Η κατάθλιψη στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

1. Η κατάθλιψη στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Βάιος Κ. Περιτογιάννης Ψυχίατρος ΚΜΨΥ Ιωαννίνων-Θεσπρωτίας Κληματιά 30/5/2010

2. Επιδημιολογία • Περίπου 15-20% των ανθρώπων θα περάσουν τουλάχιστον ένα καταθλιπτικό επεισόδιο στη ζωή τους • Οι γυναίκες προσβάλλονται 2-3 φορές συχνότερα από τους άντρες • Σήμερα η κατάθλιψη αποτελεί την 4η σε συχνότητα αιτία αναπηρίας και αναμένεται να βρεθεί στη 2η θέση το 2020 • Η σημαντικότερη επιπλοκή είναι η αυτοκτονία (10-15%) Rihmer and Angst, 2005

3. Επιδημιολογία • Η ηλικία πρώτης εμφάνισης της κατάθλιψης μειώνεται συνεχώς • Ο μ.ο. ηλικίας εμφάνισης του πρώτου καταθλιπτικού επεισοδίου είναι τα 27 χρόνια • 40% των καταθλιπτικών ασθενών παρουσιάζουν για πρώτη φορά κατάθλιψη σε ηλικία μικρότερη των 20 χρόνων, ενώ άλλοι 50% μεταξύ 30 και 50 χρόνων Lam and Mok, 2008

4. Παράγοντες κινδύνου • Βιολογικοί (π.χ. οικογενειακό ιστορικό καταθλιπτικών διαταραχών) • Ψυχολογικοί (ψυχοτραυματικές εμπειρίες) • Κοινωνικοί (κοινωνικοοικονομική κατάσταση, κοινωνικές πιέσεις κλπ) Nihalani et al, 2009

5. Κόστος • Το οικονομικό κόστος της κατάθλιψης είναι τεράστιο • Άμεσο κόστος: χρήση υπηρεσιών υγείας, έξοδα φαρμακευτικής αγωγής • Έμμεσο κόστος: μειωμένη παραγωγικότητα (απουσίες από την εργασία, μειωμένη απόδοση), αυξημένη θνησιμότητα Gilbody and Gask, 2009

6. Πορεία • Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η κατάθλιψη έχει την τάση να υποτροπιάζει • Περίπου σε έναν στους τέσσερις ασθενείς η πορεία είναι χρόνια, χωρίς υφέσεις Grunze et al, 2008; Perahia et al, 2009

7. Χαρακτηριστικά συμπτώματα • Κακή διάθεση • Απώλεια ενδιαφερόντων • Απώλεια ευχαρίστησης (ανηδονία) • Απαισιοδοξία-αίσθημα ματαιότητας • Ενοχή, αυτομομφή • Κόπωση και μειωμένη ενεργητικότητα • Ανορεξία και απώλεια βάρους • Διαταραχές ύπνου WHO, 1992; APA, 2000

8. Κατάθλιψη με άτυπα γνωρίσματα • Αντιδραστικότητα της διάθεσης • Υπερφαγία-αύξηση βάρους • Υπερυπνία • «Μολυβδώδης παράλυση» • Υπερευαισθησία στην απόρριψη APA, 2000

9. Κατάθλιψη με μελαγχολικά στοιχεία • Ανηδονία-απάθεια • Δεν υπάρχει αντιδραστικότητα του συναισθήματος • Χειρότερη διάθεση το πρωί • Πρώιμη αφύπνιση • Ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση • Ανορεξία και απώλεια βάρους • Αισθήματα ενοχής ΑΡΑ, 2000

10. Κατάθλιψη με ψυχωτικά στοιχεία Παραληρητικές ιδέες και/ή ακουστικές ψευδαισθήσεις • Σύντονες με το συναίσθημα, π.χ. σχετικές με ασθένειες, θάνατο, ενοχή, καταστροφή κλπ • Με περιεχόμενο διαφορετικό από το συναίσθημα, π.χ. παραληρητικές ιδέες δίωξης, ελέγχου, αναμετάδοσης σκέψεων κλπ ΑΡΑ, 2000

11. Χαρακτηριστικά ΠΦΥ • Πρώτη επαφή των ασθενών με το σύστημα υγείας-άμεση πρόσβαση • Συνεχιζόμενη φροντίδα που επικεντρώνεται στον ασθενή • Επιλογή περιστατικών που θα παραπεμφθούν για εξειδικευμένες παρεμβάσεις • Συντονισμός φροντίδας

12. Θεραπεία κατάθλιψης στην ΠΦΥ • Οι γιατροί της ΠΦΥ είναι σε καλύτερη θέση από τους ψυχιάτρους στο να θεραπεύσουν την κατάθλιψη, διότι γνωρίζουν τη συνολική κατάσταση του ασθενούς, τη θεραπεία που λαμβάνει για άλλα νοσήματα κλπ • Αν η βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι μεγάλη, υπάρχει κίνδυνος αυτοκτονίας ή δεν υπάρχει βελτίωση έπειτα από 8 εβδομάδες θεραπείας, απαιτείται ψυχιατρική εκτίμηση Grunze et al, 2008

13. Ψυχικές διαταραχές στην ΠΦΥ • Δυσχέρεια στην αναγνώριση, ανεπαρκής αντιμετώπιση (υποδιάγνωση, υποδοσολόγηση φαρμάκων, ανεπαρκές διάστημα θεραπείας) • Χαμηλή προτεραιότητα στα ψυχικά προβλήματα • Μειωμένοι πόροι Gilbody and Gask, 2009

14. Συνήθη ζητήματα στην ΠΦΥ • Απροθυμία γιατρών ΠΦΥ να συζητήσουν ψυχολογικά θέματα • Περιορισμένος χρόνος • Εστίαση στη σωματική νοσηρότητα • Διστακτικότητα ασθενών να ξεκινήσουν θεραπεία Alexopoulos, 2005

15. Η κατάθλιψη στην ΠΦΥ • Περίπου οι μισοί ασθενείς με κατάθλιψη παραμένουν αδιάγνωστοι • Ο βασικότερος λόγος για την υποδιάγνωση είναι η επικράτηση στην κλινική εικόνα σωματικών αιτιάσεων και όχι της τυπικής καταθλιπτικής διάθεσης Akiskal, 2005

16. Σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης • Στις υπό ανάπτυξη χώρες το 66% των γυναικών και το 25% των ανδρών με αγχώδεις και καταθλιπτικές διαταραχές εμφανίζουν κυρίως σωματικά συμπτώματα(Minhas and Nizami, 2006) • Τα σωματικά συμπτώματα είναι επώδυνα σε 50-69% των ασθενών(Garcia-Cebrian et al, 2007)

17. Σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης- κλινική εικόνα • Πόνοι στις αρθρώσεις και μυϊκοί πόνοι • Κοιλιακό άλγος • Πόνος στη μέση • Κεφαλαλγία • Ασαφείς, διάχυτοι πόνοι Wise et al, 2007; Lee et al, 2009

18. Σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης-κλινική σημασία • Τα σωματικά συμπτώματα σχετίζονται με χειρότερη έκβαση • Συχνές επισκέψεις σε γιατρούς άλλων ειδικοτήτων • Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν σημαντικού βαθμού αναπηρία • Επιβάρυνση για το σύστημα υγείας • Πιθανότητα πρόκλησης ιατρογενούς βλάβης Goodwin, 2006; Hatcher and Arroll, 2008

19. Επώδυνα σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης-κλινική σημασία • Παρατείνουν τη διάρκεια του καταθλιπτικού επεισοδίου • Αυξάνουν τη βαρύτητα των επεισοδίων • Καθυστερούν την αναζήτηση ψυχιατρικής βοήθειας • Διπλασιάζουν τις χαμένες μέρες εργασίας Greist et al, 2008

20. Άλλες εκδηλώσεις της κατάθλιψης • Ευερεθιστότητα • Οικογενειακές και συζυγικές συγκρούσεις • Αδικαιολόγητες απουσίες από τη δουλειά • Κοινωνική απόσυρση Dubovsky and Dubovsky, 2002

21. Κατάχρηση ουσιών στην κατάθλιψη • Πολλοί ασθενείς καταφεύγουν στη χρήση αλκοόλ ή άλλων ουσιών ως μια μορφή αυτοθεραπείας(Dubovsky and Dubovsky, 2002) • Συχνή σε ηλικιωμένους καταθλιπτικούς ασθενείς (Blazer et al, 2007) • Στην πραγματικότητα η κατάχρηση ουσιών επιδεινώνει την προϋπάρχουσα καταθλιπτική συμπτωματολογία (Gelder et al, 2006)

22. Κατάθλιψη και χρόνια νοσήματα Υπάρχει σαφής σχέση ορισμένων νοσημάτων και κατάθλιψης • Στεφανιαία νόσος • Νεοπλάσματα • Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια • Σκλήρυνση κατά πλάκας • Αρθρίτιδα Sachdeva et al, 2009

23. Κατάθλιψη και χρόνια νοσήματα • Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα • Αύξηση κόστους ασθενειών • Περισσότερα σωματικά συμπτώματα • Ελλιπής συμμόρφωση με τη θεραπεία • Μειωμένη λειτουργικότητα • Κακή ποιότητα ζωής Sachdeva et al, 2009

24. Κατάθλιψη σε ηλικιωμένους • Οι τυπικές μορφές της κατάθλιψης μπορεί να απουσιάζουν από την κλινική εικόνα ή να υπάρχουν λίγα σχετικά συμπτώματα που όμως προκαλούν υποκειμενική δυσφορία και μείωση της λειτουργικότητας • Πολλές φορές τα καταθλιπτικά συμπτώματα των ηλικιωμένων αποδίδονται λανθασμένα στη φυσιολογική φθορά της ηλικίας ή σε σωματικά νοσήματα Nemeroff and Schatzberg, 1999

25. Κατάθλιψη σε ηλικιωμένους Οι συγκαλυμμένες μορφές κατάθλιψης είναι συχνές στους ηλικιωμένους ασθενείς • Σωματικά συμπτώματα • Ψευδοάνοια σε 15% των ασθενών Alexopoulos, 2005 Sadock and Sadock, 2007

26. Θεραπεία της κατάθλιψης • Οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται σε επίπεδο ΠΦΥ • Αν υπάρχει κίνδυνος αυτοκτονίας απαιτείται νοσηλεία • Οι σοβαρές, χρόνιες, ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις απαιτούν εξειδικευμένη θεραπεία • Ομοίως οι περιπτώσεις με ψυχιατρική ή σωματική συννοσηρότητα Paykel and Scott, 2009

27. Ψυχοθεραπεία της κατάθλιψης • Η γνωσιακή και η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία είναι πολύ αποτελεσματικές στην ήπια και μέτριας βαρύτητας κατάθλιψη • Απαιτούν ειδικά εκπαιδευμένους θεραπευτές • Οι άλλες μορφές ψυχοθεραπείας δεν έχουν αξιολογηθεί επαρκώς Paykel and Scott, 2009

28. Φαρμακευτική θεραπεία • Τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά φάρμακα είναι πολύ αποτελεσματικά στη θεραπεία των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και έχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τα παλαιότερα • Η επιλογή ενός αντικαταθλιπτικού εξαρτάται από ατομικούς παράγοντες του ασθενούς, π.χ. σωματική νοσηρότητα, συγχορήγηση άλλων φαρμάκων κλπ

29. Θεραπεία κατάθλιψης • Στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία πρέπει να επανεξετάζεται η διάγνωση • Να διερευνάται πιθανή κατάχρηση ουσιών, ύπαρξη διαταραχής προσωπικότητας ή αγχώδους διαταραχής • Απαιτείται προσοχή για πιθανή εμφάνιση συμπτωμάτων υπομανίας Grunze et al, 2008

30. Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς • Το καταθλιπτικό επεισόδιο πρέπει να θεραπεύεται για επιπλέον 6 μήνες από την ανάρρωση • Ο κίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός και αυξάνεται με κάθε νέο επεισόδιο • Οι ασθενείς που έχουν περάσει πολλά καταθλιπτικά επεισόδια μπορεί να χρειαστούν θεραπεία για χρόνια

31. Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς • Τα αντικαταθλιπτικά είναι πολύ αποτελεσματικά • Δεν προκαλούν εξάρτηση • Δε χάνουν την αποτελεσματικότητά τους με τη συνεχιζόμενη χορήγηση • Δεν έχουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες

32. Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς • Οι ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες των αντικαταθλιπτικών είναι συχνές αλλά προσωρινές και αυτοπεριοριζόμενες. Σε περίπτωση που γίνουν προβληματικές πρέπει να ενημερώνεται ο γιατρός • Βελτίωση θα παρατηρηθεί έπειτα από 2-4 εβδομάδες • Για τη συνέχιση της θεραπείας χρησιμοποιείται η δόση που έφερε τη βελτίωση των συμπτωμάτων Taylor et al, 2007

33. Συμμόρφωση με τη θεραπεία • Τα ποσοστά πρόωρης διακοπής της αντικαταθλιπτικής θεραπείας είναι πολύ υψηλά, 50-70% • Παράγοντες που σχετίζονται με την ανεπαρκή συμμόρφωση είναι η μη παρακολούθηση από ειδικό, η νεαρή ηλικία, η συνοσηρότητα με κατάχρηση ουσιών και η θεραπεία με παλαιότερα αντικαταθλιπτικά Mitchell, 2009

34. Συνεργατική φροντίδα στην ΠΦΥ • Το μοντέλο της συνεργατικής φροντίδας αφορά στη συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων για την παροχή υπηρεσιών υγείας • Φαίνεται ότι αποτελεί τον πιο αποτελεσματικό τρόπο θεραπείας των καταθλιπτικών ασθενών στην ΠΦΥ Gilbody et al, 2003, 2006; Simon, 2008

35. ΙστοσελίδαΚΜΨΥ Ι-Θ Επισκεφτείτε την ιστοσελίδα μας στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.mpuioa.gr