slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ PowerPoint Presentation
Download Presentation
Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 31

Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ - PowerPoint PPT Presentation


  • 160 Views
  • Uploaded on

Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Κάργα Μαρία 1 , Αρέθα Αδαμαντία 2 , Κιέκκας Παναγιώτης 1 1 N οσηλευτές Π.Ε., MSc , Υποψήφιοι Διδάκτορες Τμ. Νοσηλευτικής Παν. Αθηνών 2 Ιατρός αναισθησιολόγος. Στις ΗΠΑ οι θάνατοι από ιατρικά/νοσηλευτικά λάθη ετησίως

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Λάθη κατά τη χορήγηση φαρμάκων στη ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ' - avari


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Λάθηκατά τη

χορήγηση φαρμάκων

στη

ΜΟΝΑΔΑ

ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κάργα Μαρία1, Αρέθα Αδαμαντία2, Κιέκκας Παναγιώτης1

1 Nοσηλευτές Π.Ε., MSc, Υποψήφιοι Διδάκτορες Τμ. Νοσηλευτικής Παν. Αθηνών

2 Ιατρός αναισθησιολόγος

slide2

Στις ΗΠΑ οι θάνατοι από

  • ιατρικά/νοσηλευτικά λάθη ετησίως
  • είναι περισσότεροι από
    • τους θανάτους λόγω τροχαίων ατυχημάτων
    • τους θανάτους λόγω καρκίνου μαστού
    • τους θανάτους λόγω AIDS
  • Kohn L., et al.“To err is human”, 2000
slide3

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα λάθη

  • προέκυψε λόγω
  • της συσχέτισης με την έννοια της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας
  • Στις Η.Π.Α. οι ιατρικοί χειρισμοί ευθύνονταν για τον τραυματισμό
  • 1,3 εκατ. ασθενών σε ετήσια βάση (Leape, 1993).
  • 2.της συσχέτισης με δικαστικές διεκδικήσεις για αποζημιώσεις από τη μεριά των ασθενών και των ασφαλιστικών ταμείων.
slide4

Φέρτε στο μυαλό σας τη διαδικασία χορήγησης φαρμάκων στη ΜΕΘ

Σε πόσα σημεία μπορεί να γίνει λάθος;

Πόσα λάθη τελικά συμβαίνουν;

slide6

Λάθη γνώσεων

knowledge based errors

( αρχική εκπαίδευση)

Λάθη κανόνων

rule based errors

(συνθήκες εργασίας)

Λάθη δεξιοτήτων

skill based errors

(συνεχιζόμενη εκπαίδευση)

slide8

Η έννοια του λάθους

στις μελέτες που αφορούν τις ΜΕΘ

κάθε ακούσιο συμβάν που μείωσε ή θα μπορούσε να μειώσει το όριο ασφάλειας του ασθενή

(Graf et al,2005)

κάθε απόκλιση (προσθήκη ή παράλειψη) από τους καθιερωμένους κανόνες και τις πρακτικές του χώρου εργασίας.

(Donchin et al 1995)

slide11

Είδη φαρμακευτικών λαθών

Συνταγογράφησης

Διάλυσης

Παρασκευής

Χορήγησης

Παρακολούθησης

slide12

ΕΙΔΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ

  • στη δοσολογία (λιγότερη ή περισσότερη)
  • δε δίνεται το φάρμακο
  • συνεχίζεται το φάρμακο ενώ έχει διακοπεί
  • διακόπτεται το φάρμακο ενώ πρέπει να συνεχιστεί
  • επανάληψη δόσης
  • λάθος ώρα χορήγησης
  • λάθος οδός χορήγησης
  • λάθος τρόπος παρασκευής – διάλυσης
  • ΑΣΥΜΒΑΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ
  • Χορήγηση φαρμάκου σε ασθενή με

γνωστή αλλεργία σε αυτό

slide13

Παράγοντες που σχετίζονται με τα

Φαρμακευτικά λάθη

  • η συσκευασία φαρμάκων και η ονοματολογία, π.χ. φάρμακα με παρόμοια ονόματα,
  • οι διαδικασίες διάθεσης και αποθήκευσης,
  • οι χώροι που παρασκευάζονται τα φάρμακα (φωτισμός χώρου, θόρυβος, συχνές διακοπές),
  • η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας,
  • η εμπειρία αυτών,
  • οι μαθηματικές γνώσεις αυτών,
  • οι γνώσεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη φαρμακολογική δράση των σκευασμάτων.
  • (Roseman 1995, Safren 1960, Fuqua 1988, Walters 1992,
  • Schlossberg 1958, Gladstone 1995, O’Shea 1999,
  • Kohn et al. 2000, Spath 2000)
slide17

Παράγοντες που σχετίζονται με τα λάθη

  • Περιβάλλον της Μ.Ε.Θ.
  • γνωστικά πολύπλοκο
  • Στελέχωση της Μ.Ε.Θ.
  • ποσοτική - ποιοτική
  • Βαρύτητα Ασθενών
  • αύξηση λαθών – υψηλή κλινική βαρύτητα
slide18

Πότε συμβαίνουν τα λάθη;

  • Τα περισσότερα λάθη γίνονται
  • το πρωί.
  • Πιθανές εξηγήσεις είναι ότι τις πρωινές ώρες:
    • χορηγούνται τα περισσότερα φάρμακα,
    • γίνονται πολλές νοσηλευτικές εργασίες παράλληλα,
    • βρίσκονται στην κλινική και άλλοι επαγγελματίες υγείας π.χ. ιατροί, οι οποίοι διακόπτουν συνεχώς τους νοσηλευτές.
  • Τις ώρες που γίνεται αλλαγή βάρδιας.
  • Και κατά τις νυχτερινές βάρδιες.
slide22

Συνέπειες των λαθών για τους ασθενείς

(συνέχεια)

slide23

Προτάσεις για τη μείωση των λαθών

  • Βελτίωση επικοινωνίας
slide24

Προτάσεις για τη μείωση των λαθών

  • Κατάλληλη στελέχωση.
  • H βελτίωση του περιβάλλοντος εργασίας.
  • Παρουσία κλινικού φαρμακοποιού.
  • Χρήση έξυπνων τεχνολογιών (barcodes).
  • H ανάπτυξη και καθιέρωση κατευθυντήριων γραμμών (guidelines) και προτυποποιημένων τεχνικών εφαρμογής της νοσηλείας.
slide25

6.

Προτάσεις για τη μείωση των λαθών

  • 6. H συστηματική καταγραφή των λαθών,
  • η μελέτη τους,
  • η αξιολόγηση των λαθών από έμπειρο προσωπικό και
  • η πρόταση εφαρμόσιμων λύσεων.
  • 7. Η έμφαση στην εκπαίδευση σχετικά με τα λάθη
slide26
Medication reconciliation

Φαρμακευτική εναρμόνιση

Μεταξύ των φαρμάκων που έπαιρνε ο ασθενής πριν την εισαγωγή του στο νοσοκομείο

και των φαρμάκων που παίρνει μετά βγαίνοντας από τη ΜΕΘ

slide29

Δεν μπορούμε να αλλάξουμε την ανθρώπινη προσωπικότητα

Μπορούμε όμως να αλλάξουμε τις συνθήκες εργασίας

Reason J. “Human Error”, 1990

slide30

Μπορούμε να προλάβουμε τα λάθη σχεδιάζοντας

ένα εργασιακό περιβάλλον

όπου

θα είναι δύσκολο κάποιος να κάνει λάθος

και

εύκολο να κάνει το σωστό

slide31

Εσείς θα στηρίζατε την καταγραφή φαρμακευτικών λαθών

στο νοσοκομείο σας;