne de convenance

Césarienne de convenance

L. Boubli

Service de Gynécologie Obstétrique

Hôpital Nord Marseille

Boubli@wanadoo.fr

c sarienne de convenance1
Césarienne de convenance

Pekin :65 % césariennes

  • 8 % des femmes suédoises
  • 4 % des sages-femmes britanniques
  • 15 à 31 % des obstétriciennes au Royaume-Uni souhaitent accoucher par césarienne
  • En Italie,
    • loi depuis 1992 garantissant aux femmes le choix de leur mode d’accouchement,
    • 9 % descésariennes ont été réalisées sur demande maternelle sans indication médicale en 2000
  • Allemagne
  • Enquete après des gynecologues obstétriciens
    • Admission du principe de césarienne de convenance : 59%
    • Voie d’accouchement préférée pour elles memes ou leur partenaire si bas risque :90% voie basse
en france
En France
  • France, enquête région d’Alsace en 1999
    • 18 % des obstétriciens avaient déjà pratiqué des césariennes sur demande maternelle
    • 41 % étaient d’accord pour réaliser une césarienne de convenance après information et consentement éclairé
l obst tricien
L’obstétricien
  • Obstetrique aux « heures ouvrables »
  • organisation
  • Programmation
  • Optimisation de l’occupation des plages opératoires
  • Surveillance post opératoire
  • Médicolégal
    • Beaucoup plus de plaintes pour césariennes non faites que pour césariennes réalisées
      • Reduction d’incidence des litiges liés à l’accouchement par voie basse ou par césarienne en urgence (Birchard 1999).
la m re
La mère
  • Organisation personnelle et familiale
  • Simplification de l’accouchement
la m re1
Réduction des complications de la césarienne

étude des morts maternelles anglaises

Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994–1996. London: Stationary Office,1998

risque de mortalité au cours d’une césarienne programmée programmée

supérieur à celui des voies basses (RR= 3).

La césarienne programmée permet toutefois d’éviter

une extraction instrumentale

Une césarienne en urgence responsable des plus importants taux de complications (risque de mortalité = 9).

La mère
mortalit maternelle
Mortalité maternelle
  • Lilford RJ, Br J Obstet Gynaecol 1990
  • surmortalité de la césarienne
  • RR 4 (23/100.000 versus 6/100.000).
    • exclusion de toutes les causes indirectes (pathologies pré-existantes graves) et des complications obstétricales aiguës,
  • Harper MA Obstet Gynecol 2003

Etude de 118 décès maternels

OR 3,9 [IC à 95% : 2,5-6,1]

persiste après ajustement avec les principales pathologies

slide9
Conséquences des utérus cicatriciels

Fragilisation rupture utérine

Placenta praevia

Placenta accreta

slide10
Incidence de placenta praevia et accreta en fonction du nombre de césariennes(Clark, Obstet Gynecol, 1985)
morbidit maternelle
Morbidité maternelle
  • Complications de la césarienne
    • Infectieuses
    • Thrombo emboliques
cochrane

COCHRANE

Pas de ressources de l’EBM

pr vention des troubles p rin aux
Prévention des troubles périnéaux ?

Incontinence urinaire

Troubles de la statique pelvienne

Sexualité

p rin e
Périnée

effet protecteur sur la continence anale par rapport à l’accouchement par voie basse en particulier lorsqu’elle est instrumentale (N Engl J Med 2003)

pas d’études méthodologiquement correctes avec un suivi au long cours

La voie haute permet d’éviter une déchirure mécanique des éléments du plancher pelvien et une rupture du sphincter anal

les césariennes réalisées en cours du travail, en particulier au-delà de 8 cm, ne permettent pas de prévenir les lésions périnéales obstétricales (Obstet Gynaecol 1998)

protection du p rin e
Protection du périnée ?

Augmentation du risque d’IUE /nulligeste même après césarienne OR1,4(1-2,1)

Rortveit G, N Engl J Med 2003

≥ 3 césariennes :risque d’incontinence urinaire identique

Wilson PD, Br J Obstet Gynaecol 1996

les l ments importants
Les éléments importants

Le mythe de la césarienne panacée

sexualit
Sexualité

maintien du « tonus vaginal » et la préservation de la fonction sexuelle dans le post-partum.

Evite la dyspareunie orificielle.

L’importance de la dyspareunie est liée au degré de déchirure périnéale

reprise de l’activité sexuelle semble plus rapide après une césarienne qu’après un accouchement par voie basse.

sexualit1
Sexualité

Données contradictoires

G. Barreth BJOG 2000,107(2)186-19

Sexualité

Troubles à 3 mois : liens significatifs

Accouchement voie basse (0,01)

Atcd dyspareunie (0,03)

Troubles à 6 mois: liens significatifs

Atcd dyspareunie (< 0,0001)

Allaitement maternel (0,006)

l enfant
une politique de césarienne systématique à terme pourrait éviter

un décès néonatal pour 1500 naissances d’enfants de plus de 1500 g,

une mort in utero pour 5000 naissances,

une encéphalopathie hypoxoischémique pour 1750 naissances

Br J Obstet gyn 2002

Réduction théorique par césarienne BMJ 1998

des traumatismes néonatals liés aux manoeuvres obstétricales

Réduction théorique du taux d’hémorragie intracrânienne Towner et al. N Eng JMed 1999

mais l’effet protecteur de la voie haute n’est pas significatif (OR 0,7 IC95 % 0,4–1,3)

L’enfant
retentissement f tal
Retentissement fœtal

Pulmonaire

Seuil 39 SA

Anesthésie:Augmentation du risque d’acidose neonatale

(AG>APD)

Roberts SW, Obstet Gynecol 1995

Mueller MObstet Gynecol 1997

Ultérieur

Augmentation de la mortalité in utero sur uterus cicatriciel

Smith G, Pell J, Dobbie R. . Lancet 2003

l angoisse de l accouchement
L’angoisse de l’accouchement
  • 2 à 6 % des femmes Acta Obstet Gynecol Scand 2003
  • demande souvent réalisée en début de grossesse.
  • formes extrêmes, véritable phobie: avis psychiatrique recommandé.
  • motifs multiples
    • crainte de la douleur au cours du travail et lors des efforts expulsifs
    • « incapacité d’accoucher, »
    • peur d’une extraction instrumentale,d’une déchirure périnéale ou bien d’un traumatisme néonatal.
l angoisse de l accouchement1
L’angoisse de l’accouchement

facteurs de risque le plus souvent retrouvés

  • jeune âge maternel,
  • faible niveau d’enseignement,
  • statut socioéconomique précaire,
  • entourage absent
  • difficultés relationnelles au sein du couple.
  • le plus souvent : personnalités anxieuses, psychologiquement vulnérables ayant une faible estime desoi avec une diminution de la tolérance à la douleur
  • possible symptomatologie dépressive sous-jacente.
  • antécédents de problèmes psychologiques liés à la sexualité ou à la notion d’un abus sexuel dans l’enfance.
prise en en charge
Prise en en charge

Etude suedoise Sjogren B, Thomassen P. Acta Obstet Gynecol Scand 1997

100 femmes tres anxieuses

68% demande de cesarienne

Après prise en charge psychologique et obstetricale

38 acceptent la voie basse

30 : cesarienne

loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant
LOI N° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

« Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus…

L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant,…

conclusions
« A l ’approche du siècle prochain, nos descendants regarderont sans doute notre taux de césarienne actuel en souriant. La question est de savoir s ’ils trouveront notre taux actuel ridiculement élevé ou ridiculement bas. »Flamm, Obstet Gynecol, 1997Conclusions