Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. Λάθηκατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κάργα Μαρία1, Αρέθα Αδαμαντία2, Κιέκκας Παναγιώτης1 1 Nοσηλευτές Π.Ε., MSc, Υποψήφιοι Διδάκτορες Τμ. Νοσηλευτικής Παν. Αθηνών 2 Ιατρός αναισθησιολόγος

2. Στις ΗΠΑ οι θάνατοι από • ιατρικά/νοσηλευτικά λάθη ετησίως • είναι περισσότεροι από • τους θανάτους λόγω τροχαίων ατυχημάτων • τους θανάτους λόγω καρκίνου μαστού • τους θανάτους λόγω AIDS • Kohn L., et al.“To err is human”, 2000

3. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα λάθη • προέκυψε λόγω • της συσχέτισης με την έννοια της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας • Στις Η.Π.Α. οι ιατρικοί χειρισμοί ευθύνονταν για τον τραυματισμό • 1,3 εκατ. ασθενών σε ετήσια βάση (Leape, 1993). • 2.της συσχέτισης με δικαστικές διεκδικήσεις για αποζημιώσεις από τη μεριά των ασθενών και των ασφαλιστικών ταμείων.

4. Φέρτε στο μυαλό σας τη διαδικασία χορήγησης φαρμάκων στη ΜΕΘ Σε πόσα σημεία μπορεί να γίνει λάθος; Πόσα λάθη τελικά συμβαίνουν;

6. Λάθη γνώσεων knowledge based errors ( αρχική εκπαίδευση) Λάθη κανόνων rule based errors (συνθήκες εργασίας) Λάθη δεξιοτήτων skill based errors (συνεχιζόμενη εκπαίδευση)

8. Η έννοια του λάθους στις μελέτες που αφορούν τις ΜΕΘ κάθε ακούσιο συμβάν που μείωσε ή θα μπορούσε να μειώσει το όριο ασφάλειας του ασθενή (Graf et al,2005) κάθε απόκλιση (προσθήκη ή παράλειψη) από τους καθιερωμένους κανόνες και τις πρακτικές του χώρου εργασίας. (Donchin et al 1995)

11. Είδη φαρμακευτικών λαθών Συνταγογράφησης Διάλυσης Παρασκευής Χορήγησης Παρακολούθησης

12. ΕΙΔΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ • στη δοσολογία (λιγότερη ή περισσότερη) • δε δίνεται το φάρμακο • συνεχίζεται το φάρμακο ενώ έχει διακοπεί • διακόπτεται το φάρμακο ενώ πρέπει να συνεχιστεί • επανάληψη δόσης • λάθος ώρα χορήγησης • λάθος οδός χορήγησης • λάθος τρόπος παρασκευής – διάλυσης • ΑΣΥΜΒΑΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ • Χορήγηση φαρμάκου σε ασθενή με γνωστή αλλεργία σε αυτό

13. Παράγοντες που σχετίζονται με τα Φαρμακευτικά λάθη • η συσκευασία φαρμάκων και η ονοματολογία, π.χ. φάρμακα με παρόμοια ονόματα, • οι διαδικασίες διάθεσης και αποθήκευσης, • οι χώροι που παρασκευάζονται τα φάρμακα (φωτισμός χώρου, θόρυβος, συχνές διακοπές), • η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, • η εμπειρία αυτών, • οι μαθηματικές γνώσεις αυτών, • οι γνώσεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη φαρμακολογική δράση των σκευασμάτων. • (Roseman 1995, Safren 1960, Fuqua 1988, Walters 1992, • Schlossberg 1958, Gladstone 1995, O’Shea 1999, • Kohn et al. 2000, Spath 2000)

17. Παράγοντες που σχετίζονται με τα λάθη • Περιβάλλον της Μ.Ε.Θ. • γνωστικά πολύπλοκο • Στελέχωση της Μ.Ε.Θ. • ποσοτική - ποιοτική • Βαρύτητα Ασθενών • αύξηση λαθών – υψηλή κλινική βαρύτητα

18. Πότε συμβαίνουν τα λάθη; • Τα περισσότερα λάθη γίνονται • το πρωί. • Πιθανές εξηγήσεις είναι ότι τις πρωινές ώρες: • χορηγούνται τα περισσότερα φάρμακα, • γίνονται πολλές νοσηλευτικές εργασίες παράλληλα, • βρίσκονται στην κλινική και άλλοι επαγγελματίες υγείας π.χ. ιατροί, οι οποίοι διακόπτουν συνεχώς τους νοσηλευτές. • Τις ώρες που γίνεται αλλαγή βάρδιας. • Και κατά τις νυχτερινές βάρδιες.

19. Πότε συμβαίνουν τα λάθη;

20. Συνέπειες των λαθών για τους ασθενείς

21. Συνέπειες των λαθών για τους ασθενείς

22. Συνέπειες των λαθών για τους ασθενείς (συνέχεια)

23. Προτάσεις για τη μείωση των λαθών • Βελτίωση επικοινωνίας

24. Προτάσεις για τη μείωση των λαθών • Κατάλληλη στελέχωση. • H βελτίωση του περιβάλλοντος εργασίας. • Παρουσία κλινικού φαρμακοποιού. • Χρήση έξυπνων τεχνολογιών (barcodes). • H ανάπτυξη και καθιέρωση κατευθυντήριων γραμμών (guidelines) και προτυποποιημένων τεχνικών εφαρμογής της νοσηλείας.

25. 6. Προτάσεις για τη μείωση των λαθών • 6. H συστηματική καταγραφή των λαθών, • η μελέτη τους, • η αξιολόγηση των λαθών από έμπειρο προσωπικό και • η πρόταση εφαρμόσιμων λύσεων. • 7. Η έμφαση στην εκπαίδευση σχετικά με τα λάθη

26. Medication reconciliation Φαρμακευτική εναρμόνιση Μεταξύ των φαρμάκων που έπαιρνε ο ασθενής πριν την εισαγωγή του στο νοσοκομείο και των φαρμάκων που παίρνει μετά βγαίνοντας από τη ΜΕΘ

29. Δεν μπορούμε να αλλάξουμε την ανθρώπινη προσωπικότητα Μπορούμε όμως να αλλάξουμε τις συνθήκες εργασίας Reason J. “Human Error”, 1990

30. Μπορούμε να προλάβουμε τα λάθη σχεδιάζοντας ένα εργασιακό περιβάλλον όπου θα είναι δύσκολο κάποιος να κάνει λάθος και εύκολο να κάνει το σωστό

31. Εσείς θα στηρίζατε την καταγραφή φαρμακευτικών λαθών στο νοσοκομείο σας;