Variabilità diagnostica in ISTOPATOLOGIA

1. Variabilità diagnostica in ISTOPATOLOGIA Vito Ninfo

3. Variabilità Diagnostica • soggettività nell’interpretazione dei quadri morfologici • criteri diagnostici poco definiti e scarsamente riproducibili • precocità di diagnosi con quadri sempre più sfumati tra benigno e maligno • variabilità determinata dal peso crescente di tecniche “ancillari” • rarità di talune patologie

4. “Individuality” in the specialty of surgical pathology. Ackerman AB, Am J Surg Pathol, 2001 I do not think pathologists will take kindly to being treated like robots and to having their individuality suppressed… ..It is true that very individuality leads to differences in interpretation of the same findings in sections of tissue, sometimes on the same day by the same histopathologist, but it is equally true that individuality is what gave impetus to the development of the discipline of pathology and that the individuality continues to animate the field to this day

5. Melanoma in situ As a result, the diagnosis has become highly subjective, and often a question of threshold and the experience of the observer. Accordingly, the atypical nevus for one pathologist is the melanoma in situ for another and the converse Barnhill RL Pathology of melanocytic nevi and malignant melanoma, 2004

6. …the categories of Spitz naevi and other variants of naevi and nevoid melanoma were more difficult. Unanimity in diagnosis was reached in only 11 of 38 cases and in six cases the opinions of the experts were equally divided between benign and malignant Elder, Pathology, 2004

7. Variabilità Diagnostica • soggettività nell’interpretazione dei quadri morfologici • criteri diagnostici poco definiti e scarsamente riproducibili • precocità di diagnosi con quadri sempre più sfumati tra benigno e maligno • variabilità determinata dal peso crescente di tecniche “ancillari” • rarità di talune patologie

8. Atypical Spitz tumors Barnhill, Argenyi, From et al. Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for diagnosis, discrimination from melanoma, and prediction of outcome Hum Pathol, 1999

9. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Scarsa riproducibilità o mancanza di criteri di diagnosi Nevo di Spitz vs Melanoma Smith K et al : Spindle cell and epithelioid cell nevi with atypia and metastasis (malignant Spitz nevus). Am J Surg Pathol 13: 931-939, 1989 R. L. Barnhill et al : Atypical Spitz Nevi/Tumors: Lack of Consensus for Diagnosis, Discrimination From Melanoma, and Prediction of Outcome Hum Pathol 30 : 513-520,1999

10. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Nevo di Spitz vs Melanoma Spatz: Childhood Melanoma and Spitz Tumors-the EORTC experience IAP Meeting, Boston 1998 Revisione di una casistica di 131 Melanomi Pediatrici In 53 Casi diagnosi dopo revisione: Nevo Nevo di Spitz: 16 casi Nevo di Reed: 17 casi Nevo congenito: 4 casi Halo Nevus: 2 casi Deep penetrating Nevus: 1 caso Altri nevi: 13 casi

11. Franc et al. Interobserver and intraobserver reproducibility in the histopathology of follicular thyroid carcinoma Human Pathol, 2003 …diagnostic reproducibility of minimally invasive FTC is low ….

12. Variabilità Diagnostica • soggettività nell’interpretazione dei quadri morfologici • criteri diagnostici poco definiti e scarsamente riproducibili • precocità di diagnosi con quadri sempre più sfumati tra benigno e maligno • variabilità determinata dal peso crescente di tecniche “ancillari” • rarità di talune patologie

13. Can we agree to disagree? V. LiVolsi Human Pathol. 2003 The difficulties and debates arise in the area of premalignant lesions or very-low-grade lesions. Problem areas include the evaluation of dysplasia in Barrett’s epithelium in the esophagus, the dysplastic foci in londstanding colitis, in situ and atypical hyperplastic ductal and lobular breast lesions, cervical dysplasia, and prostatic intraepithelial neoplasia. Each of these areas of diagnostic pathology frequently yields significant differences in diagnosis also amond “expert” pathologists. Gray zone benigno maligno

14. Rosai J Borderline epithelial lesions of the breast Am J Surg Pathol, 1991 …A small survey made among a group of five experienced surgical pathologists to test the degree of interobserver variability in this field indicates that this variability remains unacceptable high….

15. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Lesioni borderline • Reproducibility of the Diagnosis of Endometrial Hyperplasia, Atypical Hyperplasia, and Well-Differentiated Carcinoma • Am J Surg Pathol, 1998 • Scarsa concordanza diagnostica Iperplasia atipica vs Iperplasia semplice • Assenza di concordanza sui criteri usati per formulare la diagnosi di Iperplasia atipica

16. Sakr WA, Srigley JR, Dey J et al What features do urologic pathologists emphhasize in diagnosing intraepithelial neoplasia (PIN) ? A study of morphologic criteria and reproducibility Mod Pathol, 2001 ……Significant differences among the partecipants in diagnosing high-grade PIN

17. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? ? Scarsa riproducibilità dei criteri di diagnosi IPERPLASIA LINFOIDE ATIPICA

18. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Paziente di 16 anni, asintomatico, con storia di un linfonodo laterocervicale aumentato di volume da sei mesi. Tests per mononucleosi e toxoplasmosi negativi. Diagnosi istologica: Iperplasia linfoide atipica Analisi genotipica dei geni delle Ig: debolissima banda di amplificazione attribuibile ad una sottopopolazione clonale Analisi del riarrangiamento del gene BCL2: negativa

19. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? DIAGNOSI REVISORE 1 By conventional histology, the architecture in this lymph node is principally maintained. In particular, there are highly active and unusually large germinal centers with fragmentation of follicles and germinal center, and in many places fragmentation of the mantle zone. In other places, the higly active follicles are better maintained. The capsule appears to be intact…. Diagnosis: highly unusual atypical lymphoprolipherative alteration, not classificable as a lymphoma

20. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? DIAGNOSI REVISORE 2 Lymph node with extensiveobliteration of the architecture, mainly due to an increase in number and size, irregularity of contours and confluence of germinal centers. Although some are sharply defined and composed predominantly of activated cells, as seen in HIV-related lymphoadenopathy, most are ill defined and composed of a mixture of small and medium sized cleaved cells, which focally appear to infiltrate the paracortex. Diagnosis:Follicular lymphoma, grade II/III

21. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Diagnosi precoci Stadio iniziale della Micosi Fungoide “Efficacy of histologic criteria for diagnosing early mycosi fungoides. An EORTC Cutaneous Lymphoma Study Group Investigation” Santucci et al: Am J Surg Pathol 24(1): 40-50,2000 • Non esistono criteri diagnostici “sicuri” per le fasi precoci della MF • Immunoistochimica poco dirimente: assenti le aberrazioni nel fenotipo nelle fasi iniziali • Riarrangiamento del T cell receptor nel 50% dei casi

22. Melanoma in situ Criteria are easily written in articles and textbooks but are often difficult to apply at the micro-scope. Experience and common sense must reign when interpreting borderline lesions and the pathologist must resist the compulsion to force a lesion into one category or another without thoughtful deliberation Barnhill RL Pathology of melanocytic nevi and malignant melanoma, 2004

23. Variabilità Diagnostica • soggettività nell’interpretazione dei quadri morfologici • criteri diagnostici poco definiti e scarsamente riproducibili • precocità di diagnosi con quadri sempre più sfumati tra benigno e maligno • variabilità determinata dal peso crescente di tecniche “ancillari” • rarità di talune patologie

24. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Le metodiche “ancillari” • Quale il Gold standard diagnostico? • Immunoistochimica, microscopia elettronica, biologia molecolare aggiungono certezze o variabilità alla diagnosi? • La “verità” è nascosta nella biologia molecolare?

25. Diagnosi differenziale tra “benigno” e “maligno” • La morfologia rimane ancora il “golden standard” • L’ immunoistochimica può rappresentare un ausilio nell’evidenziare il dettaglio morfologico

26. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Le metodiche “ancillari” Immunohistochemistry in Tumor Diagnosis S.Sauster et al: Seminars in Diagnostic Pathlogy, Aug 2000 Nuovi “Caveat” per il patologo L’ “insidia” delle metodiche di “Antigen Retrieval”: i falsi positivi • Il sogno tramontato del “Marcatore Specifico”

27. Discordanza diagnostica Cause di discordanza Immunoistochimica “svincolata” dalla morfologia • I principali errori di interpretazione dei risultati immunoistochimici sono legati a: • non specificità dei markers • negatività dei markers • espressioni aberranti ed overinterpretazione dei risultati

28. Non specificità dei markers non esiste nessun marker completamente specifico per un tipo di tumore dei tessuti molli affidare la diagnosi finale solo alla positività dei markers immunoistochimici può comportare gravi errori diagnostici (fascite nodulare interpretata come leiomiosarcoma in base alla positività per actina)

29. Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica Fascite nodulare Actina muscolo liscio

30. Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica Istiocitoma fibroso angiomatoide desmina

31. Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica Negatività dei markers solo il 50-90% dei vari istotipi dimostra positività per i markers specifici testati (non tutti i TMGNP sono s100 positivi, non tutti i RMS sono desmina positivi ecc.)

32. Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica Espressione aberrante …the phenomenon of observed marker staining where theoretically unexpected is referred to as aberrant immunoreactivity. It started with a report of the epithelial marker cytokeratin in non-epithelial neoplasms like MFH and leiomyosarcoma and subsequentely cytokeratin has been identified in nearly every mesenchimal phenotype… Brooks, 1995

33. La diagnosi di istotipo non deve essere mai affidata alla sola immunoistochimica l’immunoistochimica ha un ruolo di supporto e di conferma della diagnosi l’interpretazione dei risultati immuno-istochimici non può mai essere disgiunta dai dati clinici e morfologici

34. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Le metodiche “ancillari” La traslocazione “specifica”: realtà o miraggio ?

35. Spindle cell tumor with EWS-WT1 transcript and a favorable clinical course: a variant of DSCT, a variant of leiomyosarcoma, ora a new entity ? Report of 2 pediatric cases Alaggio R, Rosolen A, Sartori F, Leszl A, d'Amore ES, Bisogno G, Carli M, Cecchetto G, Coffin CM, Ninfo V. Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):454-9.

37. A mesenchimal Chondrosarcoma of a child with the reciprocal Translocation (11;22)(q24;q12) Sainati L, Scapinello A, Montaldi A, Bolcato S, Ninfo V, Carli M and Basso G Cancer Genet Cytogenet 71:144-147, 1993

38. Traslocazioni coinvolgenti il gene ALK, tipiche del linfoma anaplastico a grandi cellule nel tumore miofibroblastico infiammatorio

39. t(X;18) del sarcoma sinoviale in alcuni tumori delle guaine nervose periferiche t(12;15) del fibrosarcoma congenito nel carcinoma secretorio della mammella

40. Variabilità diagnostica ed errore: quale il confine? Le metodiche “ancillari” “Whether the morphologic examination is by light microscopy alone or light and electron microscopy, the gold standard for pathologic diagnosis is predicated on the microscopic features of the tumor. Once the results of an ancillary method like immunoistochemistry become disconnected from the clinical and pathologic findings, we finds ourselves separated from the first principles of diagnostic pathology tha have served as one of the fundamental pillars in the practice of medicine.” Dehner, AJCP; 1998: “On Trial: A malignant Small Cell Tumor in a Child-Four Wrongs Do Not Make a Right”

41. Variabilità Diagnostica • soggettività nell’interpretazione dei quadri morfologici • criteri diagnostici poco definiti e scarsamente riproducibili • precocità di diagnosi con quadri sempre più sfumati tra benigno e maligno • variabilità determinata dal peso crescente di tecniche “ancillari” • rarità di talune patologie

42. … a significant minority of pathological cases can exhibit unfamiliar pathological changes that may raise doubts concerning the final diagnosis. While in some cases this may be of academic interest only, in many cases subtle changes in the interpretation of a slide or a series of slides may imply major changes in clinical management of the patient Cook, McCormick, Poller. EISO, 2001

43. Le molteplici facce della “rarità” Le autentiche rarità…

44. Quando la storia crea “le rarità” TPM rari per “estinzione” storica

45. TPM rari per “estinzione” storica • RMS polimorfo • Fibrosarcoma • IFM/Sarcoma Polimorfo • Emangiopericitoma • T. a cellule granulari maligno organoide

46. Arbiser, Folpe, Weiss. Consultative (expert) second opinion in soft tissue pathology. Am J Clin Pathol, 2001 More recently there has been interest in evaluating the role of second opinions within subspecialty areas because of the assumption that certain areas in anatomic pathology present difficult or unique challenges. These could be the result of the rare or esoteric nature of the lesion, limited experience of the general pathologist, the increasing use of smaller diagnostic biopsy specimens as the standard practice in that area ….

47. La comunicazione patologo-clinico Necessity of Clinical Information in Surgical PathologyR. Nakhleh et al. Arch Pathol Lab Med,1999 59,4% conferma dg iniziale dopo notizie cliniche 25,1% informazioni non rilevanti al fine della dg 6,1% cambio dg iniziale dopo notizie cliniche 2,2% no ulteriori informazioni disponibili

48. L’ errore diagnostico Strategie per limitarlo • Controllo di qualità • Creazione di centri di riferimento e di raccolta di patologie meno frequenti • Flusso delle informazioni mediante meeting e revisione periodiche delle casistiche • Stretta collaborazione tra patologo e clinico con riunioni periodiche per lo studio dei casi più complessi Non considerare mai niente “banale”