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临床路径管理与消化系统疾病. 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民. 什么是临床路径？ 临床路径的核心是什么？ 推行临床路径的目的是什么？ 我国目前已经公布的临床路径有多少 如何正确推行临床路径管理？. 路径的概念. 起源于 20 世纪 70 年代的建筑与工程工业 ( 如人造卫星、火箭的发射 ) 。 80 年代初，美国政府为了缩减医疗费用、提供高效率的优质服务，考虑在医院开展路径管理。
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临床路径管理与消化系统疾病 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民
什么是临床路径？ • 临床路径的核心是什么？ • 推行临床路径的目的是什么？ • 我国目前已经公布的临床路径有多少 • 如何正确推行临床路径管理？
路径的概念 • 起源于20世纪70年代的建筑与工程工业(如人造卫星、火箭的发射)。 • 80年代初，美国政府为了缩减医疗费用、提供高效率的优质服务，考虑在医院开展路径管理。 • 1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径（clinical pathway）。
美国：能有效控制医疗费用及改善医疗品质 • 在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构及60%的医院 • 并实现了从外科到内科、急性病向慢性病、院内向社区医疗服务、单纯临床管理向医院各方面管理扩展
20世纪90年代以来，在英国、澳大利亚等国家的应用也逐渐增加。20世纪90年代以来，在英国、澳大利亚等国家的应用也逐渐增加。 • 在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。 • 台湾推行健康保险制度，住院费用是案例计酬，医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，需提高医院的运营效率，减少资源的浪费，维持优秀的品质，近3-4年来临床路径在台湾得到开展 • 日本及新加坡已经开展了2-3年，并取得了很好的效果。
我国于2009年开始制定并试行推出计划利用两年左右的时间（2009.12-2011.12）我国于2009年开始制定并试行推出计划利用两年左右的时间（2009.12-2011.12） • 通过在50家医院开展22个专业 • 112个病种的临床路径管理试点工作 • 为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。 • 被认为是对医生工作模式的一场革命
什么是临床路径？ • 临床路径的核心是什么？ • 推行临床路径的目的是什么？ • 我国目前已经公布的临床路径有多少 • 如何正确推行临床路径管理？
为病人制定从入院到出院整个诊疗过程的详细诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。为病人制定从入院到出院整个诊疗过程的详细诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。 • 针对某种疾病，事先设计好诊治路线，为每一位病人制订日程表 • 医护人员按照日程化的诊疗护理常规为病人提供临床服务，使同类病人得到相同的治疗。
临床路径的内容应包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。临床路径的内容应包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 • 预期结果是整个计划的目标，不可忽视。 • 从病种到病例是临床路径的技术主线 • 因此，正确理解临床路径“原创”的核心价值十分重要。绝不仅是选几个病种，规范一下诊疗那么简单。
病种是医学的基本单元，运用循证医学，提高疾病的诊疗水平，是医学的根本目的。病种是医学的基本单元，运用循证医学，提高疾病的诊疗水平，是医学的根本目的。 • 病例是医院服务的基本单元，医务人员服务每个患者，让患者满意是医院的服务目标。 • 怎样看好病，怎样对待患者，是医院质量的核心。
什么是临床路径？ • 临床路径的核心是什么？ • 推行临床路径的目的是什么？ • 我国目前已经公布的临床路径有多少 • 如何正确推行临床路径管理？
1.促进医疗质量的持续改进 • 2.减少医疗过程的随意性 • 3.降低医疗风险 • 4.减少医疗费用 • 我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。
什么是临床路径？ • 临床路径的核心是什么？ • 推行临床路径的目的是什么？ • 我国目前已经公布的临床路径有多少？ • 如何正确推行临床路径管理？
一、呼吸内科专业 二、消化内科专业 三、神经内科专业 四、心血管内科专业 五、血液内科专业 六、肾病学专业 七、内分泌专业 八、普通外科专业 九、神经外科专业 十、骨科专业 十一、泌尿外科专业 十二、胸外科专业 十三、心脏大血管外科专业 十四、妇科专业 十五、产科专业 十六、儿科专业 十七、小儿外科专业 十八、眼科专业 十九、耳鼻喉科专业 二十、口腔科专业 二十一、皮肤科专业 二十二、肿瘤科专业 临床路径试点专业目录（112个病种）
消化内科专业 • 肝硬化腹水 • 轻症急性胰腺炎 • 胆总管结石 • 胃十二指肠溃疡 • 大肠息肉 • 反流食管炎
从检查到用药、护理等诊疗行为都有严格规定 • 病人入院后的时间按排十分明确 • 基本医疗费用一目自然 • 医疗保险将按此支付 • 也有不少临床难以执行的方面 • 给临床医生带来困惑
什么是临床路径？ • 临床路径的核心是什么？ • 推行临床路径的目的是什么？ • 我国目前已经公布的临床路径有多少 • 如何正确推行临床路径管理？
临床路径的先期准备 • 由各专业学会制订出病种诊疗指南、平均住院日与付费标准，综合制订出病种的临床路径标准。 • 医生来到临床科病人床前，进一步结合病例进行分型，经过变异分析，由多学科协作的临床路径工作团队，制订出这个病例的临床路径日程表。
开展临床路径工作的医疗机构应当成立 • 临床路径技术管理委员会 • 临床路径指导评价小组 • 临床路径实施小组
应具备的前提条件： • （一）具备以病人为中心的服务标准； • （二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障； • （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； • （四）关键环节具有质控保障； • （五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。
实施前培训 • （一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度 • （二）临床路径主要内容和实施方法。
临床路径实施流程 • （一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。 • （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； • （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； • （五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
临床路径的退出 • （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的； • （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； • （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； • （四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
是否会造成医疗行为的僵化 • 国外推行临床路径十多年，过程没有想象的容易 • 临床路径的应用，首先反应在诊疗行为的统一，从用药、检查检验到手术都严格按规范执行，灵活性差，很难操作 • 每名患者情况不一样，治疗需要个性化 • 创新和临床路径都是医学界解决的问题，创新需在制度的限制下完成 • 临床路径不能变成治疗的捆绑式规定，要强调发挥医生的主观能动性
定 义 • 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 • 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍl或循环血容量的２０％ • 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 • 病死率高达8-13.7%。 • 近十几年来，由于急诊内镜、 放射学的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。
临床表现：呕血黑粪 • 呕血：可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血 • 颜色：食管静脉屈张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色，胃或十二指肠出血呕出者呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。 • 呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即偶出； • 呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。
临床表现：黑粪 • （1）黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。 • （2）暗红血便：多见于结肠或空、回肠出血，也可见于上消化道出血量大、排出快时。
临床表现：血便 • （3）鲜红血便：①便后滴血或喷血-肛门直肠出血②少量鲜红血便、或粪便表面附着少量鲜红血-肛门直肠或右半结肠出血③大量鲜红血便-肛门、直肠、左半结肠出血，或右半结肠甚至小肠出血、量大、排出快时。 • （4）混合血便：①果酱样便，粪便与血混合均匀，多见于右半结肠出血，如阿米巴痢疾；②黏液血便或黏液脓血便，多见于左半结肠出血，如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。 • （5）粪隐血试验阳性：缓慢、少量出血，粪便外观可无明显变化，仅隐血试验阳性。 • 注意：有时即使大量出血，也可能在消化道停留数小时而未排出，不出现呕血和便血、此时易误诊。
临床表现：失血 • 出血量４００ｍｌ以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。 • 大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等，若处理不当，可导致死亡;
临床表现：循环系统 • 1、可有心动过速等表现，血未排出时，易误以为原有心脏病的表现而延误。 • 2、出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足，可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑朦、昏厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等，在血未排出时易导致误诊。
3、大量出血引起循环血容量迅速减少，可导致周围循环衰竭，出现头昏、心悸、口渴、黑朦、皮肤湿冷体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下该等休克表现。 • 4、长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血，可引起心脏的相应改变，如心脏增大等。
临床表现：血象 • 1、失血后贫血 ①可见于急性较大量出血或长期反复出血②急性出血后，一般经3—4h以上才出现贫血③为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血④出血24h内网织细胞即可升高，至出血后4—7d可高达5％—15％以后逐渐降至正常。 • 2、白细胞升高 大量出血后2-5h，白细胞计数可超过10×109/L，血止后2—3d才恢复正常。
临床表现：氮质血症 • 1.肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高，24—48h达高峰，大多不超过6.7mmoI/L，3—4d后才降至正常，2.肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常， • 3.肾性，由肾衰竭引起伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。
临床表现：发热 • 4.大量出血后，多数病人可在24h内出现低热。 • 5.依病因和出血程度等不同，可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症。 • 6.出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。
溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 • 肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝性脑病等
病 因 • 消化性溃疡：是最常见的病因，占30～40%； • 急性胃粘膜病变：占22%～30%； • 食管、胃底静脉曲张：占16％—34％ ，其中约1/3是并存的消化道溃疡或胃黏膜病变所致 ； • 恶性肿瘤：25％，以胃癌为多见，其次为食管癌、直肠癌、结肠癌； • 慢性胃炎及十二指肠炎； • 胆道出血：占0.18%～5.5%； • Dieulafoy病 又称胃黏膜下恒径动脉出血； • 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等
急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因） Palmar KR. Guideline Gut 2002
消化性溃疡出血 • 居消化道出血首位，年轻人好发 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性
胃角溃疡A1期 Forrest II型
溃疡腐蚀血管 Forrest II型
球部对吻性溃疡 Forrest II型
Du伴出血 Forrest I型
食管胃底静脉曲张破裂出血 • 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； • 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； • 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； • 预后差，死亡率高； • 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，但出血后脾可缩小； • 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。
串珠样食管静脉曲张 曲张静脉严重度的分级 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔
