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AFILIACIÓN Y COBERTURA SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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  1. GERENCIA REGIONAL DE SALUD SUBGERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD UNIDAD FUNCIONAL DE ASEGURAMIENTO AFILIACIÓN Y COBERTURA SEGURO INTEGRAL DE SALUD M.C. Kety Nolasco Lacunza Médico Supervisor M.C. Karen Aguirre Saldivar Equipo Técnico: Q.F. Jhonny Miranda Céspedes Lic. Rolando Mendoza Giusti Lic. Consuelo Casanova Reynoso TAP Hilda Aguilar Caffo 1

  2. ¿Qué labor realiza el SIS? • OPE del MINSA, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que NO cuentan con un SEGURO de salud. Prioriza aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. • Entidad responsable de financiar las prestaciones de salud incluidas en los planes de beneficios con la finalidad de cubrir los riesgos en salud de la población asegurada. ¿Quiénes pueden afiliarse al SIS? Las familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad.

  3. ¿Cuánto cuesta afiliarse?

  4. 1. EL SIS en el AUS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS (08 Abril 2009) Artículo 3º: Del Aseguramiento Universal en Salud. Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidadsobre la base del PEAS. ¿Por qué es importante el Aseguramiento Universal en Salud?

  5. EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS 1997 SEGURO ESCOLAR GRATUITO SEGURO MATERNO INFANTIL 2001: UNIDAD SEGURO PÚBLICO 29 enero 2002, emite ley 27657: SIS 1998 Planes A, B y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros. D.S. Nº 003-2002-SA Prestaciones del SIS 2002 Planes A, B, C, D y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. D.S. Nº 006-2006-SA Ampliación de prestaciones del SIS 2006 D.S. Nº 004-2007-SA Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) Componentes Subsidiado y Semisubsidiado. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. 2007 R.M. Nº 227-2008/MINSA Ampliación del LPIS • Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón). • Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento, implantes) 2008 D.S. Nº 016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) • Plan que se aplica en ámbito AUS. • Basado en condiciones. • Plan mínimo a ser otorgado. • Planes Complementarios. 2009

  6. IAFAS-SIS en el escenario del AUS MINSA Regulación Registro IAFAS Registro IPRESS Rectoría Normas técnicas SUNASA Quejas y reclamos Supervisión Garantías Financieras Supervisión Garantías de oportunidad SISFOH ASEGURADO Focalización. Atención de Salud Plan de cobertura. Afiliación. Satisfacción de usuario IPRESS IAFAS -SIS Forma de pago Gestión de riesgo Bajo la rectoría del MINSA y supervisión de la SUNASA, el SIS administra fondos para el pago de las prestaciones que reciben sus asegurados en los distintos regímenes de financiamiento.

  7. REGIMEN DE ASEGURAMIENTO DEL SIS SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO POBLACION POBRE Y POBRE EXTREMO POBLACION CON LIMITADA CAPACIDAD DE PAGO NO TIENE NINGUN SEGURO

  8. ¿Dónde atenderme por el SIS? Establecimientos de Salud Las emergencias se pueden atender directamente en los hospitales La atención de salud se brinda en el establecimiento de adscripción.

  9. DIRECTIVA 01-2012-SIS/GO (R.J. 190-2012/SIS) Tiene por finalidad regular el proceso de afiliación a lo estipulado en la ley N° 29344 y define los procedimientos administrativos y de control que adecuen el proceso de afiliación al régimen de financiamiento subsidiado • Requisitos • Definiciones Operativas • Focalización • Proceso de Afiliación • Actualización de datos • Cambio domicilio • Baja de Afiliación • Inscripción • Afiliación automática y colectiva • Control y verificación • Levantamiento afiliación dada baja

  10. REQUISITOS DNI o Carné de Extranjería. Estar registrado en el PGH del SISFOH. No contar con otro seguro de salud. Otros seguros

  11. DEFINICIONES OPERATIVAS Afiliación al SIS: Adscripción de un asegurado a alguno de los regímenes de aseguramiento. SISFOH: Es un mecanismo creado para proveer a los programas sociales de información sobre las características socioeconómicas de los hogares y personas, que será utilizada para identificación y selección de beneficiarios. Focalización: Está a cargo del SISFOH, quien informará al SIS sobre las personas incorporadas al PGH que tienen calificación para el régimen subsidiado o semicontributivo.

  12. Determinación de la Elegibilidad a los Programas Sociales Ingresos y Salarios (Planillas Sectores Público-Privado) “Calidad” de Vida (Fichas SISFOH) ¿Elegible? Gasto en Servicios Básicos (Agua, electricidad) Se cruza estas tres fuentes con el propósito de minimizar los errores de focalización

  13. DISPOCIONES ESPECÍFICAS

  14. PROCESO AFILIACIÓN EN CENTROS DE DIGITACIÓN CON ACCESO A INTERNET • Solicitar el DNI y/o carné d extranjeria • Acceder al enlace del SISFOH: verificará si califica para el régimen subsidiado. • Se verificará si se encuentra en ESSALUD. • Se procederá al registro de la afiliación

  15. MOTIVOS BAJA AFILIACIÓN • Información falsa • Duplicidad • Derecho a otro seguro de salud: cónyuge/concubino, padres cuentan con otro seguro. • Cambio calificación socioeconómica. • Desafiliación voluntaria • Suplantación • Fallecimiento Anular una afiliación AUS

  16. INSCRIPCIÓN RN • Los EESS con oficina de RENIEC procederán afiliación regular. • No contar DNI, se procederá realizar la inscripción del RN. • Inscripción es por ÚNICA VEZ y será realizada por EESS donde nació o por el que brinda atención.

  17. INSCRIPCIÓN DE POBLADOR RESIDENTE DE CENTRO POBLADO CON ELEGIBILIDAD AUTOMÁTICA Y DE RESIDENTE DE UN CENTRO DE ATENCIÓN RESIDENCIAL (CAR) PARA NIÑOS(AS), ADOLESCENTES O ADULTAS MAYORES • LA INSCRIPCIÓN REALIZARÁ POR ÚNICA VEZ Y TENDRÁ VIGENCIA DE 180 DÍAS CUMPLIDO PERIODO INSCRIPCIÓN SERÁ DADA BAJA. • APLICARÁ FORMATO INSCRIPCIÓN TEMPORAL.

  18. La Inscripción Temporal es aplicable para: • Recién Nacido (RN) de madre que cuente con Ficha de Afiliación vigente (modalidad anterior);   • Poblador residente de Centro Poblado con elegibilidad automática y Residente de un Centro de Atención Residencial (CAR) para niños, niñas, adolescentes o personas adultas mayores. • Los EESS deben realizar la inscripción temporal a los indocumentados que requieren atención de salud oportuna y que cumplan con los requisitos antes expuestos, • Para la atención del inscrito se deberá presentar la Constancia de Inscripción Temporal al SIS ante el EESS donde debe recibir atención, debiendo presentar además la Hoja de Referencia cuando así corresponda. • Se debe archivar la documentación respectiva que acredite la inscripción temporal, ya que puede ser auditado por la UDR.

  19. INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita) PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

  20. INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita) PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

  21. INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita) PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

  22. INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)

  23. COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN SUBSIDIADO RJ N° 197-2012/SIS APRUEBA LA DIRECTIVA Nº 003-2012-SIS/GREP DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONALDEL RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADODEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

  24. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS LPIS AUS

  25. PLAN DE BENEFICIOS DEL SISREGIMEN SUBSIDIADO EXCLUSIONES PEAS DS 016-2009-SA PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS RJ N° 197- 2012/SIS

  26. Planes de Beneficios SIS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA

  27. CONDICIONES ASEGURABLES INTERVENCIONES Y PRESTACIONES GARANTIAS EXPLICITAS COBERTURAS DE ATENCIONES POR NIVELES DE ATENCION LISTADO DE MEDICAMENTOS

  28. CONDICIONES ASEGURABLES • Población sana: 5 • Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 • Condiciones pediátricas: 23 • Condiciones Neoplásicas: 7 • Condiciones transmisibles: 31 • Condiciones no transmisibles: 41 • SERVICIOS • Medicina Preventiva • Consulta Externa • Emergencia • Hospitalización • Cirugía • Cuidados Intensivos • Odontología • Rehabilitación • Apoyo diagnóstico 6 Condiciones Generales 140 Condiciones Especificas 1,100 Diagnósticos CIE-10 530 Procedimientos Médicos

  29. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

  30. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

  31. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

  32. FISSAL

  33. PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS • Prestaciones NO comprendidas PEAS y que no representan exclusiones específicas. • Incluye: • Prestaciones con ATENCIÓN DIRECTA • Prestaciones sujetas a AUTORIZACIÓN PREVIA (COBERTURA EXTRAORDINARIA)

  34. PRESTACIONES CON ATENCIÓN DIRECTA • Excedentes a los topes por cobertura por evento de atención de condiciones asegurables comprendidas en el PEAS hasta un tope de 2 UIT. • Prestaciones correspondientes a DX CIE-10 NO CONSIDERADOS en el PEAS, hasta 2 UIT. • Prestaciones Administrativas de traslado de EMG, ALIMENTACIÓN, PRESTACIÓN DE SEPELIO, dichas prestaciones serán reguladas por las directivas correspondientes.

  35. b) PRESTACIONES SUJETAS A AUTORIZACIÓN PREVIA(Cobertura extraordinaria) • Condiciones asegurables o intervenciones de salud (procedimientos, tto, etc) que requieran financiamiento > al tope de 2 UIT establecidas para el Plan Complementario al PEAS con ATENCIÓN DIRECTA. • NO exclusiones específicas. • NO prestaciones administrativas.

  36. GARANTIAS EXPLICITAS

  37. ¿Cuáles son las garantías? DS Nº 016-2009-SA Tiempo máximo para que el usuario reciba las Prestaciones (22) Oportunidad Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.(12) Calidad

  38. GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDAD

  39. Garantías de OPORTUNIDAD y CALIDAD en el PEAS (1) EN POBLACIÓN SANA: Recién nacido: Aplicación BCG y HVB dentro de las 48 horas de vida. 1er control del RN entre 7 y 15 días de vida. -------------------------------------------------------- Atención Inmediata del RN y 1er control realizado por profesional de la salud capacitado.