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Conférence Descartes. Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal Inserm U767 PremUP Fundation. Cas clinique. Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif.

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Presentation Transcript
Conf rence descartes

Conférence Descartes

Vassilis Tsatsaris

Maternité Port Royal

Inserm U767

PremUP Fundation


Cas clinique
Cas clinique

  • Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif.

  • Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il s’agit de sa première grossesse.

  • A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel, les annexes sont normales. Il n’y a pas d’épanchement intra-abdominal.


Q1 quels diagnostics voquez vous ce stade
Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ?

  • Grossesse intra-utérine évolutive 3points

  • Fausse couche précoce 3points

  • Grossesse extra-utérine 4points

Q1 : 10 pts


M trorragies du premier trimestre
Métrorragies du premier trimestre

  • GIU évolutive

  • GEU

  • FCS, grossesse arrêtée, œuf clair

  • GIU non évolutive

  • Mole Hydatiforme



Q2 quels examens demandez vous
Q2 : Quels examens demandez-vous?

  • NFS plaquettes 2points

  • TP/TCA 1point

  • Groupe Rh 3points

  • RAI 2points

  • bhCG quantitatifs 3points

  • Sérologie toxoplasmose 1point

  • Sérologie Rubéole 1point

  • Sérologie HIV 1point

  • TPHA/VDRL 1point

Q2 : 15 pts


Cas clinique1
Cas clinique

  • Le taux de bhCG sériques est à 940 UI/ml.

  • Quarante huit heures plus tard le taux est à 1050 UI/l. Cliniquement les métrorragies persistent et sont de faible abondance. La pression artérielle est de 125/65 mmHg et la fréquence cardiaque à 70 bpm.

  • Vous optez pour un traitement médical.


Modalit s du traitement m dical
Modalités du traitement médical

  • Ce traitement repose sur le méthotrexate.

    • une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg).

  • Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale)

  • L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses cornuales).

  • Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire

  • Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systématique.


Indications du traitement m dical
Indications du traitement médical

  • Les taux de succès : 65 à 95 %

  • Les CI au traitement médical sont:

    – hémodynamique instable ;

    – hCG > 10 000 mUI/ml ;

    – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;

    – contre-indication au traitement médical ;

    – impossibilité d’un suivi ambulatoire.

  • Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents :

    – hCG < 5 000 mUI/ml ;

    – GEU pauci ou asymptomatique ;

    – GEU non visible à l’échographie.




Q3 d crivez votre conduite tenir
Q3 : Décrivez votre conduite à tenir

  • Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D 2points

  • si Rh négatif 2points

    • Bilan pré-méthotrexate 2points

      • NFS plaquettes 2points

      • Ionogramme sanguin 2points

      • Urée Créatininémie 2points

      • ASAT/ALAT 2points

    • Methotrexate 4points

  • 1mg/Kg IM 1point

  • par voie intra-musculaire 1point

  • Q3 : 20 pts


    Q4 quels conseils donnez vous la patiente
    Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente

    • Consulter en urgence si 1point

      • Malaise 2points

      • Douleur abdominale 2points

      • Métrorragies abondantes 2points

    • Consultation sytématique à J5 1point

    • bhCG quantitatifs à J5 2points

    Q4 : 10 pts


    Cas clinique2
    Cas clinique

    • Cinq jours plus tard la patiente se présente pour des douleurs pelviennes.

    • L’abdomen est sensible en fosse iliaque droite sans défense.

    • La pression artérielle est de 100/52 mmHg et la fréquence cardiaque à 95 bpm.

    • A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel. Les deux ovaires sont normaux et il n’est pas visualisé de masse annexielle. Il existe un épanchement intra-abdominal de moyenne abondance.


    Q5 quels est votre diagnostic
    Q5 : Quels est votre diagnostic ?

    • Grossesse extra-utérine 3points

    • Droite 3points

    • Rompue 3points

    • Avec hémopéritoine 1point

    Q5 : 10 pts


    Q6 quels informations donnez vous la patiente
    Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente?

    • Diagnostic de GEU rompue le plus probable 2points

    • Indication à une intervention chirurgicale en urgence 2points

    • Coelioscopie première 2points

    • Possibilité de laparoconversion 2points

    • Traitement conservateur premier 2points

    • Possibilité de salpingectomie 3points

    • Possibilité de transfusion sanguine 2points

    Q6 : 15 pts


    Q7 quelle est votre cat th rapeutique
    Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ?

    • Urgence chirurgicale 1point

    • PIV 1point

    • Remplissage vasculaire 1point

    • Coelioscopie 2points

    • Sous anésthésie générale 1point

    • Exploration première 1point

    • Traitement conservateur dans un premier temps 2points

    • Salpingectomie si échec de traitement conservateur 2points

    • Inspection de toute la cavité abdominale 1point

    • Aspiration lavage de l’hémopéritoine 1point

    • Transfusion de CG si Hb<8g/dL 1point

  • hCG de contrôle si traitement conservateur 1point

  • Q7 : 15 pts


    Q8 contraception
    Q8 : Contraception

    • L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une contraception.

    • Que lui expliquez-vous ?

      • Contre-indication au DIU 1point

      • Contre-indication aux micro-progestatifs 1point

      • Contraception par oestro-progestatifs possible 1point

      • Implant possible 1point

      • Contraception mécanique possible 1point

    Q8 : 5 pts


    Conf rence paris descartes
    Conférence Paris Descartes

    Bonne continuation


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