Cas clinique
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Cas clinique. Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7 ans, adressé en consultation d’hépatologie pour une élévation des transaminases à 5 fois la normale. Antécédents. - Infection VIH non compliquée traitée depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.

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Presentation Transcript
Cas clinique
Cas clinique

  • Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7 ans, adressé en consultation d’hépatologie pour une élévation des transaminases à 5 fois la normale


Ant c dents
Antécédents

- Infection VIH non compliquée traitée depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.

---> CD4 352/ml et charge virale négative.

- Lipodystrophie (anomalie de la répartition des graisses) apparue depuis 1 an, avec augmentation des triglycérides dans le sang et diabète latent.

- Alcool = 0


Histoire r cente
Histoire récente

Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux sanguins de transaminases:

SGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/l

SGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/l

Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre.

Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)


Examen clinique
Examen clinique

- Lipodystrophie

  • TA 13/8

  • Le foie n’est pas augmenté

    de taille

    - Il n’y a aucun signe de maladie

    chronique du foie


Examens sanguins
Examens sanguins

SGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/l

TP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/l

Hb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/ml

TG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/l

Insulinémie 17 mU/l

Acide urique 360 mm/l

Autres causes de maladie chronique du foie: non


Echographie h patique
Echographie hépatique

- Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement augmenté de taille.

- Vésicule, voies biliaires normales

- Rate de taille normale



St atoh patite non alcoolique
Stéatohépatite non alcoolique

  • Stéatose hépatique: accumulation intrahépatocytaire de triglycérides

  • Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH):

    Stéatose + lésions nécrotico-inflammatoires

     fibrose (50 %)  cirrhose (15 %)

  • 1ère cause: obésité

  • Elément du syndrome d’insulino-résistance

Marchesini Hepatology 2003


Cas clinique

25 %

Stéatose

4%

15 %

50%

Cirrhose

fibrose

CHC

Stéatohépatite


Cas clinique
Risque cumulatif de stéatopathie non alcoolique et de carcinome hépatocellulaire chez les diabétiques

n=173,643 VA diabetics

n=650,620 VA non-diabetics

El-Serag, Gastroenterology 2004

Diabetes

Diabetes

CLD

No diabetes

No diabetes

Chronic non-alcoholic

liver disease

Hepatocellular

carcinoma


Dur e du diab te et complications h patiques
Durée du diabète et complications hépatiques carcinome hépatocellulaire chez les diabétiques

2.03

(1.6-2.6)

NAFLD

1.55

(1.2-2)

LIVER

CANCER

Hazard ratio

1.96

(1.8-2.2)

1.3

(1.2-1.4)

< 5 yrs

> 10 yrs

El-Serag, Gastroenterology 2004 in press


Syndrome de lipodystrophie
Syndrome de lipodystrophie carcinome hépatocellulaire chez les diabétiques

  • Anomalie de répartition du tissu adipeux viscéral et/ou sous-cutané

  • 64 % des patients VIH+ traités par HAART

  • Hyperlipidémie: 74 %

  • Insulinorésistance : 60 %

  • DNID: 7 %

Carr et al AIDS 1998


Cas clinique

Syndrome de lipodystrophie acquis carcinome hépatocellulaire chez les diabétiques

du patient VIH et anomalies hépatiques

25 patients non alcoolique, non coinfectés

  • Hypertransaminasémie (2N) : 50% des patients

  • Stéatose hépatique évaluée radiologiquement:

    • Corrélée à la lipodystrophie

    • Corrélée au degré d’insulinorésistance

  • Pas d’évaluation histologique

  • Sutinen et al AIDS 2002


    9 patients vih lipodystrophiques biopsi s pour l vation inexpliqu e des transaminases
    9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés pour élévation inexpliquée des transaminases

    n = 9

    • Age (y) 43 (36-58)

    • Sex (M/F) 8/1

      BMI 22.5 (18.6-33.2)

      CD4/ CV (cop/ml) 355 (72-453) / 50 (50-10000)

      ALT (IU/l) 91 (75-230)

      GGT (IU/l) 343 (66-3994)

      ART PI 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r

      • NRTI 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF,

      • NNTRI 4 : 2 EFV, 2 NVP


    Cas clinique

    Caractéristiques des patients et des témoins inexpliquée des transaminases

    HIV-LD NAFLD Controls

    n = 9 n = 9 n=10

    Age (years) 43* 42* 59

    Sex (M/F) 8/1 5/4 8/2

    ALT (UI/l) 91* 59 34

    BMI (kg/m2) 22.5 24.2 23.6

    TG (mM/l) 1.4 1.6 0.9

    Glucose (mM/l) 5.1 5.5 5.2

    Insulin (mU/l) 6.9* 15.7* 2.8

    Leptin (ng/ml) 1.4 9* 3.8

    Adiponectin (mg/ml) 5.2* 6.4* 12

    * Vs controls, P<0,05


    L sions h patiques
    Lésions hépatiques inexpliquée des transaminases

    HIV NAFLD

    Simple steatosis 0 6*

    Steatohepatitis 4 3

    Steatosis>10% 4 9*

    Lobular necrosis 8* 3

    Portal Fibrosis 2 1

    Perisinusoidal fibr 4 3

    n = 9

    n = 9


    Cas clinique

    Causes de stéatose chez les patients lipodystrophiques inexpliquée des transaminases

    STÉATOSE

    Dyslipidémie

    - hypertriglycéridémie

    - hypercholestérolémie

    Antirétroviraux

    - IP

    - INTR

    - INNTR (?)

    Lipodystrophie

    Insulinorésistance


    Cas clinique
    La stéatose est un facteur de risque de progression de la fibrose chez les patients ayant une hépatite C

    - n=135 hépatites minimes (≤A1F1)

    - 2ème biopsie à 61 mois (18-151)

    - progression fibrose = F3/F4

    1

    .8

    Steatosis > 30%

    .6

    Steatosis 10-30%

    .4

    between paired liver biopsies

    Probability of fibrosis progression

    Steatosis 5-10%

    .2

    Steatosis < 5%

    0

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    Months

    Fartoux et al. Hepatology 20052005


    Traitements
    Traitements fibrose chez les patients ayant une hépatite C

    • Modification traitement antirétroviral

    • Antioxydants: acide ursodésoxycholique, Vitamine E,

    • Insulinosensibilisants: metformine, agonistes PPAR (pioglitazone, rosiglitazone)