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1. ESPECIALIDAD: HOSPITAL O CENTRO DE SALUD: DIRECCIÓN: MUNICIPIO: DIRECTOR HOSP O SECRETARIO SALUD: RESPONSABLE DE DOCENCIA: JEFE DE SERVICIO O CENTRO SALUD: REFERENTE PARA CONSULTAS: TELÉFONOS: CORREOS ELECTRÓNICOS: REGIÓN SANITARIA V: CONTACTO EQUIPO REGIONAL DE CAPACITACIÓN: