肾癌的护理 魏军

1. 肾癌的护理魏军 2011年8月肿瘤科护理查房

2. 肾癌（carcinoma of kidne）又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管 上皮细胞，可发生于肾 实质的任何部位，但以 上、下极为多见，少数 侵及全肾；左、右肾发 病机会均等，双侧病变 占1%~ 2% 。

3. 病史 • 73床  付栗  男  32岁  肾癌  因“肾癌术后反复腰痛1+年加重1月于2011 6 17入院。患者1+年前因腰痛确诊为肾癌，行手术治疗，病检示透明细胞癌，术后感肱骨疼痛，多次输注帕米磷酸二钠，长期口服多吉美，仍反复感腰痛，我院核磁共振提示：右颞骨，蝶骨，额骨骨质破坏，颈胸椎多处骨质破坏T11平面硬膜囊受压，右肱骨上段骨质破坏，右胸腔积液并胸膜及肝上间隙软组织肿块。门诊以“肾癌术后反复腰痛1+年加重1月于2011 6 17收治入我科。     既往史： 既往体健，对磺胺过敏，表现为口唇肿胀。曾行阑尾切除术。预防接种史不详，无放射及化学毒物接触史。个人史：经常吸烟，每日20支，烟龄六年，术后仍吸烟，每日5支，无饮酒嗜好。已婚，爱人子女均体健。 •      入院时体温36.5摄氏度，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压114/78mmHg,白细胞7.75x109/L，血红蛋白118g/L,血小板221x109/L白蛋白43.6g/L，球蛋白29.1g/L，PT9.6秒，因反复腰痛，予以静脉输入唑来磷酸。6月20日定位射野，行姑息性放疗，胸腔穿刺置管引流胸水，胸腔注射白介素2  250万u，地塞米松10mg，利多卡因0.2g，共4次。7月21日行替加氟0.6d1-5化疗一周期，静输鸦胆子，瑞柏，哌拉西林舒巴坦，多索，肌注白介素2，干扰素，口服吗啡，舒氟美，化痰片，全乐宁雾化吸入。8月1日查血血红蛋白91g/L,红细胞3.10x1012/L白蛋白30g/L血清前蛋白0.10g/L，尿素8.69mmol/L肌酐111.0umol/L,予以静脉输入血浆2410毫升，红细胞悬液6 u,8月12日查血：血红蛋白112g/L，血小板318x109/L，白蛋白28.9g/L，CA125391.2 u/ml。8月22日右上肢行PICC穿刺术，现在静脉输入瑞柏，多索，夫西地酸，奥硝唑，康艾，口服舒氟美，化痰片。全身疼痛，肌注吗啡止痛。目前患者仍诉全身疼痛，气紧，不能平卧，全身重度水肿，双足背皮肤破损，红肿，予以利凡诺，贝复济，美宝烧伤膏交替使用

4. 致病原因 • 　　肾癌的病因未明，但有资料显示其发病与吸烟、解热镇痛 • 药物、激素、病毒、 • 射线、咖啡、镉、 • 钍等有关；另有些 • 职业如石油、皮革、 • 石棉等产业工人患 • 病率高。 • 肾癌病理标本

5. (一) 吸烟 • 　　大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。 • (二) 肥胖和高血压 • 　　发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明，高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 • (三) 职业 • 有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 • (四) 放射 • 　　有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。 • (五) 遗传 • 　　有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。 • (六) 食品和药物 • 　　调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。 • （七）其他疾病 • 　　在进行长期维持性血液透析的患者， 萎缩的肾脏内发生囊性变 (获得性囊性病) 进而又发现肾癌的病例有增多的现象。 • 今天我们查房的病人发病因素有可能是吸烟过多，与工作环境有关

6. 临床表现 • 1．血尿 • 　　血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全 • 程血尿间歇期随病变发展而缩短 • 2．腰痛 • 　　腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝 • 痛，局限在腰部 • 3．肿块 • 　　肿块亦为常见症，状，大约1/3～1/4肾 • 癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。 • 4．疼痛 • 　　疼痛约见于50%的病例， • 亦是晚期症状

7. ⑴.发热：肿瘤组织内 致热原 。 ⑵.高血压：肿瘤压 迫血管， 肿瘤内A-V 短路等 　 ⑶. 血沉加快。 　 ⑷.贫血 ⑸.红细胞增多症 ⑹.精索静脉曲张 5.全身表现 • 肾癌的彩色血流图

8. 治疗原则 • 肾癌的治疗主要是手 • 术切除。放射治疗化 • 学治疗免疫治疗等 • 效果不理想。

9. 1 、 手术治疗：首选 2、化学治疗，常用药有阿霉素，环磷腺苷等，7月21用替加氟化疗一周期 3、放射治疗：7月20开始姑息放疗 4、激素治疗 5、生物免疫治疗：与手术，放化疗联用，效果更佳，8月13行白介素，干扰素治疗 • 7月31查血，白蛋白30g/lL 血红蛋白91g/L，给予多次输血治疗，目前全身重度水肿，小便少，双足背表皮破溃，主要是夫西地酸抗感染，局部使用贝复剂，烧伤膏，静脉推注利尿剂利尿治疗，输血对症治疗，多嗦茶碱平喘治疗

10. 护理问题 • 1、有感染的危险（与皮肤破损有关） • 2、皮肤完整性受损（与全身重度水肿有关） • 3、焦虑 （与家庭关系，病程长，预后差有关） • 4、体液过多（与小便少，低蛋白血症有关） • 5、疼痛 （与全身多处转移有关）

11. 护理措施

12. 1、有感染的危险 • 避免到人群多的地方，减少人员探视，保持皮肤清洁，穿宽松柔软的棉质衣服，操作前后严格执行无菌原则，遵医嘱使用抗感染药物。 • 2、皮肤完整性受损 • 抬高双下肢，避免双下肢下垂，减少行走，皮肤破溃处给与贝复剂，烧伤膏外用，利凡诺外敷，避免水肿部位受压。

13. 3、焦虑 • 帮助病人了解疾病的性质和知识，消除疑虑，对病人有耐心，与家属沟通，在心理上给与安慰 • 4、体液过多 • 给与低盐高蛋白饮食，少食多餐，遵医嘱输血，利尿治疗，加强营养支持。 • 5、疼痛 • 遵医嘱使用止疼药物，转移注意力，如看书，看报，听音乐，与家属交谈，尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，协助做好清洁卫生护理。

14. 健康教育

15. 1、 饮食指导 多进食高营养，易消化的清淡饮食，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌烟 酒，一定要告诫病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠盐的摄入。 • 2 、 心理指导 指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理，给病人以情感支持，满足病人的身心需要，安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。 • 3 、 教会病人及家属通过正确测量每天的出入量、体重来评估水肿的变化，双下肢水肿的病人，抬高肢体，利于减轻水肿。 • 4 、 保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，还要注意个人卫生，预防感染，适量的活动可以增强机体抵抗

16. 临终关怀 • 临终关怀（英文：hospice或palliative care）并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期 甚至几个月的时间内， 减轻其疾病的症状、延 缓疾病发展的医疗护理 • 临终关怀是指对生存时间 有限（6个月或更少）的 患者进行适当的医院或家 庭的医疗及护理，以减轻 其疾病的症状、延缓疾病 发展的医疗护理。

17. 临终关怀内容 • (一)身关怀：透过医护人员及家属之照顾减轻病痛，再配 合天然健康饮食提升身体能量(实例)。 • (二)心关怀：透过理念之建立减轻恐惧、不安、焦虑、埋 怨、牵挂等心理，令其安心、宽心、并对未来世界(指死后)充满希望及信心。 • ( 三)道业关怀(或灵性关怀)：回顾人生寻求生命意义或多半透过宗教学说及方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。

18. 临终关怀对象 • (一)优先对象： • 1.重病人及其家属 • 2.老年人 • 3.意外死亡者 • 4.动物等 • (二)积极层面对象： • 1. 学校教育 • 2. 成人教育

19. 临终关怀目标 • 　　临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。　 • 当病人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当病人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般说来，濒死者的需求可分三个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，病人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人，等等。病人亲属都要尽量给予病人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。

20. 临终关怀护理 1．以照料为中心 　　对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。 2．维护人的尊严 　　患者尽管处于临终阶段，但个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，只要未进入昏迷阶段，仍具有思想和感情，医护人员应维护和支持其个人权利；如保留个人隐私和自己的生活方式，参与医疗护理方案的制定，选择死亡方式等。

21. 3．提高临终生活质量 • 　　有些人片面地认为临终就是等待死亡，生活已没有价值，病人也变得消沉，对周围的一切失去兴趣，甚至，有的医护人员也这样认为，并表现出面孔冷漠，态度、语言生硬，操作粗鲁，不知该如何面对患者。 临终关怀则认为：临终也是生活，是一种特殊类型的生活，所以正确认识和尊重病人最后生活的价值，提高其生活质量是对临终病人最有效的服务。 • 4．共同面对死亡 • 　　有生便有死，死亡和出生一样是客观世界的自然规律，是不可违背的，是每个人都要经历的事实，正是死亡才使生显得有意义。而临终病人只是比我们早些面对死亡的人，他们的现在也是我们以后要面临的。死赋予生以意义，死是一个人的最终决断，所以，我们要珍惜生命、珍惜时间，要迎接挑战、勇敢面对。

22. 谢谢 大家