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응급간호과정

응급간호과정. 교육일자 : 2008. 6 /16~6/20 발표 : 병동 신미연. 응급환자사정 및 Triage. Triage 유래 불어동사 “trier” 에서 유래된 것으로 “ 분류하다 ”, “ 같은 종류로 묶는다 ” 를 말한다 . 환자의 중증정도와 type 을 분류하는 과정이라 말할 수 있다 . 응급환자 진료에 있어 첫번째 의사결정 과정이다 . Triage 의 3 요소 의료 자원의 부족 개별 환자에 대한 assessment

astrid
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응급간호과정

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Presentation Transcript

  1. 응급간호과정 교육일자: 2008. 6/16~6/20 발표: 병동 신미연

  2. 응급환자사정 및 Triage • Triage 유래 불어동사 “trier”에서 유래된 것으로 “분류하다”, “같은 종류로 묶는다”를 말한다. 환자의 중증정도와 type을 분류하는 과정이라 말할 수 있다. 응급환자 진료에 있어 첫번째 의사결정 과정이다. • Triage의 3요소 의료 자원의 부족 개별 환자에 대한 assessment Algorithm or criteria

  3. Triage nurse • Safe, effective and efficient triage can be performed only by a RN educated in the priciples of triage with a minimum of 6 months’ experience in emergency nursing • 2~5 minutes • 소아의 경우 활력징후를 얻는 데만 평균 7분이 소요

  4. Triage의 분류

  5. 병원내 심폐소생술 • 심정지시의 환자 경과 심정지로부터 10초 이내 : 의식 소실 4분 초과 : 뇌손상 혹은 사망 • CPR의 의미 최소한의 심박출량을 유지 : 정상의 20~30% 심실세동이 무수축으로 전환되는 시간을 연장

  6. Priority of CPR

  7. 소생술 시행 순서 • AAssess mental status – 의식확인 • Airway with C-spine immobilization – 기도유지 • Breathing – 호흡확인 • Circulation with control of hemorrhage – 순환확인 • Defibrillation or Disability – 제세동 및 평가 • AA – 의식확인(AVPU) :환자의 양 어깨를 동시에 쳐서 확인 • Alert – 의식명료 • Responds to Verbal stimuli – 구두반응 • Responds to Painful stimuli – 통증 반응 • UnResponsive - 반응없음

  8. Primary ABCD survey • Airway 자세교정 및 경추고정 기도유지 - 두부후굴 + 하악거상 하악 견인법(외상환자) 구강내 이물 제거 기도 유지기 삽입 - 구강, 비강 • Breathing look:흉곽의 움직임, listen:호흡음, feel:촉감 자발호흡 O : ‘회복자세’ 자발호흡 X : 2회의 구조호흡 실패시 -> 5회의 인공호흡 인공호흡법 100% 산소투여 일회 환기량 10ml/kg(산소투여시 7ml/kg) 호기시간 2초 강한 압력 & 많은 양 -> 위팽만, 구토, 흡인 • Circulation 경동맥 촉지 맥박이 촉지되지 않으면 흉부압박 시행 • 흉부압박 위치 : 흉골의 하부 1.3 회수 : 100회/분 (120/분 in child) 깊이 : 4~5cm (2.5~3.5cm in child) 압박시간 : 이완시간 = 1 : 1 • 흉부압박 : 인공호흡 의 비율 1 person – 30 :2 (30:2 in child) 2 person – 15 : 2 (15:2 in child) • Defibrillation Pulseless. VT, VF 200J -> 200~300J -> 360J (소아: 2J,2~4J,4J) 전극의 위치: 우측 쇄골하부와 심첨부(apex) 전극은 약 10~12kg의 압력으로 지긋이 누름 Synchronization : 심전도상 R wave가 나타나는 부정맥

  9. Secondary ABCD survey목적 : 심장이 스스로 뛰게 하는 것 • Airway(advanced) : invasive technique, tracheal tube • Breathing : confirm endotracheal tube placement : access the adequacy of ventilation (secure) : PPV(positive pressure ventilation) with 100% oxygen • Circulation : Establish vascular access with N/S or Ringer’s lactate : monitoring - 12-lead EKG, NIBP, pulse oxymeter … : Circulation of blood flow – 초음파를 이용한 심박동 확인 : Administering appropriate rhythm-based medication (Drug) • Differential Diagnosis : 병력조사, 관찰, 신체검진을 통해 : 심정지의 reversible causes에 대한 치료

  10. 심정지와 관련된 심전도 소견

  11. 응급약물의 이해 • 심정지 동안 가장 중요한 것은? -> Basic CPR & early defibrillation !!! • Drug administration – secondary importance • Peripheral route 우선 확보 !!! -> 중심정맥을 천자하려면 잠시 흉부압박을 멈춰야 하므로 -> Central circulation 까지 다다르는데 1~2min 정도 걸린다 -> Bolus injection -> 20cc bolus of IV fluid (N/S) -> IV line 팔 들기 • Central route -> “Defibrillation ->peripheral line -> drug” 에 반응없는 경우 고려 • Endotracheal route : 추천되지 않는다. -> IV dose 의 2~2.5배의 약물 -> 투여시 약물에 5~10cc의 N/S나 water에 희석 해서

  12. 빠른 연속 기관 삽관RSI(Rapid sequence intubation) • 정의 : 기관 삽관을 하기 위해, 산소의 전 처치 후, 효과적인 진정제 및 빨리 작용하는 근 이완제를 주입하여 환자를 무의식 상태 및 근 마비 상태로 만들기 위한 일렬의 과정 • 목적 : 위팽만 및 기도내 흡인의 위험성을 증가시키는 양압 호흡주머니의 사용을 최대한 억제한 상태에서 환자의 의식 및 근육을 저하시키면서 기관 삽관을 시행하는 것 • 삽관시 신체 생리 변화 중추신경계 반응 : 뇌의 대사를 위한 산소 요구량↑, 뇌 혈류량↑, 두개내압↑ 심혈관계 반응: 소아 – 미주신경자극 -> 서맥 성인 - 교감신경 자극 -> HR ↑, BP ↑ 호흡기계 반응: 후두 연축, 기침 유발, 기도저항 증가, 기관지 연축

  13. The seven Ps of RSI • 시간순서 Sch이 들어가는 시간을 ZERO로 한다.

  14. 전처치 -기관삽관과 연관된 부작용 완화위해 약제를 사전에 투여

  15. 급성 흉통환자 관리 • 흉통(chest pain) • 허혈성 흉통 응급처치(MONA) • 모르핀(Morphine) : 2~4mg q 5~10 분 정주 • 산소(Oxygen) : 4L/분 경비 투여 • 니트로글리세린(Nitroglycerin) 설하/분무 • 아스피린(Aspirin) : 160~325mg 저작 • 급성 관상동맥 증후군 환자의 이송 • 환자를 안심시켜 안정상태를 유지 • 생체징후를 주기적으로 평가 • 심전도 감시를 계속 • 혈압이 낮지 않으면 환자를 앉은 자세로 유지 • 산소를 공급하면서 이송 • 응급 재관류 요법을 받을 수 있는 병원으로 후송

  16. Nitroglycerine • 기전 Vascular smooth muscle에 작용 정맥이완 -> 심회막의 관상동맥 확장 -> 심근의 산소공급 ↑ 측부순환량 증가, 관상동맥 경련억제 • 적응증 협심증, 심근경색, 울혈성 심부전 • 용량 Sublingual: 0.3 or 0.6 mg 1~2분 내에 효과 회복되지 않으면 5분 간격으로 총 3회까지 투여 • 주의 햇빛을 차단하여 보관(햇빛에 분리됨) -> 갈색 유리병에 담아 밀봉 설하 투여시 삼키거나 씹지 않도록 교육. 녹일 때 입안에서 타는 듯한 느낌(작열감)이 있으면 효과 有

  17. 급성 호흡곤란 환자관리 • 감별진단에 도움이 되는 증상들

  18. 호흡곤란(Dyspnea) • 의식이 없는 환자의 호흡곤란 • 기도보호 • 구토물, 이물질 흡입 • 구강 기도보호기 삽입: 적응이 될 때 • 고농노 산소 공급 • 호흡(환기) 보조 • 의식이 명료한 환자의 호흡곤란 • 1차 사정 • 아래사항을 확인 • 부 호흡근 사용 • 호흡양상 • 청색증 • 고농도 산소 공급

  19. 급성 복통환자 관리

  20. 응급상황에서의 감염관리 • 병원직원이 노출되는 주요 질환 혈액매개성 전파 : B형 간염, C형 간염, HIV, 매독 공기 혹은 비말로 인한 전파 : 결핵, 수두, 홍역, 수막구균 감염, 인플루엔자 접촉감염 : 식품매개 감염질환, CMV • Hepatitis B형 전파경로 : 직무 중 오염된 혈액, 주사침에 의해 감염되는 비경구적 전파, HBV는 성교와 주산기로도 전파 감염 노출기준: 주사침, 점막 또는 손상된 피부가 HBsAg을 갖고 있는 환자 의 혈액 또는 체액에 노출된 경우 노출 후 감염예방: B형 간염 예방접종을 하지 않은 경우 가능한 빨리 (24~48시간) HBIG 0.06ml/kg IM 맞고 HBV 예방 접종한다. 예방 접종 후에는 항체가를 측정해야 한다. 항체가가 10mlu/ml 일 경우 예방접종은 필요하지 않으며 항체가가 낮은 경우(anti-HBs<10mlu)는 추가 접종.

  21. Hepatitis C형 특성: C형 간염 환자들의 증가로 병원 직원들의 C형 간염 위험이 증가되고 있다. 혈액을 통하여 전파된 경우 50%가 만성화 전파경로: 자세히 알려져 있지 않음. 일반적으로 혈액을 통해 감염 노출기준: 혈액, 점막 또는 손상된 피부에 혈액이나 체액이 노출된 직원 노출 후 감염예방: immuno-globulin을 맞는 것이 감염을 예방한다고 보기는 어려우며, HCV를 중화 시키는 약제는 발견 안됨. • 매독 1기나 2기로 병소가 있는 경우: 전염의 가능성이 있음. 3기: 감염전파가 보고된 예가 없다. 노출 직후 직원의 VDRL 검사를 시행하고, 증상이 없는 환자인 경우 혈청검사에서 VDRL(+)만으로 특별한 처치나 투약이 필요없다. 6주 후 추후검사에서 VDRL(+)이면 Benzathin-penicillin 240만 단위 IM. VDRL(+)이면서 이차적인 피부감염이나 중추신경계 감염증상이 있는 환자에게 사용한 바늘에 찔린 경우는 노출된 즉시 Benzathin-penicillin 240만 단위 IM.

  22. HIV 환자에게 사용한 주사바늘에 찔렸을 경우 - 전파 가능성은 낮다. (0.3%의 전파 가능성) - 노출시 즉시 발생 현장에서 충분한 양의 피를 짜낸 후 소독제로 소독 - HIV(+)이지만 증상이 없는 환자의 혈액이나 체액이 의료인의 건강한 피부나 점막에 몇 방울 또는 짧은 시간(몇 분이내)노출된 경우는 예방적 투약이 고려되지 않는다. - 환자의 상태가 AIDS 말기이거나 바이러스의 양이 많은 경우, 바늘에 혈액이 들어 있는 상태에서 찔린 경우는 감염의 위험이 높아 예방적 투약을 하여야 한다. 예방적 투여는 가능한 빠른 시기(적어도 24시간 이내)에 시작하며, 예방적 투약기간은 4주를 기본으로 한다. - 노출된 후 감염내과를 통하여 항체검사를 실시하도록 하며, 노출된 직후와 6주, 3개월, 6개월 후에 항체검사를 실시한다. 더불어 예방약제의 부작용을 추적조사 한다.

  23. 근무중 주사바늘, 침 등에 찔렸을 경우 • 먼저 본인 면역 상태 확인. • 환자가 B형 간염이고, 본인이 항체 있으면? -> Anti-HCV, Anti HIV 검사만하고 투약은 필요 없음. • 환자가 B형 간염이고, 본인이 황체 없으면? -> 빨리 검사 및 수동면역, 검사는 HBsAg. Anti-HIV,Anti-HCV,Anti-HBs • HBIG주사: 0.06mg/kg를 IM • 환자가 B형 간염이 없으면? -> Anti-HCV,Anti-HIV 검사만 시행 • 환자상태 모르면? -> 본인항체 유무에 따라 B형 간염이 있는 걸로 간주하고 처리 • 그런데 본인 항체 검사한 적일 없어서 모른다면? -> HBsAg, Anti-HBs 검사 시행 후 결과 확인 시 항체가가 10 이상일 경우 항체보유상태로 판단 • HBIG은 언제 맞아야 되나? -> 보통은 주사침 자상 후 24~48시간 이내에, 최대 7일 이내에 -> 그러나 빨리 맞는게 좋으므로 검사결과 확인 후 항체 없음 바로 시행

  24. 환자의 혈액 및 체액이 눈에 들어갔을 경우 - 눈을 비비지 않는다 - 생리식염수 1L를 라인에 연결하여 눈을 세척한다(1L 모두 사용) • 응급실은.. - 원인이 밝혀지지 않은 중증 환자들이 내원하므로 감염성 유무를 판단하기 전에 환자에게 노출됨. - 결국 중요한 것은 침습적 처치시 무균술 적용. 환자 처치 전,후 손위생 가능한 보호구를 착용하여 자신을 보호 모든 환자 처치 시 장갑착용 기침하는 환자 처치 시, intubation 삽입시 마스크 착용 상황에 따라 보안경 착용 감염노출시 대처방안 숙지

  25. 감사합니다~♥

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