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卵巢过度刺激综合症 发病机理及诊治

卵巢过度刺激综合症 发病机理及诊治. 上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明. 卵巢过度刺激综合征 （ ovary hyperstimulation syndrome ， OHSS ）. 发生于应用促排卵药物后的严重并发症 总体发生率约占接受促排卵患者的 20%. OHSS 特征及病理生理改变. 特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命. 发病机理. OHSS 发病机制至今不明 一种医源性疾病

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卵巢过度刺激综合症 发病机理及诊治

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Presentation Transcript

  1. 卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治 上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明

  2. 卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS） • 发生于应用促排卵药物后的严重并发症 • 总体发生率约占接受促排卵患者的20%

  3. OHSS特征及病理生理改变 • 特征 • 卵巢体积增大 • 毛细血管通透性增加 • 病理生理改变 • 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 • 血液浓缩，电解质紊乱 • 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命

  4. 发病机理 • OHSS发病机制至今不明 • 一种医源性疾病 • 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时

  5. OHSS发病机制一些公认的理论 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 • 血管内皮生长因子 • 前列腺素 • 血管通透因子

  6. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 • 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。

  7. 血管内皮生长因子 • 血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。

  8. 前列腺素 • 促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。

  9. 血管通透因子 • 超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。

  10. 诊 断

  11. 临床表现 • 发病时间 • 在hCG注射后3-10天 • 妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚

  12. 临床表现 • 主诉 • 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 • 体检 • 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭

  13. 临床表现 • 实验室检查 • 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 • 超声检查 • 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等

  14. 临床上较常用的分类 • 轻度 • 主诉症状加卵巢体积增大至5cm • 发生率为8-23%。 • 中度 • 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm • 发生率为1-6%。

  15. 重度 • 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 • 发生率为0.2-1.8%。 • 极重度 • 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症

  16. 预防与治疗

  17. 预 防 • OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物

  18. 预防措施(1) • 排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素

  19. 预防措施(2) • 辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 • 年龄较轻 • 体形瘦小 • 有PCOS表现的患者 • 对存在高危因素的患者应当 • 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 • 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心

  20. 预防措施(3) • 在促排卵过程中严密监测 • 卵泡发育情况 • 卵巢大小 • 血E2水平 • 重视患者的主诉和体征 • 及时调整Gn用量

  21. 预防措施(4) 如果 • 血E2>4000pg/ml • 或双侧卵巢小卵泡数目>20个 • 双侧卵巢径线≥5cm • 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施

  22. IVF治疗周期中采取的必要措施 • 取消周期 • 减少hCG用量 • 不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟 • 合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)

  23. 取卵时抽吸所有卵泡 • 受精后胚胎冷冻不移植 • caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG • 移植手术后不采用hCG进行黄体支持

  24. 白蛋白——预防作用? • 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 • 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点

  25. 预防措施(5) • 自然周期ART

  26. 治 疗

  27. 治 疗 目 的 • OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 • 治疗目的 • 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。

  28. 治疗（1） • 轻度者 • 无需特殊治疗 • 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 • 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 • 指导患者自我监护

  29. 治疗（2） • 中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗

  30. 住院治疗原则 • 每日记录24h出入量、测腹围、体重 • B超观察胸腹水情况 • 测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况

  31. 住院治疗（2） • 重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 • 低分子右旋糖苷扩容 • 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h • 平衡液含钾离子不宜使用

  32. 住院治疗（3） • 必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 • 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水

  33. 腹腔穿刺放腹水的注意事项 • 腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针 • 放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml

  34. 放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺

  35. 住院治疗（4） • 肝素应用 • 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成 • 糖皮质激素应用 • 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出

  36. 住院治疗（5） • 慎用利尿剂 • 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。

  37. 住院治疗（6） • 妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。

  38. OHSS病例分析

  39. 病例1：李X 女25岁住院号：41518

  40. 病史摘要 • 主 诉：结婚3年未避孕不孕 • 月 经 史：平素月经稀发，5-6月行经一次 • 辅助检查： B超检查示：多囊卵巢 血内分泌LH/FSH>2 • 诊 断： PCOS 盆腔粘连 男方弱精症

  41. 治疗史： • PCOS未曾正规治疗 • 04年外院2次AIH 失败 • 此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月

  42. 基础内分泌情况 • 月经D3内分泌 • FSH 5.69IU/L • LH 15.26IU/L • E2 54pg/ml • PRL 16.27ug/l • T 0.7nmol/l

  43. 基础内分泌情况 • 左卵巢 • 直径：27*27*26mm • 窦卵泡：直径4mm的8个; • 右卵巢 • 直径：20*23*24mm • 窦卵泡：直径4mm的8个,

  44. ICSI周期治疗经过 • 用口服避孕药加GnRH-a超排卵 • 于7月22日开始妈富隆 1片 1/日*21天

  45. LMP:05.8.11 • 月经来潮第二天（ 8月12日）予达必佳0.1mg 1次/日，8月13日始加用果纳芬（前3天，225IU/日，后7天 150IU/日）10天 ，共23支 • 8月23日，测E2 4992pg/ml，停用果纳芬,当晚予hCG 10000IU

  46. 8月25日，取卵14个 • 8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2 900pg/ml，B超未见盆腔积液 。

  47. 术后情况 • 术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后 OHSS”收住入院 • 入院查体：T: 37.5℃ P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主体位，HR94次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。 • 既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史。

  48. 实验室检查 • 肝肾功能 GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l 总蛋白　46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/l • 血常规 WBC 7.6×109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55×109/L HCT 0.308L/L • 出凝血系列：INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/l • B超 盆腹腔见液性暗区，深75mm 双卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm

  49. 入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记24小时尿量。 • 住院期间24小时尿量约850ml—2000ml,电解质基本正常 • 9月5日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml。 • 9月8日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。 • 9月9日尿hCG弱阳性，血hCG125 m IU /ml • 9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml

  50. 9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。 • 9月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保肝药物治疗。 • 9月19日B超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm

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