1 / 41

La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ?

La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ?. Zoran Olivari Firenze, 23 gennaio 2010. Cardiologia Treviso. ?. Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A. ESC, 2008. Failed fibrinolysis ?.

astro
Download Presentation

La PTCA dopo fibrinolisi: precoce o rescue ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. La PTCA dopo fibrinolisi:precoce o rescue ? Zoran Olivari Firenze, 23 gennaio 2010 Cardiologia Treviso

  2. ? Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A ESC, 2008

  3. Failed fibrinolysis ?

  4. The non invasive identification of failed fibrinolysis remain a challenging issue…….. LG, ESC, 2008

  5. Angiografia a 90’ dalla fibrinolisiTIMI 4, 10A, 10B, 14 trials 2119 pz Flusso TIMI <3 = 42% Stenosi residua all’angio quantitativa Llevadot, Am J Cardiol, 2000

  6. Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) • Sintomi • Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

  7. Chest pain resolution • Prospectic assessment • 230 pts treated with SK • Angio after 90’ Ophuis, Heart 2000

  8. Chest pain resolution Predictive value for TIMI 3 + 58% - 86% Ophuis, Heart 2000

  9. Dolore toracico • La persistenza del dolore è suggestiva per la riperfusione non avvenuta • La scomparsa del dolore è debolmente predittiva della riperfusione avvenuta

  10. Modalità di valutazione non invasiva della riperfusione (ai fini di una decisone immediata) • Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

  11. Arrhythmias After Thrombolytic Therapy Correlation With Early Reperfusion Arrhythmias AIVR Sinus bradycardia Ventricular bigeminy Slow VT VT VF TIMI Grade II/III (n=63) 25 18/25 12 9 9 4 TIMI Grade 0/1 (n=19) 1 1/11 1 0 3 0 pValue 0.011 0.002 NS NS NS NS AIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction ; VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia

  12. ST resolution

  13. La somma degli ST sopraslivellati + la somma degli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari (sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%, 30-70% e < 30% • Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD è positivo quando nella derivazione che presentava il massimo sopraslivellamento del tratto ST, l’entità del sopraslivellamento è < 1 mm in sede inferiore o < 2 mm in sede anteriore • Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di > 50% in una singola derivazione

  14. Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow Grade TIMI 14 p < 0.0001 44 50 TIMI 3 flow 79 TIMI 2 flow 24 22 TIMI 0/1 flow 32 28 15 6 STRES 30-70 % n = 118 STRES > 70 % n = 208 STRES < 30 % n = 118

  15. Minimal ST Deviation vs TIMI Flow Grade TIMI 14 (604 pz) p < 0.0001 TIMI 3 flow TIMI 2 flow TIMI 0/1 flow 6

  16. I criteri di diagnosi non invasiva per la riperfusione avvenuta sono sufficientemente accurati, ma il loro valore predittivo per la persistente occlusione del vaso è scarso. Nell’ambito delle strategie di riperfusione che considerino la PCI rescue (N.B. su vaso occluso o suboccluso) , il ricorso alla angiografia urgente sarà necessariamente sovrautilizzato.

  17. Come gestire il vaso con flusso TIMI 3 ? TIMI 3

  18. 39 + 39 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm. PCI or anti IIb/IIIa + delayed PCi p=0,008 Meneveau, Clin Res Cardiol, 2009

  19. Flusso pre e post PTCA Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials

  20. Large infarcts ?

  21. REACT trial: 6 month outcome FIBRINOLISI ST RES <50% al 90’ CGF+rescue PCI vs terapia cons vs refibrinolisi * * P < 0,002 Gerschlick, NEJM, 2005

  22. Long-term Outcome After Rescue PCI Not Different From That of Successful Thrombolysis Steg G et al Eur H J 2005;26:1831–1837

  23. ….quindi Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita

  24. ..e dopo fibrinolisi efficace ? PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica ?

  25. GRACIA 1500 pz sottoposti alla fl: PCI entro 24 ore vs strat.prognostica p=0.0008 p=0.07 Fernandez-Aviles, Lancet, 2004

  26. Dopo Fl: early invasive vs ischemia guidedMetanalisi 5 trial, 1235 pz Wijeysundera, AHJ, 2008

  27. …quindi, dopo fibrinolisi • PCI sistematica !! • Ma quando ?

  28. In order to avoid an early PCI during the prothrombotic period following fibrinolysis, on the one hand, and to minimize the risk of reocclusion, on the other hand, a time window of 3–24 h following successful fibrinolysis is recommended ESC GL 2008

  29. Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. • IMA anteriori • IMA inferiori + PA< 100 o fc > 100 o Killip 2-3 o ST sotto anteriore Cantor, NEJM, 2009

  30. Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. End point primario: morte+reIMA+rec.isch.+scompenso+shock 32,5 ore dopo fl 2,8 ore dopo fl

  31. Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard treat. p= ns p=ns

  32. ASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 mg/kg/min x 12 h CARESS Study design STEMI patients <12 hrs from symptom onset Admitted to centres without PCI facilities and at least one high risk feature: >15 mm ST Elevation new onset LBBB, previous MI, Killip Class >2, < 35% LVEF Admit to CCU and only transfer for PCI if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG) , chest pain or haemodynamic compromise Urgent transfer after lysis to nearest PCI centre for PCI plus stenting Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days

  33. Primary outcome at 30 days Death, re-MI, refractory ischaemia 10,7% 4.4%

  34. Riassumendo… dopo la fibrinolisi la PCI rescue dovrebbe essere la regola, ma bisogna fare i conti con la frequente difficoltà di valutare l’efficacia o meno della fibrinolisi; in ogni caso il paziente andrebbe inviato in un centro dove può essere trattato dopo la fibrinolisi efficace, la CGF +ev PCI va fatta sistematicamente nelle successive 24 ore in caso di TIMI 3 ed ST normalizzato forse può essere opportuno posticipare la PCI

  35. Grazie per l’attenzione

  36. PCI e fibrinolisi • PCI rescue in chi ? • PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica dopo fl ? • Cosa fare se alla coro trovo TIMI 3 ?

  37. PCI e fibrinolisi • Rescue

  38. ST resolution >50% in single lead at 60 minutes(ASSENT 2 e ASSENT PLUS) Johanson, EHJ, 2003

  39. Assent 4 :TNK + PCIvs pPCI Mortalità 90 gg

More Related