诠释临床输血 相关问题 上海交通大学附属第六人民医院 李志强

1. 诠释临床输血相关问题上海交通大学附属第六人民医院 李志强

2. 临床输血评价

3. 2012年实施《医疗机构临床用血管理办法》其中：第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第二十八条　医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。第三十条　医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

4. 临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进行评价。临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血有效性进行评价。临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进行评价。临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血有效性进行评价。

5. 临床输血适应性评价

8. 新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），伴有创面弥漫性渗血（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源性制剂供应缺乏时（4）对抗华法令药物过量新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），伴有创面弥漫性渗血（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源性制剂供应缺乏时（4）对抗华法令药物过量

9. 2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时（2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性FⅧ供应缺乏时（3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友病（vWD），在含vWF的血浆药源性FⅧ供应缺乏时（4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时（2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性FⅧ供应缺乏时（3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友病（vWD），在含vWF的血浆药源性FⅧ供应缺乏时（4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等

10. 临床输血有效性评价

11. 评价方法（1）在每次实施输血后48小时内（2）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化， 或实验室指标与临床症状与体征同时变化（3）有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等） 好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或/和主观指标无改善

12. 评价指标1.红细胞制剂输注（1）实验室指标①一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u（洗涤红细胞3u）大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。 由于血红蛋白检验误差允许值为±10g/L，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高≥20g/L。②应排除出血、溶血等倾向。（2）临床缺氧症状与体征改善或消失。2.血小板制剂输注（1）实验室指标①粗略计算 一般50kg体重患者输注输注单采血小板1u（含血小板总数2.2x1011），可使血小板计数升高30×109/L。②应排除出血、DIC等倾向。（2）临床出血症状与体征改善或消失。

13. 3.血浆与冷沉淀输注（1）实验室指标①精确计算 以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。②粗略计算 APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常（2）临床出血症状改善或消失。

14. 怎样撰写输血病程录

15. 输血病程录，包括：及时性、完整性与真实性等。①及时性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。②完整性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分） 结束时间（年、月、日、时、分）输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）输注血液制剂种类与数量输注过程中与输注后输血不良反应描述有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。③真实性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。模板：首次输血病程录（输血前病毒指标） 再次输血病程录

16. 输血不良事件?

17. 《医疗机构临床用血管理办法》第9、11、21条中涉及用血不良事件：溶血性输血反应细菌性输血反应输血相关传染性疾病（病毒）超剂量输血超备量用血其他《医疗机构临床用血管理办法》第9、11、21条中涉及用血不良事件：溶血性输血反应细菌性输血反应输血相关传染性疾病（病毒）超剂量输血超备量用血其他

18. 备血量与实际输血量符合率（手术科室） 经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。（＞1.5-2）输血量/出血量比值（手术科室） 经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。单病种用血量比较 不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征的患者输血量比较。

19. 围术期血液保护技术

20. 《医疗机构临床用血管理办法》第9、11条中涉及血液保护技术：在围手术期各不同阶段采取不同技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血，少或不输注异体血。具体包括:术前预储式自体输血技术术前升血药物如促红细胞生成素和铁剂的应用术中稀释式自体输血技术术中自体血回收输注技术术中血液代用品应用术后体腔或切口引流血的处理回收技术严格输血指征与成分输血技术联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术术中止血与减少出血技术（微创、激光、超声刀等技术、术中抬高手术部位）止血药物的合理使用等《医疗机构临床用血管理办法》第9、11条中涉及血液保护技术：在围手术期各不同阶段采取不同技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血，少或不输注异体血。具体包括:术前预储式自体输血技术术前升血药物如促红细胞生成素和铁剂的应用术中稀释式自体输血技术术中自体血回收输注技术术中血液代用品应用术后体腔或切口引流血的处理回收技术严格输血指征与成分输血技术联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术术中止血与减少出血技术（微创、激光、超声刀等技术、术中抬高手术部位）止血药物的合理使用等

21. 临床用血申请

22. 《医疗机构临床用血管理办法》第20条 同一患者一天申请★备血量＜800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量≥1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

23. ★申请备血量包括：悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆或/和冰冻血浆、全血不包括：血小板、冷沉淀物备血量的计算1U全血（☞采集献血员200ml制备）：200ml1U全血制备悬浮红细胞（压积红细胞）：100ml1U全血制备新鲜冰冻血浆或/和冰冻血浆:100ml依据《全血及成分血质量要求》GB18469-2012★申请备血量包括：悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆或/和冰冻血浆、全血不包括：血小板、冷沉淀物备血量的计算1U全血（☞采集献血员200ml制备）：200ml1U全血制备悬浮红细胞（压积红细胞）：100ml1U全血制备新鲜冰冻血浆或/和冰冻血浆:100ml依据《全血及成分血质量要求》GB18469-2012

25. 医院是否能采血？

26. 《医疗机构临床用血管理办法》第27条 为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：（一）危及患者生命，急需输血；（二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；（三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；（四）★遵守采供血相关操作规程和技术标准。 医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。★应急用血：相合性输注、相容性输注、紧急大量输血等

27. 谢谢各位