La quête de professionnalisation de la médecine d’urgence

1. La quête de professionnalisation de la médecine d’urgence • psychiatre et médecin légiste • docteur en sociologie de l'université Paris-VII • Laboratoire de Changement Social • ancien PH des Hospices Civils de Lyon • Où va l’hôpital ? Desclée de Brouwer, 2008 • La médecine d’urgence. Erès, 2008 Forum Fédération de la Permanence des soins hospitalièreRéforme de l’hôpital : la Grande Vadrouille ou Apocalypse Now ? 18 et 19 septembre 2008 CHU Saint-Antoine – Paris François DANETChercheur en psychologie Laboratoire Santé–Individu–SociétéEA 4129

2. Trois constatations (Baubeau et Carrasco, 2003 ; Carrasco et Baubeau, 2003 ; Carrasco, 2006) Créés pour accueillir des pathologies aiguës et graves • seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent répondent à cette définition Spécialisation croissante des services hospitaliers • 8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer • personnes âgées en rupture • crise psychosociale • consultations non urgentes au sens médical strict Apparition tardive du vocable d’urgentiste • 80 % de généralistes, 9 % d’anesthésistes-réanimateurs et 11 % de spécialistes du sujet global • Bravoure pionnière / mauvaise réputation

3. Problématique, méthode, cadres théoriques Répondre à trois questions Sur quel dispositif la médecine d’urgence s’est-elle greffée ? Comment travaillent les médecins des services d’urgence ? Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la reconnaissance professionnelle ? • Méthode • Percer l’opacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture d’ouvrages, articles et documents • Immersion dans le monde hospitalier et de l’urgence, observation participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van Campenhoudt, 1992) • Visite de services d’urgence, entretiens informels avec des professionnels médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22 urgentistes • Interdisciplinarité (Morin, 1990) • Psychologie clinique du travail et des organisations • Sociologie de la profession et de l’organisation médicale • Sociologie clinique 3

4. Plan de l’exposé • Le dispositif hospitalier sur lequel s’est greffé la médecine d’urgence • Le travail des médecins des services d’urgence • La reconnaissance professionnelle et sociale de la médecine d’urgence • Pistes de réflexion sur l’hôpital, la médecine, la santé

5. Le dispositif sur lequel s’est greffée la médecine d’urgence

6. L’hôpital lieu d’hébergement • Hôtel-Dieu • Lyon 549, Paris 651 • Salut de l’âme • Compassion, religion • Hôpital Général • Louis XIV, Mazarin, 1656 • Vastes lieux de mendicité • Contrôle social, ordre public, répression en parallèle • Médecine • Ambulatoire hippocratique • Écoles de médecine • Naissance de la clinique au 18ème siècle

7. La médecine rentre dans l’hôpital Louis XVI Rapports Tenon (1777, 1788) L’hôpital doit devenir une « machine à soigner » « l’homme machine » (de La Mettrie, 1747) Dieu > Roi > Peuple (Kantorowicz, 1957) Sphère privée par le prêtre, sphère publique par le Roi (Gauchet, 1998) Révolution française, alliance des médecins à l’Etat (Hassenteufel, 1997) État révolutionnaire post-théologique Raison > État > droit positif 1892 : nul ne peut exercer la médecine sans être muni d’un diplôme délivré par le gouvernement français, à la suite d’examens subis dans un établissement d’enseignement supérieur médical de l’Etat Vertus du progrès scientifique Discours positiviste d’une République laïque luttant contre la religion et les croyances « République des talents » de Gambetta Les médecins Élaboration d’une conception de l’humain dénuée d’inspiration théologique Segmentation du corps Relation dialectique entre laïcisation politique et essor du capitalisme Engagement politique 10,9 % des députés (taux maximal de 12,3 % en 1893) 12 à 14 % des conseillers généraux 30 médecins sont devenus ministres entre 1875 et 1914, dont Paul Bert, Emile Combes et Georges Clémenceau 1905 : 73 % des médecins députés votent en faveur de la séparation de l’Eglise et de l’Etat 7

8. La médicalisation de l’hôpital Préalables Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit de la quantification par les sciences de la vie Évacuation des religieux et des policiers Évacuation de la dimension humaine et subjective de l’homme, segmenté en une série d’organes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner) Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par les outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogénique Que sont devenus les personnes hébergées auparavant par les hôpitaux religieux et policiers ? • La médecine hospitalière • 1802 : externat, internat • 1823 : clinicat Les médecins hospitaliers sont libéraux 8 8

9. Le concept sociologique de profession, pour décrire la médecine (Freidson, 1984) La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956) Savoirs cliniques et scientifiques spécifiques Savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiques Monopole d’exercice Autonomie Règles de comportement et éthique, constituant un Code de Déontologie Idéal supérieur assurant le prestige social Cette subdivision en spécialités médicales exige des médecins hospitaliers qu’ils soient spécialistes, c'est-à-dire référencés à un organe (foie, rein, nerfs, os, peau, etc.) ou une fonction vitale (enfanter, marcher, grandir, dormir, etc.) des malades qu’ils présentent une monopathologie aisément classable selon la nosologie médicale la médecine générale constitue « ce qui reste » après la segmentation en disciplines médicales, car elle mélange les malades ainsi que les maladies chez un même malade (Arliaud, 1987 ; Hassenteufel, 1997) Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions (Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992) Agrégation de segments poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement maintenus sous une appellation commune à une période particulière de l’histoire Corps médical organisé en petits cercles, intérieurement très homogènes mais mutuellement exclusifs et aux standards professionnels variables de l’un à l’autre (Freidson, 1970) 9

10. La réforme Debré (Jamous, 1969) Critiques du modèle clinique Opacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliers Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964) Incoordination entre administrations universitaire et hospitalière « Pouvoir parallèle » des cliniciens sur l’Université (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963) Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000) Rapprochement et coordination des activités de l’hôpital et de la Faculté de médecine, par la création des CHU Intégration hospitalière de toutes les spécialités médicales Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences fondamentales devenant prééminentes sur la clinique Anonymisation progressive du concours de l’internat Exercice salarié à temps plein des médecins Affirmation du rôle du directeur • Conséquences de la réforme de 1958 • L’internat devient la Grande école de la médecine • « Double appartenance » • DEA et thèses de sciences • Patient = vrai malade = monopathologie • Accélération du processus de segmentation • Pratique programmée ou programmable • Radicalisation des critères de « pureté » sémiologique 10

11. L’hôpital-entreprise (PMSI) Où vont les situations exclues des catégorisations clinique, scientifique, critériologique ? • Projet puis programme de médicalisation des systèmes d’information • Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades (GHM) • Algorithme • Mise en place progressive d’un incitatif économique (1 % en 1997, 100 % en 2012 ?) • La nouvelle classification critériologique • Trouble unique prévalent facile à diagnostiquer • Difficulté de coder la polypathologie • Privilégier les patients rentables • Stratégies de codage mensongères • Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des soins prodigués à l’hôpital • Renforcement de la spécialisation croissante 11

12. Conséquences de la nouvelle gouvernance • La nouvelle gouvernance • T2A • PAM (Pôles d’Activités Médicales) • Préférence • des soins programmés, programmables et calibrés • à la défaveur des situations imprévues et hétérogènes • Augmentation des dépenses de santé hospitalières • Amplification de la logique d’accès aux soins pour les situations cliniques les plus coûteuses • A fort « tarif » (Holcman, 2007) • Activité à flux tendu • Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif » • Risques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des services • Exclusion des situations définies comme non rentables • Détresse psychosociale • Alcoolisation • Grand âge • Ancien « beau malade » devenu grabataire • Pathologie polyvalente • Déversement • sur les services d’urgence des situations cliniques à faible tarif • que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés sur la base de la réforme de 1958 12

13. Essor et professionnalisationde la médecine • Médecins hospitaliers= spécialistes référencés à un organe ou une fonction • Le vrai patient= monopathologie aisément classable par la nosologie médicale • « Ce qui reste »= médecine générale et polypathologie • Nul ne peut exercer la médecine sans être muni d’un diplôme délivré par le gouvernement français (1892) • Union des écoles de médecine et des établissement hospitaliers publics (1958) • Création des centres hospitaliers universitaires (CHU) • Temps plein hospitalier • Internat progressivement anonyme et écrit • Double division du travail médical • Horizontale : segmentation en spécialités • Verticale : métiers paramédicaux Management de l’hôpital-entreprise • PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007 • Attribution de tarifs à chaque monopathologie

14. Apparition des services d’urgence Fondements de création hétérogènes Médecins-chefs aux orientations divergentes Pour la population et les interlocuteurs Recours capable de régler les situations urgentes ou seulement imprévues Accroissement considérable d’activité En l’absence de référence reproductible théorique, pratique et éthique, et de saga médicale à même de les élaborer Inquiétude de l’Etat, rapport Steg (1989-1993) Inégalité des citoyens devant l’urgence Sous-qualification du personnel médical et sous-médicalisation du matériel Regroupement des unités d’urgence Présence 24 heures sur 24 de médecins diplômés Conditions techniques de fonctionnement des services

15. Le travail des médecins des services d’urgence

16. Travailler aux urgences • Les tâches de la médecine d’urgence • Régulation téléphonique • Transport des malades et blessés • Accueil des patients • Hospitalisation brève • Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux soins • Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de l’hôpital, pathologie de consultation • Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes sociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux • Rapport à l’objet de travail • Flux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentes • Accueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs • Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bed-blockers, sale boulot • Face à ces contraintes, les urgentistes façonnent trois niveaux de travail • Pour construire une réponse :ordonnancement, compréhension, qualification et nomination des patients et situations cliniques • Pour trouver des voies de dégagement :accueil, orientation et tri des patients, concurrencés par une activité de stockage • Pour élaborer des mécanismes de défense face à chaque « demande » :construction du cadre de travail

17. Ordonner, comprendre, qualifier et nommer les usagers hétérogènes aux troubles multiples qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine hospitalière de spécialité Elaboration de logiques de compréhension de l’afflux des situations désordonnées Consécutif des défaillances de la médecine générale, de l’hôpital hyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemble Logique d’hyperconsommation voire d’abus du système de soins qu’ils attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés qu’ils ne citent pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à l’articulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire militant Qualification et nomination des des malades Termes évocateurs de l’analité : «  merdes » ou « daubes » Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante, statistique ou en fonction de la gravité Construire une réponse Sémiologie alternative 17

18. Accueillir Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services d’urgence Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par l’infirmier d’accueil, qui s’autorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et radiologique Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre d’eau quand les patients les sollicitent Des accompagnants s’acquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs proches mais aussi des voisins d’infortune qui stagnent parfois attachés sur des « brancards » Phrases prononcées par les urgentistes «  je vous hospitalise » « on ne vous retient pas » Tri des patients Après des examens cliniques sommaires et souvent incomplets Auprès de patients parfois non déshabillés Dans des lieux non confidentiels, au milieu d’autres usagers qui peuvent être attachés et crier Recherche d’une orientation Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi » Activité qualifiée de « vidange » , « nettoyage des sols » , « lessivage », « dégradante » Stocker Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité uniquement intéressés par la monopathologie Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de l’urgence de créer un lien privilégié avec certains patients Trouver des voies de dégagement • « Sale boulot » • (Hughes, 1951) 18

19. Standardisation des pratiques Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure dénommée Haute Autorité de Santé Prévaut sur l’exigence d’autonomie et d’innovation médicales Déhiérarchisation du travail Gestion organisationnelle participative Les décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicales Lignes de responsabilité médicale originales En binôme avec du personnel paramédical Rénovation architecturale Liens avec la pharmacie Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie, alcoologie, psychiatrie) Formation des personnels paramédicaux Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à l’hôpital  Définition inédite de la temporalité Flexibilité statutaire externe Flexibilité quantitative interne Toyotisme Reconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalière Investissement des décors Tentative de délimiter le jeu et le non-jeu médical Elaborer des mécanismes de défense par la construction d’un cadre de travail • Conscience • professionnelle 19

20. Spécialistes et urgentistes Médecine hospitalière de spécialité • Élaboration de savoirs cliniques et scientifiques • Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de réflexions éthiques • Champs d’activités réduits • Hiérarchie verticale • Démocratie représentative (CME) • Pulsion épistémophilique Médecine d’urgence • Standardisation des pratiques • Intérêt pour les pratiques médicales maîtrisées • Appropriation dans l’aigu de techniques importées • Pas de réunions cliniques • Pas de visites au lit du malade • Dossiers médicaux discontinus • Lignes de responsabilité originales en binôme • Démocratie participative (Conseils de service) • Pulsion traumatophilique

21. Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique, scientifique et managérial • Maires : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU • Autorités préfectorales et policières : troubles de l’ordre public • Police : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement » • Médecins généralistes de la ville : régulation des centres 15 • Médecins de ville et de l’hôpital : organisation des gardes • Pompiers : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le tri, et le transport des blessés et malades aigus • Médecins de ville, de proximité et de spécialité : parcours des patients, réseaux de prise en charge • Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé) : risques de catastrophes • « plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire » • surveillance de l’apparition d’une éventuelle épidémie (« grippe aviaire ») • risque bactériologique, chimique, voire terroriste • Associations et foyers : réfugiés, clandestins, « SDF »

22. Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique, scientifique et managérial Culture de l’urgence • Bienfaisance vis-à-vis des « victimes » de la maladie, de la vieillesse ou de la société électoralement porteuse • « Culture de l’urgence » commune à ses praticiens et aux politiques • L’urgentiste prototype de l’individu hypermoderne • « Nous sommes tous des urgentistes »

23. L’accès de la médecine d’urgence à une reconnaissance professionnelle et sociale

24. Spécialistes • Trajectoires professionnelles continues • Désir de soigner condensé sur une portion de l’humain • Propos négatifs mutuels • Mises en scène de conflits, moqueries, discrédits • Intertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais malade Urgentistes • Trajectoires professionnelles discontinues • Soulager la douleur, sauver la vie • Dimension héroïque/polyvalence • « Sortir » • Patients neufs • Relations éphémères

25. Le DESC de médecine d’urgence • Le mot « urgentiste »  • Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe –iste peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités médicales • Ceux issus de la médecine de spécialité parce qu’il évoque la « fainéantise d’avoir raté l’internat » • Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité d’un diplôme spécifique • Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester médecins généralistes • Ceux qui souhaitent s’assimiler aux spécialistes « parce que grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir » • Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la douleur, l’épidémiologie, l’éducation à la santé des populations précaires, ou la culture entrepreunariale • Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour parler de leur corps de métier 25

26. Un sentiment d’unité identitaire au delà des hétérogénéités • « être là 24 heures sur 24 » • « le travail d’interface » • « la variété » • « l’adaptation » • « la charge psychique » • « l’hétérogénéité des situations prises en charge » • « la mission d’aide avec un grand A » • « le psychosocial » • « le côté cow-boy » • « l’héroïsme » • « le regard impossible à apprendre et à transmettre » • « l’expérience partagée » • « la culture générale sur l’hôpital » • « la rapidité d’exécution » • « la proximité avec les infirmiers » • « le tutoiement » • « le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser » • « donner le bassin ou un verre d’eau » • Nouveau segment médical hospitalier • Relais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalière • Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002) • Stratégies plutôt homogènes • Croître • « Indicateurs d’engorgement » des situations «  indésirables » • Hétéronomes dans leur pratique strictement médicale • Peu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiques • Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir social » (Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) s’étayant sur la pulsion traumatophilique 26

27. Institutionnalisation de la médecine d’urgence • Marchandage orienté vers les considérations organisationnelles d’interface • Demande de moyens en proportion de l’augmentation de l’afflux de situations cliniques et extra-cliniques • Appels téléphoniques • Transports • Accueils aux urgences • Hospitalisations de courte durée • « Bed-blockers » • Relations avec leurs interlocuteur • Stratégie entrepreneuriale d’expansion • Transgression de la médecine hospitalière de spécialité • Standardisation • Organisation • Accroissement arithmétique de la démographie et des moyens alloués • Afflux d’usagers • Planification du temps de travail Rénovation de la médecine hospitalière

28. La médecine d’urgence En s’appuyant sur une dramaturgie du risque • Pathos • Exploitation des émotions des spectateurs • Revendications très lisibles • Procédés mélodramatiques • Messages clairs et nets Promeut Le retour de l’hôpital compassionnel et social Le dialogue non médical avec le pouvoir politique L’hétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à l’hôpital Transformation d’un objet de honte en objet de fierté Notion de risque comme élément sanitaire incontournable Liens utilitaristes aux dysrégulations L’entrée dans la « société du risque » Conversion de la société entière à la médecine hospitalière

29. Ré-enchanter l’hôpital

30. Constatations et interrogations Logique compassionnelle, l’hôpital comme lieu d’hébergement Logique sociale, l’hôpital comme lieu d’enfermement Logique clinique, l’hôpital comme lieu de soins Logique scientifique, l’hôpital comme lieu de recherche Logique managériale, l’hôpital-entreprise Logique de l’urgence, accueil des situations exclues par les logiques clinique, scientifique, et managériale Comment combiner la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé ? 30

31. Elaboration d’un débat et d’une posture institutionnels et démocratiques • Créer de nouveaux repères scientifiques et administratifs • S’affranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique hospitalo-centrés • Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au sein de la faculté de médecine • Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales d’une connaissance approfondie des populations âgée et en détresse psychosociale • Insérer dans l’approche clinique des disciplines considérées comme non médicales • Sociologie • Psychologie • Gérontologie • Economie de la santé • Etude des enjeux institutionnels de la médecine • Dégager l’administration hospitalière de la stricte mise en scène des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les principes gestionnaires d’une recherche d’efficience

32. Merci pour votre attention 32