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감기 및 상기도 감염

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감기 및 상기도 감염. 원인 바이러스 ① Rhinovirus : major cause of the common cold ② Coronavirus :10-20% of common cold ③ Respiratory syncytial virus ④ Parainfluenza virus ⑤ Adenovirus. 감기 및 상기도 감염. 정의 : 바이러스 감염으로 상부 호흡기에 염증과 이에 따른 증상이 나타나는 급성 전염병 . 잠복기 : 24 – 72 시간

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Presentation Transcript
slide1

감기 및 상기도 감염

원인 바이러스

① Rhinovirus : major cause of the common cold

② Coronavirus :10-20% of common cold

③ Respiratory syncytial virus

④ Parainfluenza virus

⑤ Adenovirus

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감기 및 상기도 감염

  • 정의 :바이러스 감염으로 상부 호흡기에 염증과 이에 따른 증상이 나타나는 급성 전염병.
  • 잠복기 : 24 – 72 시간
  • 전염경로 : 재채기, 기침, 말할때 나오는 미세한 에어로졸성 입자에 의한 공기 감염이 있을 수 있으나, 이는 인플루엔자 독감의 주된 감염 경로이며, 대부분은 코나 기타 분비물이 환자의 손이나 신체 접촉으로 다른 사람의 손에 전달되었다가 코나 눈을 비빌때 전염되는 것이 더 흔한 경로임.
  • 위험 인자 : 3 – 5세 유소아, 심리적 스트레스(아마 면역 저하)
  • 임상 양상
  • ① 60% 이상에서 sinusitis 있으나 2/3 이상에서 항생제 없이 치유가 됨(NEJM 330:25, 1994).
  • 임상적 부비동염 0.5%, 중이염 2%
  • ② Postviral bronchial hyperreactivity : 감기 후 6 – 8주 이내에 심한 기침 가능하며 기관지 과민성 검사 양성이나 cough asthma로 진단하면 안됨.
  • ③ 전신증상 : 미열, 두통, 피로감, 권태감, 추운 느낌, 뼈마디가 쑤시거나 정신 집중 곤란, 짜증
  • ④ 인두염, 편도선염, 후두염
  • ⑤ 기관지염 : 기침, 객담, 가슴 답답함, 흉통
  • ⑥ 비염 : 콧물, 재채기, 코막힘
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감기 및 상기도 감염의 치료(1)

1. 고전적 약제로 충분하다.

① 항히스타민제 : 히스타민이 감기의 병태에 직접 관여하지 않지만, 종래의 항히스타민제는 항콜린 작용으로 분비 억제와 진정 작용을 나타내어 효과가 있다고 추정한다. 졸리움이 적고 알레르기 비염에 사용하는 ebastine, cetrizine, clarityne 등은 항콜린 효과가 약하고 감기에서 보험 적응이 되지 않는다.

② 점액용해제와 거담제 : placebo 대조 시험 결과에서 효과가 없으며 위점막을 자극하여 위장 장애 유발

콧물, 재채기  1세대 항히스타민제, ipratropium 코 분무, 알파 교감신경 자극제(혈관 수축제, 울혈 완화제)의 효과가 입증됨.

③ Interferon alpha 2b nasal spray : 증상 발현 전에 사용시 효과가 있으며 감기 환자에 노출된 가족의 예방에 가장 효과가 크며 이미 감기 걸린 사람에서는 효과가 적은 편.

④ Vitamin C : 증상의 기간과 심한 정도를 평균 23% 감소시켰다는 평가가 있지만 하루 1g 이하에서는 최대 효과를 얻을 수 없고, 많은 양을 투여시에 위장장애가 상당히 있으며, oxalate 요로결석 증가의 가능성이 있음.

⑤ 항바이러스제 : nebulized ribavirin 을 respiratory syncytial virus 에 사용할 수 있는데, 심폐질환이 있는 유아에서 RSV 에 의한 심한 하부 호흡기 감염증이 있을 때 투여.

⑥ Amantadine, rimantadine : Influenza A virus 감염이 의심되고 48시간 이내이면 투여

2. 용량과 투여 시간을 검토한다.

대부분의 해열 진통제와 기침억제제는 효과가 2 – 3시간 정도 강력하고 이후에 급격히 떨어지므로 고열과 사지 통증이 심할 때는 4시간 간격으로 투여.

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감기 및 상기도 감염의 치료(2)

3. 부작용에 대처한다.

① 과거 약제 부작용을 늘 문진하고 나서 피부 발진이나 쇼크시 투약을 중단하도록 지시.

② 항히스타민제, 마약성 진통제, 기침 억제제 등에서 어지러움증, 오심, 입마름, 변비, 주의력 저하, 혼동이 올 수 있으므로 운전이나 위험할 수 있는 작업을 하기 직전에는 복용하지 말며 술 마시면 많이 취할 수 있음을 설명.

③ 기관지 확장제 투여시 팔다리가 떨리는 증상은 젊거나 체격이 작은 여자와 노인에서 두드러지며 반복 사용하면 줄지만 감기는 새로 투약되는 경우이므로 증상이 심하여도 고용량을 피하여 중등도 용량 이내로 시작하고 증상과 부작용을 보아서 증감을 결정.

④ 수면 장애가 있는 경우 혈관수축제나 기관지확장제를 취침 4시간 이전에 복용하거나 취침시 투여가 필요하면 진정제와 함께 투약.

⑤ 소염성 해열진통제에 의한 위장 장애 방지를 위하여 제산제를 함께 투여.

⑥ Steven Johnson 증후군 등 위중한 피부 합병증은 주로 해열진통제나 항생제 때문에 발생하므로 피부 발진이 발생하면 중단할 것을 교육하고 자주 내원하여 단기간 증상변화에 따라 용량이나 투여 약제수를 조절.

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감기 및 상기도 감염의 치료(3)

4. 병용 투여를 고려한다.

① 열이 심하거나 두통, 인후통이 심하면 해열진통제와 함께 codein, tramadol 같은 narcotics 유사 약제, 진정제를 추가할 수 있다.

② 기침 억제제로 두통이 오는 것은 진통제 병용으로 완화될 수 있다.

③ sulindac, indomethacin, naproxen 등 해열 소염 진통제도 감기에서 기침을 억제하며 이는 후두 자극에 대한 반응을 둔화시키기 때문으로 추정한다.

5. 일부 약제를 필요에 따라 수시 복용한다.

기침 억제제나 진통제 중 일부를 필요에 따라 수시 복용하면 부작용이 과하지 않으면서 증상을 적절히 조절

6. 단순감기, 기침, 급성 기관지염에서 항생제는 필요하지 않다.

① 소아에서 급성 부비동염은 39℃ 이상 발열, 안면부종, 통증 등 심한 증상이 있거나 상부 호흡기 증상이나 기침이 10-14일 넘는 경우에 한하여 항생제를 투여하며 10-14일 이내의 점액농성 콧물이나 10일 이하의 기침, 기관지염은 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙이다.

② 성인 기관지염은 노령, 심각한 심폐 혹은 기타 기저질환, 증상이 심하거나 1주를 넘게 지속되는 경우 등에 한하여 선별적으로 tetracycline계, macrolide계 항생제를 고려할 수 있다.

③ 객담의 누런 색은 객담내 백혈수의 peroxydase 때문에 verdobilin이 생성되기 때문으로 꼭 세균성 감염을 의미하지 않는다.

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감기 및 상기도 감염의 치료(4)

편도선염과 인두염

처음부터 상당량의 콧물이나 기침을 동반하고 고열도 없으면서 편도에 백색 반점이 없으면 바이러스성을 의심하고 항생제의 투여가 필요치 않다. 전체 편도 인두염의 85% 이상이 바이러스성으로 항생제가 필요하지 않다.

항생제를 필요로 하는 Streptococcus pyogenes에 의한 편도선염 및 인두염은 바이러스성 보다 고열이 나고 근육통과 전신 증상이 심한 경향이다. 전신 증상이 심한 환자에서 편도에 백색이나 연노란색 삼출 반점이 덮이고 발적이 매우 심하면 의심한다. 콧물과 기침도 있을 수 있으나 이는 바이러스성을 보다 시사하는 소견이다.

항생제는 -lactam 계나 macrolides 중 하나를 10일간 사용하는데, 경구용 2/3세대 cephalosporin 이나 azithromycin 은 5일 투여로 충분하다.

인플루엔자

대다수는 1-2일의 잠복기 후 갑작스럽게 시작되며 열, 한기, 한축, 두통, 근육통, 피로감, 식욕부진 등 전신증상이 주가 된다. 보통 근육통과 두통이 가장 괴로우며 열이 높을수록 전신 증상이 심하다. 그외 관절통, 안구근육 통증, 눈의 작열감이 있을 수 있다.

전신 증상은 대부분 3일 정도 심하게 지속된 후 감소하기 시작하며 코막힘, 목쉼, 인후통은 대부분 전신 증상이 가라 앉는 시기에 출현하는 경향이며 기침이 가장 심한 증상으로 흉골후방 동통이나 작열감을 동반한다. Influenza 감염에서 백혈구 증가는 중증이거나 세균 이차감염시 생기며 15,000/mm3이상은 세균의 이차감염을 의심해 보아야 한다. 발병 48시간 이내이면 amantadine 을 투여한다.

임신시

일반적으로 acetaminophen,chlorpheniramine, pseudoephedrine, 기관지 확장제 흡입, 페니실린계, 1/2세대 세파제, erythromycin 등은 무난하다.

급성 부비동염

S. pneumoniae(30%), H. influenzae(20%), Moraxella catarrhalis등에 의하며 경구 항생제로 잘 치료된다.

국소용 및 경구용 decongestants 를 사용할 수 있으며 topical intranasal steroid 가 항생제와 병용시 코막힘에 도움이 된다. 부신피질홀몬제는 특히 noninfectious sinusitis, allergic mediated infection에 도움이 된다.

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감기 및 상기도감염의 치료

증례 1. 목이 따갑고 두통, 미열, 마른 기침과 콧물 약간

Acetaminophen 600mg

Chlopheniramine 2-4mg

Pseudoephedrine 30mg

#1 po, pc, tid

증례2. 고열, 두통, 온몸이 쑤시고 아픔, 목 따갑고 가슴 울리는 마른 기침, 열과 기침으로 잠자기 곤란.

Acetaminophen 600mg 매 4시간(혹은 1,000mg 4번)

Codein 20mg 매 6시간

Terbutaline 서방정 5mg, Lorazepam 0.5mg 취침시

Cough syrup 15-20cc 기침나면 필요에 따라 하루 수시 복용

증례3. 콧물 심함, 인후부가 따갑고 간질간질하며 기침이 발작적으로 가끔 나옴, 밤에 누우면 기침이 더 심함.(비염, 인후염)

Diphehexamide methiodide, chlorcinnazine, phenylpropanolamine 복합제 (Thymico) 1정 식전 2회

Mefenamic acid 250mg, dextromethorphan 15mg, 제산제 1정 하루 3회 식후

Tramadol 50mg, pseudoephedrine 60mg, chlorpheniramine 4mg 취침시

증례4. 콧물, 감기 걸리고 좀 낫다가 5일째부터 가슴이 답답하고 마른 기침이 하루 종일 심하게 1주 이상 지속, 기침때 두통과 흉골 후부 작열감 발생, 기침때문에 업무 지장, 밤에도 기침 심함.

Acetaminophen 600mg 2-3회

Terbutaline 서방정 5mg 2회 아침 식후, 취침시

Benproferine 20mg 4ghl

Doxycycline 100mg 1회(첫날은 2회)

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문제 1. 졸리움, 입마름, 어지러움, 변비, 소변배뇨장애, 정신집중곤란, 음주시 취하기 쉬움,녹내장 악화 등을 야기할 수 있는 약제는?

  • Acetaminophen
  • Chlorpheniramine
  • Ibuprofen
  • Pseudoephedrine
  • 문제 2. 감기에서 항생제 고려 대상은?
  • 25세 남자 심한 마른 기침 10일
  • 33세 여자 화농성 객당 3일
  • 2세 아이 화농성 비루 5일
  • 45세 여자 콧물 다량, 기침, 인두와 편도에 발적과 부종
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감기에서 사용하는 약제

약품명(generic name)(임신분류)

해열 진통제

Acetaminophen(B)

Aspirin(C)**

Ibuprofen(B)**

Naproxen(B)**

Mefenamic acid(C)

진통제

tramadol(C)

기침억제제

Codein 기침/진통(C)

Dextromethorphan(C)

benproperine

항히스타민제

Chlorpheniramine(B)

Clemastine(C)

혈관수축제

pseudoephedrine(C)

항히스타민제, 혈관수축제 등 복합제

diphehexamide methiodide 1mg,

chlorcinnazine 5mg,

phenylpropanolamine 30mg(C)

triprolidine 2.5mg,

pseudoephedrine 60mg(C)

1회 용량

300-600mg,1000mg

300-600mg

200-400mg

200-500mg

250mg

25mg, 50mg

10-20mg/15-60mg

10-20mg,30mg

20-40mg

2-4mg

1-2mg

30-60mg, 서방정 120mg

1정

1정

투여간격 1일 횟수

매 4-6시간, 하루 3-4회

매 4-6시간

매 4-6시간

하루 3회

매 4-6시간

매 4-6시간/2-3회

매 4-6시간

매 4-6시간,매 6-8시간

하루 3회

하루 2-3회

매 4-6시간, 매12시간

3회 식전

매 4-6시간

하루 3회

1일 최대

4gm

4gm

1.2gm

1.5gm

1.25gm

200mg

120mg/ 360mg

120mg

120mg

240mg

3정

4정

임신 3번째 3분기에 D

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약품명(generic name)

Cough syrup 20ml 중(C)

dextromethorphan 15mg,

methylephedrine 26mg,

chlorpheniramine 3mg,

ammonium chloride 200mg

기관지확장제

Terbutaline 5mg 서방(B)

1회 용량

10-20ml

1정

투여간격 1일 횟수

매 4-6시간

하루 3-4회

1-2회

1일 최대

80ml

15mg

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Influenza

Etiologic agent : influenza virus

  • Orthomyxoviridae family
  • Hemagglutinin : site by which virus binds to cell receptors
  • Neuraminidase : degrades the receptor

release of virus from infected cells

  • Influenza type A, B, C ; subtype H1,H2,H3 / N1,N2
  • Nomenclature

influenza A / Sydney / 5 / 97 (H3N2)

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Hemagglutinin

Neuraminidase

Lipid bilayer

Matrix protein

Polymerase

Neucleoprotein

RNA

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Epidemiology(1)

The most extensive and severe outbreaks

 influenza A viruses

Peak incidence : children age 5 – 14 (50%)

⑴ Antigenic variation

• frequent in influenza A virus

• two external glycoproteins of the virus, HA and NA

• HA is more important

① more frequent antigenic variation than NA

② Antibody to HA neutralizes infection

•Antigenic drift : minor change within same subtype

A/Aichi/68(H3N2) -> A/Sydney/5/97(H3N2)

Antigenic shift : major change in subtype( H1->H2)

coinfection with two different virus

-> reassembly of gene fragment -> pandemic

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Epidemiology(2)

⑵ Pandemic influenza by antigenic shift

influenza A : every 10 – 40 year

influenza B : every 4 – 7 year

⑶ Epidemic influenza by antigenic drift

influenza A : every 2-3 year

1997. 10 – 1998. 4 in Korea

Majority : Subtypes of H3N2

A/Sydney/5/97(H3N2)

A/Johannesburg/33/94(H3N2)

Minority : H1N1

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Parainfluenza A and subtypes

Severity

+++

++

++++

+++

++

+

Subtype

H2N2

H3N8

H1N1

H2N2

H3N2

H1N1

Year

1989

1900

1918

1957

1968

1977

Interval

?

11

18

39

11

9

slide16

Clinical Features

Abrupt onset of systemic symptoms

Headache, fever, chills, myalgia, malaise, cough, sore throat

Fever 38-44℃ , gradual defeverescence over a 3-5 days

Respiratory complaints more prominent as systemic symptoms subside

Frank dyspnea, hyperpnea, cyanosis, consolidation

 suggest pulmonary complications

Uncomplicated influenza : resolves over a 2-5 day period

In elderly patients : weakness for several weeks

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Complications (1)

⑴ pneumonia (most common)

① primary influenza viral pneumonia

• less common but most severe

• diffuse interstitial infiltrates, ARDS

• High risk with chronic pulmonary and cardiac disease, pregnancy

② secondary bacterial pneumonia

• reappearance of symptoms after improvement

• S.pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

• High risk with chronic pulmonary and cardiac disease, elderly

③ mixed viral and bacterial pneumonia

• Most common of the pneumonic complications

• Acute illness progress -> bacterial pneumonia

slide18

Complications(2)

⑵ Other pulmonary complications

• worsening of COPD, asthma

• Croup in children

⑶ Extrapulmonary complications

• Reye’s syndrome

• myositis, rhabdomyolysis, myoglobinuria

• myocarditis, pericarditis

• CNS disease : encephalitis, transverse myelitis,

Guillain-Barré syndrome

• Gradual deterioration of underlying cardiovascular, pulmonary or renal

function

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Treatment

• In uncomplicaed cases : acetaminophen

• Salicylates should be avoided in children below age18

•Amantadine and rimantadine

: 200mg/d for 3-7 days

active only against influenza A viruses

reduces the duration of symptoms of influenza by approximately 50%

• Ribavirin aerosol : effecive both influenza A and B

• Antibacterial drugs should be reserved until bacterial complications

develop.

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Prophylaxis (1)

⑴ Influenza vaccine

① Killed vaccine

: type A(H3N2, H1N1) + type B

whole-virus vaccine

split vaccine : less side effect, lower efficacy

* Expected protection

Child, young adult : 60-90%

Middle age : 40-70%

Old age( > 60 ) : 58%

② Live attenuated influenza virus vaccine(LAIV)

: via nasal route, 93% effect of prevention

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Prophylaxis (2)

⑵ Side effects of vaccine

① Local response : erythema, pain, itching within 12-24 hours

② Systemic response(1%) : fever, myalgia, arthralgia, headache

split vaccine -> lower systemic response

③ Allergic response(urticaria, angioedema, asthma, anaphylaxis)

: rare, hypersensitivity to egg protein  split vaccination

④ Neurologic complication

: optic neuritis, cranial nerve palsy,

Guillain-Barré syndrome(1/1000,000)

* Minimal risk of influenza vaccine

considering influenza associated mortality 300-1,500/1000,000

slide22

Prophylaxis (3)

⑶ Indication

High risk group (older than 6 month)  vaccine should be administered

early in the autumn before influenza outbreaks occur.

< High risk group >

① > 65 years old

② chronic cardiovascular or pulmonary disorder(including asthma)

③ residents of nursing homes and other chronic-care facilities

④ diabetes mellitus, renal disese, hemoglobinopathies, immunosuppression

⑤ expecting midtrimester or term pregnancy during epidemic period

⑥ risk of Reye syndrome due to long-term aspirin treatment

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접종 대상

1. 반드시 백신 접종이 필요한 대상

⑴ 인플루엔자에 의한 합병증의위험이 큰 집단

① 연령 65세 이상인 사람

② 양호원(nursing home), 기타 만성 질환자를 수용하는 장기 요양소에 입원중인 사람

③ 폐나 순환기계의 만성장애를 가진 사람(천식 포함)

④ 만성 대사질환(당뇨병 포함), 신장애, 혈색소 질환, 면역억제 등의 이유로 전년도에 입원 혹은 외래

진료를 필요로 하는 사람

⑤ 장기 아스피린 치료를 받고 있어서 독감에 걸리면 Reye 증후군에 걸릴 위험성이 있는 어린이 및

10대(6개월- 18세)

⑥ 인플루엔자 유행철에 임신 중기 혹은 말기가 될 임신부

⑵ 고위험군 환자에게 인플루엔자를 전파시킬 수 있는 사람들

① 병실 및 외래 근무 의사, 간호사, 기타 의료 종사자

② 양호원 기타 만성 질환자를수용하는 의료기관 근무자로서 입원자와 자주 접촉하는 사람

③ 집에 거주하는 고위험 환자를 자주 방문하는 사람

④ 고위험 환자의 가족(어린이 포함)

slide24

접종 대상

2. 그 밖의 대상

① HIV 감염자

② 여행자 (열대 : 연중 발생, 남반구 : 4-9월 유행)

③ 일반 사람들

3. 인플루엔자 백신을 접종해서는 안될 사람

① 계란이나 백신의 다른 성분에 대하여 아나필락시스성 과민반응을 나타내는 사람

 amantadine, rimantadine

② 백신 성분에 아나필락시스 과민성을 가진 인플루엔자 합병증의 고위험군

  • Desensitization 후에 접종

③ 급성 열성 질환이 있는 사람

slide25

접종 시기와 방법

•미국에서는 유행이 대개 12월에서 3월 초에 시작

  • 예방접종은 그 이전인 9월부터 시작,
  • 고위험군 대상의 접종 캠페인은 10-11얼 중순 사이

•우리나라에서는 A형의 유행 시작이 다소 빠른 11월부터 시작

•고위험군에서는 항체가가 수 개월내에 감소하므로 너무 일찍 접종하는 것은 좋지 않다.

•이미 인플루엔자 유행이 시작되었더라도 대상자에게는 접종을 권해야 한다.

인플루엔자 예방접종 방법

추천백신

분할 백신

분할 백신

분할 백신

분할 또는

전바이러스

용량

0.25ml

0.5ml

0.5ml

0.5ml

접종횟수

1-2회(4주간격)

1-2회(4주간격)

1회

1회

경로

*근육

*근육

근육

근육

연령

6-35개월

3-8세

9-12세

12세 이상

* 9세 미만으로 처음 접종하는 어린이는4주 이상 간격을 두고 2회 접종, 그 후 H, N 아형의 변화가 없으면 그 후에는 1회 접종

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항바이러스제

  • 인플루엔자의 예방과 치료의 중요한 보조수단.
  • 인플루엔자 A의 치료와 예방 : amantadine, rimantadine
  • 건강인에서 예방목적으로 사용시 약 70-90% 예방효과가 있으며, 유행중의 불현 감염으로 자연면역을 얻는 이점이 있다.
  • 발병 48시간 이내에 사용하면 독감의 기간과 정도를 완화시킬 수 있다.
  • 유행이 이미 시작된 뒤에도 고위험군은 예방접종을 받아야 하나, 면역이 생기기까지의 약 2주간 항바이러스제를 복용한다.
  • 가족, 의료인 등 환자와 접촉이 잦고 전파위험이 큰 사람은 유행기간동안 투약한다.
  • 면역 저하로 항체 반응이 불충분할 것이 예상되는 사람(예: HIV 감염자)에서도 고려한다.
  • 1999년, neuraminidase 억제제인 zanamivir, oseltamivir가 FDA에서 새로 허가되어 인플루엔자 A와 B의 치료에 사용되기 시작되었으며 효과는 amantadine, rimantadine 등과 비슷한 것으로 보인다.
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1. 인플루엔자 바이러스가 사람의 세포에 침입할때 가장 중요한 구조는?

가) 기질 단백 나) hemagglutinin 다) neuraminidase 라) 외피

2. 바이러스에 대한 중화항체는 다음 어느것에 대하여 형성되는가?

가) M1 나) neucleoprotein 다) M2 라) hemagglutinin

3. 항원의 대변이(antigenic shift)에 대하여 옳지 않은 것은?

가) H, N 혹은 양자 모두에 변화가 온다.

나) 대유행(pandemic)이 올 수 있다.

다) 대개는 종전의 항체에 의하여 보호 면역이 있다.

라) 10-40년마다 일어날 수 있다.

4. 인플루엔자의 대유행이 생길 경우 5-14세 소아에서의 발병률은?

가) 10% 나) 15% 다) 50% 라) 90%

5. 최근 수 년동안 우리나라에서 유행하는 인플루엔자의 가장 흔한 대표적 항원형은?

가) H1N1 나) H2N3 다) H3N2 라) H2N2

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6. 인플루엔자의 합병증이 가장 심한 연령은?

가) 1-5세 나) 5-14세 다) 15-60세 라) 65세 이상

7. 인플루엔자 백신으로서 우리나라에서 가장 흔히 쓰이는 것은?

가) 약독화 생백신 나) 전 바이러스 사백신 다) 분할 백신 라) DNA 백신

8. 인플루엔자의 합병증과 사망을 줄일 수 있는 가장 좋은 방법은?

가) 항생제의 예방적 사용 나) 항바이러스 사용

다) 비타민 C의 대량 복용 라) 인플루엔자 백신

9. 다음중 인플루엔자 백신 접종의 일차 대상은?

가) 65세 이상자

나) 순환기 질환이 있는 사람

다) 천식이 있는 어린이

라) 임신 중-말기

마) 이상 모두

10. 분할백신의 투여 경로는?

가) 피내 주사 나) 피하 주사 다) 근육주사 라) 비강내 주입 마) 이상 모두