心 脏 外 科 术 后 监 护

1. 心 脏 外 科 术 后 监 护 瑞金医院 心胸外科 瞿晓红

2. Admission to ICU • Early postoperative care • Fast-track protocol • Post-ICU care

3. Admission to ICU

4. 潜在危险 气道与机械通气问题 高血压或低血压 心律失常 持续性用药的中断 有创性监测故障 出血 对策 便携式呼吸机 全程EKG和有创血压监测 可充电微量注射泵 床旁急救药物的准备 Transfer

5. 气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接：EKG,SpO2 ABP,CVP,LAP 漂浮导管和CCO 注射泵药物速度重设 胸腔引流管连接负压吸引 确认病人的状态 胸廓运动和呼吸音证实通气良好 EKG显示满意的心率和心律 床旁监护仪显示满意的血压 On arrival • 异常状况的判断与处理 • 低血压 • 心电图异常 …… • 交班： • 疾病与合并症 • 手术方式、过程及术中意外 • 出入液量、输血、药物 • 术后注意事项

6. 常见原因： 低容量 血管活性药物的突然中止 压力传感器：对零出错、 管道阻塞、折叠 处理： 再次确认EKG和机械通气 股（肱）动脉触诊、无创血压 检查桡动脉穿刺和压力传感器 血管活性药物：标签、速度、连接 胸引量 CVP、PAP、PCWP 扩容治疗和血管活性药物的调整 低心排处理程序的启动 Low blood pressure

7. 常见原因： 伪象（血压、SpO2波形正常） 起搏器的连接与设置 心律失常 处理： 室颤、室性心动过速：CPR 检查起搏器的连接与设置 心动过缓、传导阻滞 起搏器 药物 室上性心动过速：… Abnormal ECG

8. Initial evaluation 体检：心、肺、周围灌注（尿量，末梢循环） 血流动力学：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR 12导联EKG:心肌缺血？心律失常？ 化验：血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能 胸片:气管插管、漂浮导管、IABP，纵隔宽度，胸腔并发症

9. Early postoperative care --------The first 24 hours

10. Pathophysiology • 低温 • 缺血再灌注损伤 • 出凝血机制异常 • 液体失衡 • 电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱 • 重要脏器功能障碍（心、肺、肾、脑）

11. Cardiac Dysfunction 短暂心肌抑制的原因 • 缺血-再灌注损伤 • 手术操作 早期血流动力学监测和支持的原则 系统评价充盈压，心输出量和体循环阻力，选择适当的液体、正性肌力药物和扩血管药物，已达到满意的前、后负荷和心肌收缩力，维持正常的循环。

12. Hemodynamics monitoring 监测设备： • Swan – Ganz 导管 • 持续心排量监测仪（CCO)

14. Hemodynamics monitoring Cardiac Output ( L/min) normal: 4 – 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload) Cardiac Index (L/min.m2) normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA

15. SV = f (Preload . Contractility / Afterload)

16. CO – LVEDP relationship ----Frank – Starling Law

17. CO – SVR relationship

18. Tissue oxygenation 氧输送： O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值：1000ml/min 混合静脉血氧饱和度： SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值：> 65%

19. Hemodynamic Support 原则: • 维持最适前负荷（15mmHg）：补液 • 提高心肌收缩力：正性肌力药物 • 适当降低后负荷：扩血管药物 • 控制心率和心律：房室顺序起博(DDI) 抗心律失常 目标： CI > 2.4 L/min/m2 MBP > 80 mmHg SvO2> 65%

20. Hemodynamic Support 注意事项 1、高血压：对于CO处于临界状态者,术后出现高血压,应给予扩血管 药物,降低后负荷, 冒然停止正性肌力药物的使用是非常危 险的 2、低血压： ？容量 ？ CO ？血管阻力（药物，过敏）

21. Respiratory Dysfunction • Perfusion Lung • Atelectasis • Pulmonary Edema • Pain • PE • Chest Complications

22. 不良影响 室性心律失常 高血压：出血，CO低下 凝血功能 对策 复温设备 扩血管药物 目标体温：37°C Hypothermia

23. 原因 肝素残留 血小板减少或功能低下 凝血因子缺乏 纤溶激活 外科问题 监护要点 监测：Act,Plt,Pt,Aptt,Fg 止血药物，补充凝血因子 掌握手术止血指征 保持胸引管通畅，及早发现心包填塞征象 Bleeding and coagulation

24. 原因 麻醉和扩血管药物 毛细血管漏 血液稀释 临床表现 正水平衡，充盈压升高或不足 全身及脏器间质水肿（肺，脑） 少尿 处理 在循环稳定的前提下 控制入水量 积极利尿 提高胶体渗透压 预防、阻断SIRS: 膜肺、离心泵 抑肽酶，乌司他汀 皮质激素 白细胞滤过 Fluid Imbalance

25. Electrolytes & Metabolic Problem • K+, Mg ++ Cardiac arrhythmia • Na+ Neuro dysfunction • Ca++ Cardiac function, coagulation • Acidosis & Alkalosis • Hyperglycemia & Hypoglycemia

26. Fast-track protocol

27. Fast-track protocol • 指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案 • 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序

28. Fast-track protocol 术前 • 评估，制定计划，宣教 __nurse coordinator 术中： • 麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 • 体外循环：尽量缩短CPB时间，终止前复温至正常体温 • 心肌保护：逆灌，温灌 • 减少出血，避免使用血制品 • 避免液体负荷过重：控制补液量，超滤 • 减轻SIRS的措施 ICU（术后第1个24小时）： • 选择短效镇静药物，避免呼吸抑制，保证早期拔管（6-8小时） • 控制高血压 • 预防药物房颤 • 积极利尿 • 尽早开始活动 ICU后： • “critical path way” • 出院（4-5天)和随访

29. Fast-track protocol 评价： • 适用于大多数心脏手术病人 • 有利于减少ICU天数和住院天数，减少医疗费用 • 有利于减少肺部感染的发生 • 高龄不是反指征 • 其他高危病例

30. Post-ICU care

31. General comments • 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房 • 停止有创监测，保留床旁心电监护（48hr)，以便及时发现心律失常 • 仍然处于术后早期恢复阶段，需每天给予仔细的检查和处理 • 并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例 常见并发症：房颤，肺部感染… 少见但严重的并发症：中风，纵隔感染，ARF，急腹症…

32. Postoperative night: Wean from ventilator and extubate Wean vasoactive medications Remove Swan-Ganz and arterial lines Get out of bed(OOB) in a chair POD#1 Remove chest tube Transfer to floor : ECG*48hr OOB and ambulate Advance diet POD#2-3 Stop antibiotics Advance diet Increase activity level Continue diuresis to preoperative weight POD#3-4 Obtain predischarge lab data Remove pacing wire Perform discharge education POD#5 Discharge home Critical pathway

33. Removal of invasive monitoring • 有创血压:气管插管拔管以后 • 漂浮导管：血流动力学稳定 • 导尿管：下床活动以后（除外需大量利尿和有尿潴留者) • 胸腔引流管：≺100ml/8小时

38. Bleeding & Coagulation

40. Thank you