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Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca

Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca. VIII CONGRESO DE MEDICINA CONTEMPORANEO Dr. Elias Maria Amastha Cardiologo Cardiolab. Barranquilla, Septiembre 5 de 2009. Falla cardiaca es uno de los mayores y crecientes problemas de salud publica en U.S.

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Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca

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Presentation Transcript

  1. Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca VIII CONGRESO DE MEDICINA CONTEMPORANEO Dr. Elias Maria Amastha Cardiologo Cardiolab Barranquilla, Septiembre 5 de 2009

  2. Falla cardiaca es uno de los mayores y crecientes problemas de salud publica en U.S. • Aproximadamente 5 millones de personas en U.S. tienen falla cardiaca • Mas de 550,000 personas son diagnosticadas cada año con falla cardiaca . • La Falla cardiaca es la principal razon para 12 a 15 millones de consultas medicas y 6.5 millones de dias de hospitalizacion cada año en U.S. • En el 2001, casi 53,000 pacientes murieron de falla cardiaca como causa primaria.

  3. La Falla cardiaca es primariamente una condicion del Anciano • La Incidencia de Falla cardiaca se acerca a 10 por 1000 en poblacion mayor de 65 años * Mas Dolares son gastados para el diagnostico y tratamiento de la falla cardiaca que para cualquier otro diagnostico en el Medicare en U.S.

  4. Enfoque de las Guias El Documento se enfoca en: • Prevencion de la Falla Cardiaca • Diagnostico y manejo de la falla cardiaca cronica del adulto.

  5. Definicion de Falla cardiaca (FC) • La Falla Cardiaca es un sindrome clinico complejo que puede resultar de cualquier desorden cardiaco estructural o funcional que altera la habilidad del ventriculo a llenarse con o eyectar sangre.

  6. Causas de FC en el Mundo Occidental • Las causas para la mayor proporcion de los casos son: • Enfermedad Coronaria • Hipertension • Cardiomiopatia Dilatada

  7. Etapas de la Falla Cardiaca A Riesgo para falla Cardiaca: ETAPA AAlto riesgo para desarrollar FC • ETAPA B Disfuncion ventricular Asintomatica • Falla Cardiaca: • ETAPA C FC Pasado o presente • ETAPA D FC terminal

  8. CLASIFICACIÓN ACTUAL DE FALLA CARDIACA A B C D Factores de riesgo falla cardiaca Falla cardiaca pasada o presente + disfunción v. izquierda Disfunción VI asintomático o HVI o Enfermedad Valvular Falla cardiaca refractaria TRC-CDI Soporte mecánico Infusión continua Cirugia de FC Trasplante

  9. Etapas de Falla Cardiaca • Diseñadas a enfatizar la potenicial posibilidad de prevencion de la Falla Cardiaca • Diseñada a reconocer la naturaleza progresiva de la Disfuncion Ventricular

  10. CLASIFICACIÓN ACTUAL DE FALLA CARDIACA Fase Prevención Fase Tratamiento A B C D Factores de riesgo falla cardiaca Falla cardiaca pasada o presente + disfunción v. izquierda Disfunción VI asintomático o HVI o Enfermedad Valvular Falla cardiaca refractaria TRC-CDI Soporte mecánico Infusión continua Cirugía de FC Trasplante

  11. Etapas en Falla cardiaca • COMPLEMENTAN, PERO NO REMPLAZAN • LA CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA • La Clase NYHA se modifica hacia adelante o atras en pacientes individuales(en respuesta al tratamiento y/o progresion de la enfermedad) • Las Etapas Progresan enunadireccion debido a la remodelacion cardiaca y no reversan.

  12. Etapa A Pacientes de alto riesgo para el desarrollo de Falla Cardiaca

  13. ESTADO A Falla Cardiaca Dislipidemia Tabaquismo Alcohol – drogas ilícitas Enfermedad coronaria Taquiarritmias Hipertensión arterial supraventriculares Diabetes Mellitus Enfermedad vascular aterosclerótica Enfermedad tiroidea Historia familiar de cardiomiopatía Drogas cardiotóxicas (quimioterapia, tto SIDA etc). Enfermedad de Chagas

  14. ENFOQUE TERAPEUTICO (Etapa de Prevención) ETAPA A (Alto riesgo Falla Cardiaca) Taqu. Supraventr. Control F.C. I B Enf. Tiroidea Control Tto. I C Evaluación Periódica FC I C Dislipidemia Control guias NCEP-III I B IECAS/BRA-II HTA Control Guias VII-C I A Cigarrillo Alcohol Drogas Evitar IC Enf vascular aterosclerótica DM HTA + F. Riesgo IB JACC 2005

  15. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR FALLA CARDIACA Enfermedad coronaria Hipertensión arterial Pte con HTA y sufre IAM Diabetes e HVI x EKG riesgo de falla cardiaca 2 a 3 veces. Diabetes Enfermedad valvular riesgo falla cardiaca 2 a 2.5 veces. Coexisten hasta 40% Riesgo falla cardiaca 6 veces y Enf valvular riesgo 2 veces más • Doble riesgo falla cardiaca en mujeres que hombres. • > riesgo a más pobre control glicémico > riesgo con microalbuminuria asociada • > riesgo con intolerancia a glucosa

  16. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR FALLA CARDIACA Capacidad vital forzada disminuida riesgo hombres 1.8 y mujeres 2.3 veces de falla cardiaca. Dislipidemia Relación Col total /HDL Obesidad riesgo falla cardiaca directa o indirectamente

  17. 1 2 4 6 8 10 Factores de riesgo para F.Cardiaca Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.

  18. FACTORES DE RIESGO ADICIONALES DE FALLA CARDIACA Tabaquismo Inactividad física < grado de educación NHANES III Fibrilación auricular Inflamación sistémica ( PCR) CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY Dosis bajas Protector (NHANES III) Dosis altas cardiomiopatía y Falla C. ALCOHOL CONTROVERSIAL

  19. JNC VII: Beneficios de disminucion de TA Porcentaje de Reduccion Incidencia de ACV 35-40% Infarto de Miocardio 20-25% Falla Cardiaca 50%

  20. La Mejor Forma de tratar la Falla Cardiaca es :“PREVENIRLA”

  21. Factores de Riesgo Disfuncion Endotelial Aterosclerosis Enfermedad Coronaria Isquemia Miocardica Trombosis Coronaria Infarto de Miocardio Arritmia & Perdida Musculo Remodelacion Dilatacion Ventricular Falla Cardiaca Congestiva Enf Cardiaca Terminal El Progresivo desarrollo de la Enfermedad Cardiovascular HIPERTENSION ARTERIAL

  22. Curso de la Enfermedad: Hipertension Arterial a la Falla Cardiaca Normotenso Alto Presion Arterial Elevada HVI Disfuncion Ventricular Izquierda Estado de Salud/QOL Falla Cardiaca Muerte Bajo Tiempo (Años)

  23. Terapia para Etapa A Terapia Consistente con las guias Actuales • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC, • La hipertension arterial sistolica y diastolica deberia • ser controlada de acuerdo con las guias actuales. • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC, desordenes • lipidicos deberian ser tratados de acuerdo a las • guias actuales.

  24. Efecto de la Simvastatina en la Falla CardiacaAnalisis de Subgrupo del estudio 4S 15 10.3% Simvastatina 10 8.3% Pacientes con Falla Cardiaca (%) 5 0 Simvastatina Placebo Journal of Cardiac Failure. 1997;3:249-254.

  25. Terapia para Etapa A Terapias Consistentes con las guias Actuales • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC, • La hipertension arterial sistolica y diastolica deberia • ser controlada de acuerdo con las guias actuales. • En pacientes de alto riesgo de desarrollar • FC, desordenes lipidicos deberian ser tratados • de acuerdo a las guias actuales.

  26. ESTADIO A (Prevención Progresión Falla Cardiaca) IECAS HOPE Falla Cardiaca 23% No Diabéticos Diabéticos Lancet 2000; 355 : 253

  27. ESTADIO A (Prevención Progresión Falla Cardiaca) BRA II RENAAL (Losartán) LIFE (Losartán) 32%FC (P= 0.005) Hospitalización por FC 41% (p=0.013)

  28. Terapia en Etapa A • En Pacientes de alto riesgo de falla cardiaca, quienes • tengan conocida enfermedad aterosclerotica deberian • seguirse las indicaciones de las guias para prevencion • secundaria. • Para pacientes con Diabetes quienes son de alto • riesgo para el desarrollo de falla cardiaca la glicemia • deberia ser controlada de acuerdo con las guias.

  29. IECAs / BRA II Hipertensión + Otros Factores De Riesgo Enfermedad Aterosclerotica S. Metabólico Diabetes Mellitus FALLA CARDIACA JACC 2005

  30. EL SINDROME METABOLICO El Sindrome Metabolico

  31. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A Terapia Etapa A IECAs • Pueden ser utiles en prevenir falla cardiaca en • pacientes de alto riesgo de desarrollar falla • cardiaca quienes tengan una historia de: • Enfermedad vascular aterosclerotica, Diabetes o • Hipertension con otros factores de riesgo • cardiovascular asociados.

  32. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C Terapia etapa A BRA-II • Pueden ser utiles en prevenir falla cardiaca en pacientes • de alto riesgo de desarrollar falla cardiaca quienes • tengan una historia de: • Enfermedad vascular aterosclerotica, Diabetes o • Hipertension con otros factores de riesgo cardiovascular • asociados.

  33. N=48,858 9.2 10 P<0.001 8.3 8 6.3 5.8 6 FC Frecuenc /Año por 1000 4.2 4 2 0 <7 7-8 8-9 9-10 >10 Hemoglobina A1c (%) Diabetes e Inicio de Falla Cardiaca:Impacto del control glicemico en el riesgo Iribarren C et al. Circulation 2001;103:2668-2673. FC= Falla Cardiaca

  34. Edades 35-64 10 M F 8 6 Risk Ratio 4 2 0 Enf CV Total Enf Coronaria Falla Cardiaca Claudicacion Intermitente ACV Framingham Heart Study Seguimiento a 30 años de eventos Cardiovasculares en pacientes con Diabetes P<0.001 for all values. Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. 1992.

  35. 5 p=0.016 Hazard ratio 1 16% disminucion por 1% de disminucion en HbA1c 0 . 5 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Promedio de HbA1c Falla Cardiaca UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

  36. Terapia en Etapa A • En Pacientes de alto riesgo de falla cardiaca, quienes • tengan conocida enfermedad aterosclerotica deberian • seguirse las indicaciones de las guias para prevencion • secundaria. • Para pacientes con Diabetes quienes son de alto • riesgo para el desarrollo de falla cardiaca la glicemia • deberia ser controlada de acuerdo con las guias.

  37. Falla Cardiaca Estadio B Con base en las Guías Colombianas para Falla cardiaca Crónica del Adulto 2007

  38. Cómo se define el Estadio B ? • Enfermedad cardiaca estructural sin signos ni síntomas de falla cardiaca ACC/AHA 2005

  39. Condiciones clínicas consideradas Estadio B • Post – infarto de miocardio • Disfunción ventricular Asintomatica. • Hipertrofia ventricular • Enfermedad valvular Asintomática

  40. Cuales serian las estrategias de tratamiento farmacológico para las anteriores condiciones? Post Infarto de Miocardio 1.Reperfusion y Antiremodelacion. 2. Antiplaquetarios ( ASA + Clopidogrel) 3. Anticoagulación 4. Nitratos 5. Betabloqueadores + IECAs o BRA-II. 6. Hipolipemiantes.

  41. Cómo podemos prevenir nuevos eventos cardiovasculares ? Estrategia de reperfusión - Trombolisis - Angioplastia IECAS o BRA II + b- Bloqueadores (IA). Re infarto y muerte

  42. Recomendaciones en nuestro paciente (ESTADIO B) IECAS y B- bloqueadores deberían ser usados en todos los pacientes con reciente o remota historia de infarto independiente de la fracción de eyección o la presencia de falla cardiaca. (IA). BRA II debería ser administrado en post IAM sin falla cardiaca si hay intolerancia a los IECAs (IB). Guías Colombianas 2007

  43. Cuando Indicar bloqueadores de Aldosterona en Estadio B (post infarto miocardio) • Post IAM + Diabetes + FE < 40% con o sin síntomas o signos de falla cardiaca (Ephesus Study) NEJM 2003

  44. Terapia farmacologica etapa B • Recomendaciones: • Medidas generales como etapa A • Farmacos para todos los pacientes • IECAs o BRA-II • Beta-Bloqueadores • CDI en pacientes seleccionados • Revascularizacion miocardica en pacientes indicados • Reemplazo valvular o reparo en pacientes indicados

  45. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B Etapa B terapia Inhibidores de la enzima convertidora De angiotensina II (IECA) • Beta-bloqueadores e IECAs deberian ser usados en todo paciente con reciente o pasada historia de IM independiente de la fraccion de eyeccion o signos de falla cardiaca. • IECAs deberian ser usados en pacientes con FE disminuida incluso si ellos no han tenido IM. • IECAs o BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con HTA e HVI y no sintomas de falla cardiaca.

  46. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B B IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C Etapa B terapia Bloqueadores de receptores de Angiotensina II (BRA-II) • Un BRA-II deberia ser administrado en post IAM, sin falla cardiaca quienes son intolerantes a IECAs. • Y tiene baja fraccion de eyeccion. • IECAs o BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con HTA e HVI y sin sintomas de falla cardiaca. • BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con baja fraccion de eyeccion y sin sintomas de falla cardiaca, quienes son intolerantes a IECAs.

  47. Etapa B terapia Beta-Bloqueadores • Beta-bloqueadores e IECAs deberian ser usados en todos los pacientes con reciente o pasada historia de IM independiente de la fraccion de eyeccion o presencia de falla cardiaca. • Beta-bloqueadores estan indicados en todos los pacientes sin historia de IM quienes tengan fraccion de eyeccion disminuida y no sintomas de falla cardiaca.

  48. CUALES SON LAS METAS DE PACIENTES ESTADIO B ? ESTADIO B TA LÍPIDOS Rehabilitación cardiaca Medicación Antiagregación IECA o BRA II b- Bloqueadores Bloqueador Aldosterona HDL > 40 LDL < 100 70 mg % TG - < 150 mg% < 130 /80 Ejercicio Regular Medicación IECA – BRA II + b- Bloqueadores Estatinas

  49. Como quedan las indicaciones para otras condiciones en Estadio B b – bloqueadores están indicados en todos los pacientes sin historia de I. Miocardio (IAM) quienes tengan FE disminuida sin síntomas de falla cardiaca ( I – C ). IECAS están indicados en pctes con mala FE, sin historia de IAM y no síntomas de falla cardiaca ( I – C ). IECA o BRA II son benéficos en pacientes con HTA + HVI y sin síntomas de falla cardiaca ( IIA – C ). Cambio valvular o reparación en pacientes con daño valvular sin síntomas e indicación quirúrgica de acuerdo a las guías ( IB).Guías Colombianas 2007

  50. Efecto de los Fármacos anti-HTA en Regresión de HVI Diur B-Bloq. ARA II IECA BCC 0 -5 Cambio IMVI (%) 6% (3-8) -10 8% (5-10) 10% (8-12) 11% (9-13) -15 P = 0,01 13% (8-18) -20 p = 0,04 valores medios (IC 95%) Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46

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