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L’EBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presid PowerPoint Presentation
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L’EBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presid

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L’EBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presidente . Programma corso. Docente: Silvia Ceppi 15.00 Dalla Medicina basata sull’Evidenza all’Evidence based Nursing 15.30 Studi clinici e prove di efficacia

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Presentation Transcript
slide1
L’EBN

E LA PRATICA CLINICA

Ceppi Silvia: Consigliere

Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti

Riganelli Palmiro: Presidente

programma corso
Programma corso
  • Docente: Silvia Ceppi
  • 15.00 Dalla Medicina basata sull’Evidenza all’Evidence based Nursing
  • 15.30 Studi clinici e prove di efficacia
  • 16.30 Come leggere e valutare gli studi clinici (lavori di gruppo)
  • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione
  • 2° GIORNATA
  • Docente: Palmiro Riganelli
  • 15.00 Le banche dati biomediche/infermieristiche.
  • 15.30 Le metodologie di ricerca nelle principali banche dati.
  • 16.30 Esercitazione multimediale e lavori di gruppo
  • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione
  • 3° GIORNATA
  • Docente: Gian Domenico Giusti
  • 15.00 Linee guida dove e come reperirle.
  • 15.30 La ricerca on line di linee guida (Esercitazione multimediale)
  • 16.30 Saper valutare le linee guida, (lavori di gruppo)
  • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione, verifica finale
obiettivi del corso
OBIETTIVI DEL CORSO
  • OBIETTIVO GENERALE:

Migliorare la capacità di utilizzare le banche dati e la letteratura scientifica EBM per aggiornare e rendere più appropriato il comportamento clinico del professionista

obiettivi specifici
OBIETTIVI SPECIFICI
  • Conoscere le principali banche dati biometiche e le relative strategie di ricerca della letteratura scientifica
  • Conoscere i principali disegni di uno studio clinico ed il loro ruolo nella produzione di informazione EB per la pratica clinica
  • Saper leggere e analizzare criticamente le informazioni scientifiche riportate dalla letteratura
  • Valutare criticamente una linea guida al fine di comprendere le reali possibilità di implementazione
paradigma predominante
PARADIGMA PREDOMINANTE

L’approccio dominante all’assistenza (intesa come acquisizione di competenze professionali) si basa sulle autorità del settore.

L’esperto, detentore dell’autorità formale nel settore disciplinare, definisce le raccomandazioni di buona pratica clinica sia per gli aspetti diagnostico-terapeutico, sia per gli aspetti assistenziali

il paradigma evidence based
IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED

Nuovo paradigma…

necessità di basare le decisioni cliniche ed assistenziali sulle evidenze provenienti dalla ricerca clinica sanitaria.

evidence based medicine la storia
EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA

Pierre Charles Alexandre Louis nel 1830

fu promotore di un movimento ..... i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all’esperienza individuale dovrebbero operare in relazioni ad ampie serie di dati sperimentali che forniscono i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici (quantitativi)‏

evidence based medicine la storia 1972
EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA 1972

Archibald Cochrane nel 1972 afferma “E’ causa di grande preoccupazione constatare che la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e costantemente aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”.

Data la limitatezza delle risorse è necessario rendere disponibili a tutti pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia

il paradigma evidence based1
IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED

la miglior pratica clinica-assistenziale deriva dall’acquisizione delle migliori evidenze possibili,

dalla precisa identificazione dei problemi di salute dei pazienti e

dalla capacità di consultare la letteratura scientifica e le banche dati biomediche

presupposti ebm
PRESUPPOSTI EBM
  • numerosi interventi sanitari sono stati introdotti prima di essere sottoposti a rigorose sperimentazioni con la conseguenza che la loro efficacia è risultata spesso dubbia o addirittura inesistente
  • Nessun professionista, per quanto esperto, può essere in grado di conoscere tutti i progressi della ricerca.
nascita ebm 1992
NASCITA EBM 1992

Il 4 novembre 1992 è stato pubblicato sul Journal of America Medical Association un articolo “Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the pactice of medicine”.

Riduce la dipendenza del medico dall’autorità degli esperti

Si instaura un processo di autoapprendimento attraverso uno sviluppo della capacità critica

cosa e e cosa non e l ebm
COSA E’ E COSA NON E’ L’EBM

1996 David Sacket

“Le decisioni del medico risultano dall’integrazione tra la sua esperienzae l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili moderate dalle preferenze del paziente, relativamente all’accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, all’efficacia e sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi”.

eb la storia
EB. LA STORIA

Sackett sposta l’attenzione da “come leggere la letteratura biomedica”

a

“come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”

modello di sackett 1996
MODELLO DI SACKETT (1996)‏

Formulazione del quesito clinico

Ricerca delle evidenze scientifiche disponibili

Valutazione critica delle evidenze scientifiche

Applicazione al paziente

Valutazione delle proprie prestazioni

formulazione quesito clinico
FORMULAZIONE QUESITO CLINICO

Partendo dai bisogni del paziente convertire il problema clinico in quesiti che mirano la ricerca della letteratura.

ACRONIMO

P

Problem/patient (che tipo di paziente ho davanti

I

Intervention (definizione della tipologia di intervento)

C

Comparison (analizzare eventuali alternative)

O

Outcomes (definire i risultati)

ricerca delle evidenze scientifiche disponibili
RICERCA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE DISPONIBILI

Reperire, con il massimo di efficienza, le migliori evidenze con cui rispondere alle domande

Fonti primarie (studi primari) lavori originali

Fonti secondarie (studi integrativi) sintetizzano i lavori originali analizzando la rilevanza clinica e l’aderenza metodologica

Fonti terziarie (Revisioni tradizionali)‏

valutazione critica delle evidenze scientifiche
VALUTAZIONE CRITICA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE

Valutazione critica della letteratura selezionata:

  • Validità interna (disegno, conduzione, random, analisi dei dati, risultati, conclusioni)‏
  • Dimensioni dello studio(numero dei pazienti)‏
  • Validità esterna (criteri di inclusione, durata

del follow-up)‏

applicazione al paziente
APPLICAZIONE AL PAZIENTE

Dopo la validazione dello studio i risultati sono applicati alle necessità del paziente

Esperienza

del professionista

Bisogni

del

paziente

Migliori

Evidenze

scientifiche

valutazione delle proprie prestazioni
VALUTAZIONE DELLE PROPRIE PRESTAZIONI

Valutare l’applicazione delle evidenze scientifiche e il comportamento generale dell’operatore che applica l’EBM

espansione ebm
ESPANSIONE EBM

MIGLIORI RISULTATI ASSISTENZIALI

DOVERE ETICO

ADOZIONE LINEE GUIDA FACILITA ACCREDITAMENTO

MIGLIOR RAPPORTO COSTO/BENEFICIO

influenzando:

Informazione

Dei pazienti

Pratica clinica

Politica

sanitaria

Formazione

professionale

espansione ebm1
ESPANSIONE EBM

Il nuovo paradigma, si è ben presto differenziato nelle diverse professioni e discipline:

Evidence-Based Nursing(EBN),

Evidence-Based Physiotherapy (EBPh)….

evidence based nursing ebn
Evidence-Based Nursing (EBN)‏

1998 – Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili.

(Di censo A. Cullum N. Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions (Editorial). Evidence Based Nursing 1998 1 38:40)‏

alcuni numeri
ALCUNI NUMERI

Caratteristiche dell’informazione biomedica

Circa 2.000.000 di articoli pubblicati ogni anno inoltre 20.000 riviste

Sino a 400.000 citazioni aggiunte annualmente nel MEDLINE

pratica clinica assistenziale
LIMITI EBM

Interventi efficaci zona grigia Interventi inefficaci

A = Buone evidenze scientifiche per utilizzarlo

B = Discrete evidenze scientifiche per utilizzarlo

C = Scarsa evidenze scientifiche per consigliare, o meno l’utilizzo

D = Discrete evidenze scientifiche per non utilizzarlo

E = Buone evidenze scientifiche per non utilizzarlo

PRATICA CLINICA ASSISTENZIALE

A

B

C

D

E

limiti ebn nella realta italiana
LIMITI EBN NELLA REALTA’ ITALIANA

Carente familiarità degli operatori con strumenti informatici e con la lingua inglese

Scarsa capacità di valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica

Scarso tempo a disposizione per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di specifico interesse infermieristico

l informazione
L'INFORMAZIONE

Tradizione orale e l’autorità del maestro

I libri di testo

Le riviste scientifiche

Le riviste di pubblicazione secondaria

La letteratura “terziaria”

I data base bibliografici

fonti di informazione
Fonti di informazione

Fonti primarie

Fonti secondare

Fonti terziarie

fonti primarie
Fonti primarie

Pareri degli esperti, consigli dei colleghi (tradizione orale e autorità del maestro)‏

Libri di testo

Studi primari (riviste scientifiche)‏

limiti pareri degli esperti consigli dei colleghi
LIMITI - Pareri degli esperti, consigli dei colleghi

Basata sulla esperienza personale

Altamente selettiva

Dipendente dalle capacità personali

Aggiornamento non valutabile

limiti libri di testo
LIMITI - LIBRI DI TESTO

Non seguono un approccio sistematico nella trattazione dei problemi

Non sempre sonoaggiornati

Non sononecessariamenteorientatiallarisoluzione pratica dei problemi

limiti studi primari ricerche scientifiche
LIMITI - STUDIPRIMARI - RICERCHE SCIENTIFICHE

La ricerca è pubblicata nelle riviste biometiche dagli autori stessi della ricerca e la qualità è variabile

Sono in numero crescente e sono difficili da consultare e recuperare

Sono influenzate della mode e tendono a pubblicare gli studi più in funzione dei risultati che della loro rilevanza clinica

fonti di informazione1
Fonti di informazione

Fonti primarie

Fonti secondarie

Fonti terziarie

fonti secondarie
FONTI SECONDARIE

Sono sempre presentazione di studi primari ma garantiti dall'analisi critica della rivista che li pubblica (recensioni dei migliori articoli pubblicati su alcune riviste scientifiche)‏

Utilizzazione di un metodo esplicito e sistematico di esame degli studi primari.

Revisioni sistematiche, metanalisi, studi decisionali ecc.

fonti secondarie 2
FONTI SECONDARIE (2)‏

Rendono maggiormente accessibili i risultati degli studi

Offrono una prima valutazione critica dei risultati

Sono comunque dipendenti dal publication bias (errori) e recensiscono soprattutto le riviste più “importanti”

fonti di informazione2
Fonti di informazione

Fonti primarie

Fonti secondare

Fonti terziarie

fonti terziarie
FONTI TERZIARIE

Sono rappresentate dalle linee guida (evidence- based)‏

Costituiscono un ulteriore livello di interpretazione dove ai dati sulla efficacia e rischio vengono integrate valutazioni di tipo organizzativo, sociale, economico, ecc. relative alla applicazione di interventi sanitari

limiti strutturali della letteratura scientifica
LIMITI “STRUTTURALI” della LETTERATURA SCIENTIFICA

Gli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche rappresentano uno scambio di informazioni tra:

  • ricercatore e ricercatore (sono la maggioranza dei lavori pubblicati hanno scarsa rilevanza clinica o decisionale)‏
  • ricercatore e clinico (sono solo una minoranza dei lavori e rischiano di finire “persi” o letti con ritardo)‏
  • clinico e clinico (ad esempio le review tradizionali o molti editoriali; hanno standard metodologici variabili e carenti)‏
  • clinico e ricercatore (case-report o casistiche che hanno un ruolo di ipotesi da valutare o di audit)‏

Haynes B, 1991

quali possibili soluzioni
QUALI POSSIBILI SOLUZIONI?
  • Riviste di alta qualità di pubblicazioni “secondarie” (con commento critico: ACP Journal Club, EBM, Journal Watch, ecc.)‏
  • Riviste indipendenti metodologicamente di alto livello che pubblicano solo revisioni sistematiche (Effective Health Care, Bandolier, Medical Letter, Drug & Ther Bull)‏

Haynes B, 1991

distorsioni della ricerca
DISTORSIONI DELLA RICERCA

Nella produzione (cattiva qualità ricerca)‏

Nella pubblicazione (“publication bias” e duplicazione)

Nella disponibilità di informazioni

Nella disseminazione e “manipolazione”

come affrontare un analisi corretta delle informazioni
Come affrontare un analisi corretta delle informazioni

Organizzarsi

Evitare l’effetto alone

Non autolimitarsi o censurarsi

organizzarsi
ORGANIZZARSI

La cosa più importante quando si affronta l’analisi delle informazioni non è tanto trovare una sintesi, quanto ideare una strategia intelligente per analizzarle

evitare l effetto alone
Evitare l’effetto alone

L’effetto alone si manifesta quando l'uomo si trova in una situazione ripetitiva, tende a ripeterla anche quando dovrebbe cambiare

(vedi esercizio)‏

non autolimitarsi o censurarsi
Non autolimitarsi o censurarsi

Come si possono evitare i tranelli dell'effetto alone?Semplice a dirsi, difficile a farsi: togliendo i limiti che noi stessi poniamo alla nostra creatività. Attivando il cosiddetto pensiero laterale. Dobbiamo essere allenati a cambiare strategia, per vedere le cose da angolazioni diverse

esercizio due e tre
Esercizio: Due e tre

Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 5.

Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 6.

Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato un numero compreso fra 2 e 3.

risposta
Risposta…

inutile insistere con le quattro operazioni. E' sufficiente inserire una virgola, che è un simbolo matematico: 2,3.

slide50

cosa vedi?

non tutto quello che c’è, si vede!

slide51

cosa vedi?

non tutto quello vedi, c’è!

slide52

cosa vedi?

sei tu che scegli cosa vedere!

gli studi clinici
GLI STUDI CLINICI

Uno studio clinico può essere definito come uno studio condotto su persone sofferenti di una malattia per ottenere una migliore comprensione delle cause, dell’evoluzione e delle modalità di trattamento della malattia stessa e con l’obiettivo finale di migliorare quantità e qualità della vita dei malati presenti e futuri

gli studi clinici1
GLI STUDI CLINICI

Studio Obiettivo Disegno

Individuare la responsabilità Studi di coorte e

Eziologia di un agente ambientale o Studi caso controllo farmacologico nel determinismo di malattia

DiagnosiDefinire performance test dx Studi trasversali

(Valutare l’efficacia di un test) (Controllati randomizzati)

Definire la storia naturale delle malattie Studi longitudinali di

Prognosi ed individuare la potenza dei fattori coorte

prognostici

Terapia Valutare l’efficacia dei trattamenti Studi longitudinali di preventivi, terapeutici e riabilitativi coorte o randomizzati

slide55

D

1)‏

E

Prospettico

2)‏

D

E

Storico

D

3)‏

E

Ambidirezionale

t

Disegno dell’osservazione rispetto al tempo

Inizio dell’osservazione

studi clinici
STUDI CLINICI

STUDI SPERIMENTALI che comprendono gli studi clinici controllati randomizzati utilizzati nella valutazione dell’efficacia di farmaci ed altri interventi medici;

STUDI OSSERVAZIONALI che possono essere descrittivi o analitici (studi caso controllo, studi di coorte, studi cross-sectional utilizzati per la definizione e prognosi delle malattie).

studi sperimentali
STUDI SPERIMENTALI

Si definisce sperimentazione clinica ogni “esperimento” sistematico condotto su pazienti o volontari sani, al fine di scoprire gli effetti clinici-assistenziali di trattamenti farmacologici sperimentali, o altri interventi sanitari.

OBIETTIVO

ottenere stime di efficacia valide e generalizzabili alla popolazione dei pazienti.

slide58
STUDI CONTROLLATI
  • RANDOMIZZATI(Randomised controlled Trial – RCT)‏
  • Sono considerati la punta di diamante tra gli studi sperimentali per la valutazione dei trattamenti
  • (grazie al loro disegno formulato in modo da minimizzare i bias rispetto ad altri disegni).
studi controllati randomizzati
Studi controllati randomizzati
  • disegno prospettico (longitudinale)‏
  • Servono a valutare l’efficacia di un intervento sanitario (trattamento)‏
  • Si valuta l’eventuale differenza negli esiti tra coloro che hanno ricevuto l’intervento e coloro che non lo hanno ricevuto
  • Il ricercatore è uno sperimentatore: interviene nell’assegnare il trattamento
popolazione studiata generalizzabilit dei risultati
Popolazione studiata (generalizzabilità dei risultati)‏

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE STUDIATA

T

E

M

P

O

randomizzazione

GRUPPO DI TRATTAMENTO

GRUPPO DI CONTROLLO

simili

CONFRONTO ESITI

studi controllati randomizzati randomised controlled trial rct
STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI(Randomised controlled Trial - RCT)‏
  • RCT: i partecipanti sono allocati in modocasuale a uno degli interventi (esposizione)‏
  • ciò aumenta la probabilità che i due gruppi siano simili (in partenza), e che eventuali differenze negli esiti dipendano solamente dal tipo di intervento assegnato
studi controllati randomizzati randomised controlled trial rct1
STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI(Randomised controlled Trial - RCT)‏

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE STUDIATA

T

E

M

P

O

randomizzazione

GRUPPO DI TRATTAMENTO

GRUPPO DI CONTROLLO

simili

CONFRONTO ESITI

metodi di randomizzazione
Metodi di randomizzazione
  • La randomizzazione (assegnazione casuale del trattamento) ha senso se lo sperimentatore NON può prevedere il trattamento assegnato a ciascun paziente
metodi di randomizzazione1
Metodi di randomizzazione
  • Assegnazione in base a una sequenza di numeri casuali
  • o con l’utilizzo di buste opache e sigillate
  • randomizzazione stratificata: dividere i pazienti in gruppi (strati) in base per es. all’età, e randomizzare “uno strato per volta”
scelta del trattamento i di controllo
Scelta del trattamento/i di controllo

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE STUDIATA

T

E

M

P

O

randomizzazione

GRUPPO DI TRATTAMENTO

GRUPPO DI CONTROLLO

simili

CONFRONTO ESITI

gruppo di controllo
Gruppo di controllo
  • miglior trattamento disponibile
  • altro trattamento disponibile
  • placebo
  • nessun trattamento
gruppo di controllo uso del placebo
Gruppo di controllo: uso del placebo
  • Alcuni sostengono che il placebo è un fondamentale termine di riferimento …
  • … soprattutto quando manca un chiaro “gold standard”
  • Possono tuttavia esserci dubbi sulla eticità del trattamento con placebo quando esiste un trattamento di dimostrata efficacia
  • Nuovo trattamento: basta che sia meglio di niente (FDA) o deve essere meglio dei trattamenti disponibili?
nessun trattamento come controllo l esempio del gissi 1
“Nessun trattamento” come controllo: l’esempio del GISSI 1
  • Obiettivo dello studio: valutazione di efficacia del trattamento trombolitico con streptochinasi (SK) sulla mortalità intraospedaliera di pazienti con infarto miocardico acuto (AMI)‏
  • per il tipo di esito considerato (mortalità) la presenza di un gruppo di controllo (placebo) venne ritenuta superflua
cieco e doppio cieco
CIECO E DOPPIO CIECO

Nascondere al paziente, allo sperimentatore (cieco) o ad entrambi (doppio cieco) la conoscenza del trattamento allocato

PERCHE'

il paziente potrebbe essere influenzato dal sapere quale trattamento ha ricevuto

…anche i medici potrebbero valutare diversamente la condizione del paziente, sapendo quale trattamento ha ricevuto ...

… oppure evitare al paziente un trattamento da cui ritengano che il paziente stesso non possa trarre benefici

La possibilità di mantenere la “cecità”

dipende daltipo di trattamento

studi controllati randomizzati randomised clinical trial rct
STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI(Randomised Clinical Trial - RCT)‏

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE STUDIATA

T

E

M

P

O

randomizzazione

GRUPPO DI TRATTAMENTO

GRUPPO DI CONTROLLO

simili

CONFRONTO ESITI

confronto degli esiti
CONFRONTO DEGLI ESITI
  • esiti clinicamente importanti (mortalità - totale o causa-specifica, eventi non fatali, morbidità)‏
  • esiti secondari (end-point “surrogati”):  pressione arteriosa,  colesterolemia, etc
  • qualità della vita (problema della validazione degli strumenti/questionari)‏
possibili bias nei rct
Possibili “bias” nei RCT
  • Non comparabilità popolazioni : alterazioni nel processo di randomizzazione
  • Non comparabilità osservazioni: non uso o distorsioni nella cecità
    • trattamento assegnato a chi ne può trarre maggior beneficio
    • valutazione non obiettiva degli esiti)…
  • Non comparabilità di effetti estranei nel corso dello studio
elementi critici in uno studio randomizzato
Elementi critici in uno studio randomizzato
  • Tipo di popolazione studiata (generalizzabilità dei risultati)‏
  • numerosità del campione
  • scelta del trattamento/i di controllo
  • metodi di assegnazione e valutazione del trattamento: “cieco” vs “aperto”
  • analisi dei dati (per trattamento ricevuto o trattamento assegnato - intention to treat)‏
  • valutazione dei risultati (significatività statistica vs rilevanza clinica)‏
quando non possibile fare un rct
Quando non è possibile fare un RCT
  • Verifica di tossicità di una esposizione/trattamento
  • gli esiti da valutare sono troppo lontani nel tempo
  • gli esiti da valutare sono rari (servirebbe un campione troppo ampio)‏
  • selezione dei pazienti: preferenza per uno dei trattamenti, con conseguente rifiuto alla randomizzazione
  • fondi non sufficienti
studi clinici1
STUDI CLINICI

STUDI SPERIMENTALI che comprendono gli studi clinici controllati randomizzati utilizzati nella valutazione dell’efficacia di farmaci ed altri interventi medici;

STUDI OSSERVAZIONALI che possono essere descrittivi o analitici (studi caso controllo, studi di coorte, studi cross-sectional utilizzati per la definizione e prognosi delle malattie).

studi osservazionali
STUDI OSSERVAZIONALI
  • Lo sperimentatore non interviene direttamente sulle variabili osservate.
  • Studiano i fattori che influenzano l’esito di una malattia ed ha come fine il miglioramento della prognosi della malattia e dell’efficacia degli interventi sanitari.
  • Sono di due tipi:
  • STUDI DESCRITTIVI
  • STUDI ANALITICI
studi descrittivi
STUDI DESCRITTIVI

1) esaminano la frequenza, distribuzione ed andamento di una malattia nella popolazione;

2) ricercano eventuali fattori predittivi della malattia in esame, cercando di individuare i fattori eziologici della stessa.

studi analitici
STUDI ANALITICI

studiano le cause delle malattie ricercando la relazione tra i fattori di esposizione e le malattie stesse.

studi di coorte

studi caso-controllo

studi cross-sectional

studi di coorte
STUDI DI COORTE

Lo studio viene condotto su individui esposti o meno ad un fattore di rischio (es. fumo di sigaretta) valutando nel tempo l’esito dell’esposizione, cioè la comparsa o meno della malattia. Partendo cioè dalla possibile causa si cerca di stabilire se si avrà nel tempo l’insorgenza di una patologia correlata.

slide81

TIPI DI DETERMINANTE

Caratteristica dello studio di coorte è la possibilità di investigare una esposizione alla volta (x braccio)‏

  • (esposizioni a fattori di rischio)‏
  • Trattamenti
  • Interventi preventivi
  • Interventi educativi
  • ...
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LIMITI DEGLI STUDI DI COORTE

  • Eventi rari (p.e. malattie rare)‏
  • Outcomes (risultati) a lunga latenza (p.e. tumori), seppure siano più fattibili rispetto ad altri studi
  • Costi
studi caso controllo
STUDI CASO-CONTROLLO

Si parte da un gruppo di soggetti ( i casi ) accomunati, ad esempio, da una patologia, che vengono “retrospettivamente” studiati per la loro esposizione a fattori di rischio nel passato e confrontati con un gruppo di individui (i controlli) che non presentano l’evento di interesse. In questo caso quindi si risale dagli effetti alla loro causa.

slide84

ERRORI (bias) degli STUDI CASO CONTROLLO

  • Selection bias (errori di selezione)‏
    • Casi e controlli non provengono dalla stessa popolazione
  • Information bias (errore di informazione)‏
    • Recall bias
    • Interview bias
slide85

Caso-controllo

Determinante

Evento

Coorte

Disegno dell’osservazione

Sinomini di studio di coorte: incidence, follow-up, prospective studies, longitudinal…

studi cross sectional
STUDI CROSS-SECTIONAL

Gli studi cross-sectional o trasversali consistono nella raccolta di dati da pazienti in un dato momento senza considerare l’esposizione o la patologia. Vengono usati per studiare la prevalenza istantanea di una malattia o per esaminare le tendenze nel tempo

studi trasversali cross sectional studies
Studi trasversali(cross-sectional studies)‏

Esposizione e problema clinico sono valutati contemporaneamente (es:  colesterolo ed evidenza elettrocardiografica di patologie cardiache)‏

valutare l’associazione tra possibile causa ed effetto

non è possibile verificare la relazione temporale ( colesterolo precede insorgenza patologie cardiache)‏

principali limiti degli studi osservazionali
Principali limiti degli studi osservazionali

I gruppi a confronto sono davvero simili?

Le differenze negli esiti sono sicuramente dovute alla presunta causa (esposizione)?

… oppure eventuali differenze tra i gruppi (non conosciute) possono spiegare le differenze negli esiti?

slide89

PRINCIPALI FONTI DI ERRORE SISTEMATICO NEGLI STUDI OSSERVAZIONALI (1)‏

I) Confondimento:

Se un fattore (es. severità di malattia pre-esistente al trattamento) è associato alla scelta di trattare o meno il paziente ed influenza indipendentemente il rischio dell’evento di interesse

slide90

PRINCIPALI FONTI DI ERRORE SISTEMATICO NEGLI STUDI OSSERVAZIONALI (2)‏

II) Reporting delle informazioni

Se la affidabilità del modo con cui le informazioni sono riferite differisce tra chi ha avuto un outcome sfavorevole e chi non lo ha avuto

facciamo ordine
FACCIAMO ORDINE…
  • Cosa è l’EBN e come applicarlo
  • Classificato l’informazione e definito i limiti
  • Studi clinici sperimentali e osservazionali

COME LEGGERE GLI STUDI

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ARTICOLI DI RICERCA

  • ABSTRACT
  • PROBLEMA DI RICERCA
  • DEFINIZIONE DELLO SCOPO
  • REVISIONE della LETTERATURA e STRUTTURA TEORICA
  • IPOTESI di RICERCA
  • PROGETTO DELLA RICERCA
  • CAMPIONAMENTO
  • STRUMENTI/METODI RACCOLTA DATI
  • ANALISI DATI
  • RISULTATI/DISCUSSIONE
  • BIBLIOGRAFIA
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ARTICOLI DI RICERCA

  • ABSTRACT: breve riassunto dell'articolo con la funzione di indirizzare il lettore verso i punti principali del lavoro (50 – 250 parole).
  • PROBLEMA DI RICERCA: definizione del quadro o area oggetto di ricerca (introduzione)‏
  • DEFINIZIONE SCOPO: il perché della ricerca
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ARTICOLI DI RICERCA

  • REVISIONE LETTERATURA/STRUTTURA TEORICA: descrizione della revisione effettuata e del modello teorico utilizzato per la ricerca.
  • IPOTESI DI RICERCA: definizione del tipo di risultato che il ricercatore ambisce dal proprio studio
  • PROGETTO della RICERCA: definizione del disegno di ricerca
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ARTICOLI DI RICERCA

  • CAMPIONAMENTO. Definizione della popolazione individuata e del tipo di selezione
  • STRUMENTI - RACCOLTI DATI: strumenti utilizzati per la raccolta dati e la modalità di rilevazione
  • ANALISI DATI: interpretazione dei dati (metodi statistici)‏
  • RISULTATI/DISCUSSIONE: dare significato alle osservazioni e ai dati.
      • BIBBLIOGRAFIA : elencazioni fonti informazione.
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ARTICOLI DI RICERCA

  • ABSTRACT
  • PROBLEMA DI RICERCA
  • DEFINIZIONE DELLO SCOPO
  • REVISIONE della LETTERATURA e STRUTTURA TEORICA
  • IPOTESI di RICERCA
  • PROGETTO DELLA RICERCA
  • CAMPIONAMENTO
  • PROCEDURE/METODO RACCOLTA DATI
  • ANALISI DATI
  • RISULTATI/DISCUSSIONE
  • BIBLIOGRAFIA