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病 例. 病例：患者，女， 40 岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：如何处理，可否手术？. 子宫颈癌 Carcimoma of Cervix uteri. 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计 80 年代在全世界每年新发子宫颈癌为 461 万，死亡为 20 万以上。我国每年新病例为 13.15 万，约占总数 1/3 。据我国 70 年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有 70 万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为 5.3 万。. 概 述.
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病例 • 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 • 问题：如何处理，可否手术？
子宫颈癌Carcimoma of Cervix uteri • 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。
概述 • 本病的发病有明显的地理差异。与经济发展有关，但不是唯一因素与对性行为的态度 有关。 （如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特等发病率较低 Muir 1987）
概述 • 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。 • 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。
病因(Etiology) 相关因素： • 性行为：早婚、性生活过早及性生活紊乱 • 生育：早产、多产及密产。 • 男性性行为及有关因素：多个性伴侣及高危男子。 • 某些病毒感染（Centain infection with virus . HPV / HSV / HCMV）
病因Etiology • 男性性行为及有关因素： 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 • 高危男子： 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3~6倍。
病因Etiology • 某些病毒感染Centain infection with virus： 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII HSV-2）、人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV）、人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus HCMV）。 • HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%~57.14%。
病因Etiology • HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。 • 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。
宫颈癌的组织发展 • 相关名词： • 原始鳞—柱交接部或鳞柱交界：子宫颈颈管部被覆柱状上皮与颈管阴道部被覆鳞状上皮之间在宫颈外口的交接部位，称为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界。(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。
关于E2 • 什么时间E2↑ ——新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时E2 ↑。 • 什么时间E2 ↓ ——幼女期来自母体的E2消失，绝经期卵巢萎缩。
宫颈癌的组织发展 • 生理性鳞柱交接部 • 移行带—生理性鳞柱交接部与原始鳞柱交界部之间的区域。 • 鳞状上皮化生Squamous metaplasia 被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。 （它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生，更不能把它认为是癌）
宫颈癌的组织发展 • 鳞状上皮化 Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
宫颈癌的组织发展 • 宫颈不典型增生 cervical dysplasia 宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生。
宫颈癌的组织发展 • 宫颈不典型增生为分为三度（III级）： ▲轻度（I级）mild (grade I)病变局限在上皮层下1/3； ▲中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3； ▲ 重度（III级）severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（上1/3）。
宫颈癌的组织发展 • 宫颈原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。
宫颈癌的组织发展 60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。
分级 • 根据病变程度CIN又分为三个级别： • CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 • CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 • CIN III级：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌
各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。
防治 • 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。 • 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 • CIN 诊断及治疗。
病理Pathology • 好发部位：鳞柱交接部和移行带区。 鳞状上皮细胞癌为主占90%~95%，腺癌仅占5%~10% 1 大体观 Gross appearance • 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。
病理 1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。
病理 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。
病理 • 2.镜下Microscopic Examination • 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma • 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 • 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过１mm。 • 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。
病理 2).宫颈浸润癌invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。
病理 • 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。 • I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。 • III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。
转移途径Routes of the spread • 直接蔓延Direct extension • 淋巴转移Lymphatic metastasis • 血行转移Blood vessel teransport • 以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
转移途径 • 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。 • 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。 • 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
临床分期Clinical staging • 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我国肿瘤诊治规范《宫颈癌分册》（由吴爱茹教授等编）整理。
分期时应注意事项 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I 期或II 期者，也应定期为III 期。
临床表现Clinical Characteristics • 症状Symptomy ： 子宫颈癌患病年龄跨度较大，15~85岁，年龄高峰为50岁左右，30~40岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：
症状 • 阴道流血Vaginal bleeding • 特点：接触性出血Contact bleeding • 轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 • 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。 • 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。
症状 • 阴道排液：Abnormalvaginaldischarge • 压迫症状 （严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症） • 晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。
临床表现 • 体征(Physical examination findings) 1）宫颈光滑或轻度糜烂（镜下早浸癌及早期浸润癌）。 2）宫颈赘生物向外生长，息肉状或乳头状 菜花状突向阴道（外生型）。 3）宫颈肥大、质硬、光滑或有小溃疡，宫颈管膨大如桶状（内生型）。 4）凹陷性溃疡或空洞形成，恶臭，宫旁增厚，结节状，形成冰冻骨盆（晚期）。
诊断Diagnosis • 宫颈刮片细胞学检查： 细胞学检查始于1847年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断困难，故未应用于临床。于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。
诊断 • 我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。
诊断 • 碘试验：Schiller test 此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。
诊断 • 阴道镜检查：Colposcopy 1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。
诊断 • 宫颈活检：Cervical Biopsy 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片III 级以上）
诊断 • 宫颈锥切术：Conization of the Cervix • 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：应用MJ—肿瘤固有荧光诊断仪，宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。
鉴别诊断Differential Diagnosis • Cervical polyp or erosion • Cervical tubeculosis • Condylma （湿疣） • Abortion of a cervical pregnancy • Metastasized Carcinoma of the Corpus, （Biopsy may help to diagnosis）
