ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ

1. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ Prof. Dr. Teksen ÇAMLIBEL Jinemed Sağlık Merkezleri

2. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ POSTOPERATİF ADEZYONLAR, CERRAHİ DOKU TRAVMASI VE İYİLEŞME SÜRECİNİN DOĞAL BİR SONUCUDUR.

3. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ

4. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ A.B.D.’DE ADEZYON TEDAVİSİ İÇİN YILDA 1 MİLYAR DOLARDAN ÇOK PARA HARCANMAKTADIR. RAY’1998

5. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ADEZYONLARIN KOMPLİKASYONLARI İNFERTİLİTE BARSAK OBSTRUKSİYONU ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI RE-OPERASYONLARDA, BARSAK VE DİĞER DOKU TRAVMALARI

6. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ Scottish NHS POSTOPERATİF ADEZYON İNSİDANSI n: 29790 Açık Abdominal veya Pelvik Operasyon Olgusu * 10 yıl içinde %34.6 sı ortalama 2.1 kez adezyonlara bağlı sorunlardan dolayı tekrar yatırıldı. * Bu olguların %22.1 i 1. yılda yatırıldı. Lancet 1999

7. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ Scottish NHS n=8849 Açık GYN Cerrahisi 245 (% 4.5) Adezyonlara bağlı olarak yatırıldı. (Ovarian Cerrahi % 7.5) BJOG’2000

8. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ POSTOPERATİF ADEZYONLAR, AMELİYAT SÜRESİNİ UZATIR VE BARSAK ZEDELENMESİ OLASILIĞINI ARTTIRIR. BECK ‘2000 COLEMAN ‘2000

9. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ADEZYONLARIN KOMPLİKASYONLARI İNFERTİLİTE BARSAK OBSTRUKSİYONU ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI

10. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ İNFERTİLİTE Adezyolisis NoAdezyolisis Gebelik Oranları 12 AY % 32 % 11 24 AY % 45 % 16 TULANDI’1990

11. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ TERM PR’S INVERSELY CORRELATED WITH ASRM ADHESION CLASSIFICATION MARANA ET AL, FERTIL STERIL ‘1995

12. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ADEZYONLARIN KOMPLİKASYONLARI İNFERTİLİTE BARSAK OBSTRUKSİYONU ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI

13. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ İnce Barsak Obstruksiyonu (326 olgu) Abdominal malignite ( % 40.1) Intraabdominal adezyon ( n=135, % 41.9) En sık TAH (13.6/1000) Ortalama süre 4 yıl Adezyonların %75’i Laparotomi insizyonuna % 25’i vaginal stumpa doğru bulunmuş. LSK sonrası adezyonlar daha az. Bir ince barsak obstrüksiyonunu azaltmak için 73 LSK Histerektomi uygulanmalı.AL SUNADI AL TOOK

14. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ BARSAK OBSTRUKSİYONU n=552 BARSAK OBSTRUKSİYONLU HASTADA İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLAR % 74 ORANINDA SEBEP OLARAK BULUNDU. MILLER’2000

15. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ADEZYONLARIN KOMPLİKASYONLARI İNFERTİLİTE BARSAK OBSTRUKSİYONU ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI

16. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI ADEZYONLARLA, AĞRI ARASINDAKİ BAĞLANTI ÇOK KESİN DEĞİLDİR. ADEZYONLARDA SİNİR HÜCRELERİNE RASTLANMIŞTIR AMA, AĞRILI/AĞRISIZ HASTALARDA BU BAKIMDAN FARK YOKTUR. ADEZYONLARIN ŞİDDETİYLE AĞRI ARASINDA DA BİR İLİŞKİ YOKTUR. KLIGMAN’1993

17. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ABDOMİNAL / PELVİK AĞRI AĞRI , VİSCERAL ORGAN MOBİLİTESİNİ AZALTTIĞI İÇİN OLUŞUR. LAPAROSKOPİK ADEZYOLİZİS VS LAPAROSKOPİNİN AĞRI KONTROLÜNE ETKİSİ AYNIDIR ! (SWANK LANCET’2003) LAPAROTOMİ İLE ADEZYOLİZİS VS LAPARATOMİ SADECE YOĞUN BARSAK ADEZYONLARINDA FAYDALIDIR. PETERS’ 1992

18. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ ADEZYON ÖNLENMESİ, TEORİK OLARAK PERİTON TRAVMASININ MİNİMAL OLMASI, YABANCI DOKU REAKSİYON UYANDIRMAMAK, PERİTONA ÖNLEYİCİ SIVI VEYA BARİYER KOYMAK İLE SAĞLANABİLİR.

19. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ MİKROCERRAHİ PRENSİPLERE UYMAK MİNİMAL DOKU MANİPULASYONU TİTİZ HEMOSTAZ NEKROTİK DOKULARIN EKSİZYONU İSKEMİYİ MİNİMALİZE ETMEK İNCE VE NON-REAKTİF SUTUR MATERYALİ YABANCI DOKU REAKSİYONUNU VE İNFEKSİYONU ÖNLEMEK WINSTON’1991 BECKER ‘1996

20. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ MYOMEKTOMİ vs ADEZYONLAR n=26 MYOMEKTOMİ + POSTOP 60 HAFTADA 2ND LOOK LSK POSTERIOR INSIZYON %93.7 ADEZYON p: 0,04 ANTERIOR INSIZYON %55.4 ADEZYON ADNEXAL ADEZYON POSTERIOR INSIZYON 22.2 ± 2,3 % p < 0.000001 FUNDAL /ANTERIOR INSIZYON 2.7 ± 1.2 % POST LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ > %70 ADEZYON TULANDİ ‘1993

21. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ CERRAHİ TEKNİK BEKKER 1996 183 MAJOR ABDOMİNAL CERRAHİ 12 HAFTA SONRA LAPAROSKOPİ % 94 ADEZYON MIDLINE İNSIZYONUN ORTALAMA % 63’Ü ATAKE İDİ YOĞUN ADEZYON % 58

22. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ LAPAROTOMİ SONRASI ADEZYONLAR n=360 LAPAROTOMİ GEÇİRMİŞ OLGUDA, LAPAROSKOPİ YAPILDI MIDLINE INCISION 58 : 102 (% 57) PFANNENSTIEL 70 : 258 (% 27) MIDLINE GYN 109 : 259 (% 42) MIDLINE/TRANSVERSE OBS 12:55 (% 21) OBS SURGERY INCISION ADEZYON İHTİMALİNİ DEĞİŞTİRMİYOR. MIDLINE, GÖBEK ÜSTÜ INCISION BARSAK ADEZYONUNU ARTTIRIYOR. 21/360 LSK ESNASINDA OMENTUM/BARSAK ZEDELENMESİ OLUŞTU. Brill et al’1995

23. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ LAPAROSKOPİ DOKU VE ORGAN TRAVMASI DAHA AZ ELDİVEN PUDRASI VE GAZLI BEZ ETKİSİ YOK POSTOPERATİF INFEKSİYON DAHA AZ PNOMOPERİTONYUM, TAMPON ETKİSİYLE HEMOSTAZ SAĞLAR. STANDARD C02, PERİTON SIVISI VİZKOZİTESİNİ ARTIRIR. OTT 2001 TAVŞANLARDA YÜKSEK BASINÇ VE FLOW RATE , ADEZYONLARLA DİREK ORANTILIDIR. (P=0,002 VE P: 0.0003) YEŞİLDAĞLAR 2000

24. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ LAPAROSKOPİ VS LAPAROTOMİ Scottish NHS 1996 1. YIL SONU HOSPİTALİZASYON n = 15197 LAPAROSKOPİ n = 8849 LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİLAPAROTOMİ YÜKSEK RİSK % 1.3 TÜPLER % 0.9 (Adezyoliz/Kist) ORTA RİSK % 1.5 YUMURTALIKLAR % 2.1 DÜŞÜK RİSK % 0.2 RAHİM % 0.6 (Tüp Bağlama) VAJİNA % 0 Hum Reprod’2004

25. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ POST LSK ve POST LPT ÖN KARIN DUVARI ADEZYONLARI (LSK İLE) n: 215 nAdezyon Oranı NO SURGERY (91) 0 LAPAROSKOPİ (45) 0 MIDLINE (29) 17 (%59) TRANSVERS (39) 11 (%28) OMENTUM (%96) BARSAK (%29) Levrent et al 1997

26. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ LAPAROSKOPİ vs ADEZYONLAR TAVŞANLARDA SİMETRİK KORNUAL VE PERİTONEAL BIPOLAR KOAGULASYON INSUFLASYON 10 DAKİKA 45 DAKİKA CO2 HELIUM CO2 (%90) +O2 (%4) HELIUM (%96) +O2 (%4) ADEZYON 10 DAKİKA vs 45 DAKİKA CO2 vs CO2+O2 VEYA HELIUM vs HELIUM + O2 TOTAL P: 0.0003 P: 0.02 EXTENT P: 0.0004 P: 0.03 TIP P: 0.0004 P: 0.01 TENASITE P: 0.0004 P: 0.05 INSUFLASYON SÜRESİ ADEZYONLARI ARTTIRIR VE SEBEBİ PERİTONEAL HİPOKSİDİR. MOLINAS’00

27. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? PERİTON DİKİŞİ FAYDALARI Anatominin restorasyonu Doku kaynaşması için dokuları yaklaştırma Periton bariyeri sağlayıp enfeksiyonu önlemek Herniasyon ve yara açılmasını önlemek Adezyon oluşumunu engellemek DUFFY DIZEREGA ‘94

28. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ PARIETAL PERITON DİKİŞİ vs ADEZYONLAR METHOD: PFANNENSTIEL INSIZYON + 2ND LOOK LSK ADEZYON m=168 PERITON DİKİŞİ VAR % 22.2 p=NS n= 165 PERITON DİKİŞİ YOK % 15.8 Tulandi ‘1988

29. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ PERITON DİKİŞİ vs ADEZYONLAR N:144 7 YIL POST SEZARYEN ANKETİ n: 69 DİKİŞ YOK n: 75 DİKİŞ VAR FERTİLİTE ABDOMINAL AĞRI P:NS İDRAR SEMPTOMLARI 29 HASTADA ABDOMINAL OPERASYON OLMUŞ. 14’ÜNDE ADEZYONLARA RASTLANDI. 8 DİKİŞSİZ 6 DİKİŞLİ P:0,47 24 DİKİŞSİZ 10 DİKİŞLİ HASTADA EN AZ BİR MORBİDİTE VAR. P: 0,72 ROSET’2003

30. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? RADİKAL HİSTEREKTOMİ, PELVİK PARA-AORTİK LND OLGULARINDA KEMOTERAPİ SONRASI 2ND-LOOK LAPAROTOMİ PELVİK YAN DUVAR DİKİLENLERDE, DİKİLMEYENLERE GÖRE ADEZYON ORANI (p < 0,001) DAHA ÇOK. KADANALI 1996 333 SECOND LOOK LAPAROSKOPİ, POST LAPAROTOMİ 165 PERİTON DİKİLDİ. 163 PERİTON DİKİLMEDİ. P=NS TULANDİ 1988

31. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? SCAR DEHISCENCE PERİTONU KAPATILAN VEYA AÇIK BIRAKILAN OLGULAR ARASINDA FARK YOKTUR. Ellis ’97 GİLBERT ’87 Pietrantoni et al ’91 Grundsell ‘98

32. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ SEKSİYODA PERİTON DİKİŞİ n=173 DİKİŞ VAR DİKİŞ YOK P TOTAL ADEZYON % 52 % 73 0,006 DENSE ADEZYON % 30 % 45 0,043 LYELL’2005

33. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? “NO SIGNIFICANT DIFFERENCE IN SHORT TERM MORBIDITY FROM NON-CLOSURE OF THE PERITONEUM IN CAESEREAN SECTION.” WILSON & ENKIN 1997 COCCHRANE DATABE

34. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? “Non – Closure appears to have few associated risks and maybe recommended in many obstetric & gyneacological operations! RCOG 1998

35. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? Cheong et al’01

36. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? Cheong et al’01

37. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? Cheong et al’01

38. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? Cheong et al’01

39. PERİTONU DİKMELİ Mİ DİKMEMELİ Mİ? Cheong et al’01

40. PERİTONU DİKMELİ Mİ, DİKMEMELİ Mİ? SONUÇLAR PERİTONUN AÇIK BIRAKILMASI, AMELİYAT SÜRESİNİ 6 DAKİKA KISALTIR. BAŞKACA İSPATLANMIŞ BİR FARK YOKTUR. YENİ VE DAHA GENİŞ RCT GEREKLİDİR.

41. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ POSTOPERATİF ADEZYONLAR DOKU TRAVMASI VE İYİLEŞMENİN DOĞAL SONUCUDUR. İNFERTİLİTE, AĞRI VE BARSAK OBSTUKSİYON YAPARLAR. JİNEKOLOJİK OPERASYONLARDA EN SIK ADEZYON YAPAN MYOMEKTOMİDİR. MİKROCERRAHİ PRENSİPLERİNE UYULMALIDIR. MIDLİNE KESİDE, KESİ ALTI ADEZYONYOĞUNDUR VE KESİNİN UZUNLUĞUYLA ORANTILIDIR.

42. ADEZYON OLUŞUMUNDA CERRAHİ YÖNTEMİN ETKİLERİ *TRANSVERSE KESİ, MİDLİNE’A GÖRE ÇOK DAHA AZ ADEZYON YAPAR. * LAPAROSKOPİ LAPAROTOMİDEN DAHA AZ ADEZYONA YOL AÇAR. * LAPAROSPOPİK ADEZYONLAR, AMELİYAT SÜRESİ, FLOWRATE VE BASINÇLA DOĞRU ORANTILIDIR. (PERITONEAL HİPOKSİ?). * PERITON DİKİŞİNİN ATILMASI, AMELİYAT SÜRESİNİ 5-10 DAKİKA UZATIR, AMA DİKİŞ ATILMAMAYLA ARASINDA BAŞKACA İSPATLANMIŞ BİR FARK YOKTUR. * BAZI ADEZYON BARİYERLERİ, ADEZYON OLASILIĞINI AZALTIR.