Phân loại bệnh nhân trước bệnh viện

1. Phân loại bệnh nhân trước bệnh viện Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. President-Elect, International Federation for Emergency Medicine Professor of Military and Emergency Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland, U.S.A. Adjunct Professor of Emergency Medicine Nanjing Medical University

2. Phân loại BN trước bệnh viện: Mục tiêu bài giảng • Đại cương về các kỹ thuật liên lạc có hiệu quả giữa các kỹ thuật viên cấp cứu trước bệnh viện và Khoa cấp cứu (KCC) khi đưa bệnh nhân chấn thương đến • Đưa ra những lời khuyên về liên lạc trong một số tình huống đặc trưng • Tổng kết các hệ thống phân loại bệnh nhân khác nhau tại hiện trường

3. Mục tiêu của phân loại bệnh nhân trước viện • Xác định những bệnh nhân cần đến mức độ chăm sóc chấn thương cao • Chuyển các bệnh nhân chấn thương đến các bệnh viện chuyên khoa có khả năng điều trị các bệnh nhân đó • Chăm sóc hiệu quả và phân bổ bệnh nhân từ các sự kiện có nhiều người bị chấn thương.

4. Tầm quan trọng của liên lạc giữa KTV trước viện và Khoa cấp cứu (KCC) • Cho phép cảnh báo sớm cho KCC để chuẩn bị đón bệnh nhân • Dọn phòng hoặc cáng • Chuẩn bị dụng cụ • Điều thêm nhân lực • Đưa các bộ phận phục vụ “on hold” hoặc “on notice” • Phòng mổ • X quang • Khoa xét nghiệm • Ngân hàng máu • Chaplain/quan hệ khách hàng • Bộ phận phẫu thuật đặc biệt

5. Tầm quan trọng của liên lạc giữa KTV trước viện và Khoa cấp cứu (KCC) • Cho phép bác sỹ (“tư lệnh y tế") có thông tin để đưa ra các quyết định trước bệnh viện • Cho phép phối hợp nhiều cơ sở tiếp nhận bệnh nhân • Cho phép tập hợp được các nguồn lực tăng cường nếu cần cho cấp cứu trước viện: • máy bay trực thăng • nhân viên của bệnh viện • thêm xe cứu thương

6. Thời điểm báo cáo bằng điện thoại di động hoặc vô tuyến đối với BN chấn thương • Nên thực hiện trước khi rời hiện trường, hoặc khi bắt đầu vận chuyển, đặc biệt nếu thời gian vận chuyển dưới 5 đến 10 phút • Tuy nhiên, tránh trì hoãn hoặc kéo dài thời gian tại hiện trường • Nên dành < 45 giây để hoàn thành báo cáo (đặc biệt nếu có nhiều nạn nhân chấn thương) • Chương trình quản lý chất lượng (Q/A) nên giám sát vấn đề này

7. Nên báo cáo những thông tin gì trong báo cáo trước viện? • Số lượng nạn nhân, tuổi và giới • Tên của đơn vị vận chuyển nạn nhân • Cơ chế tai nạn • Các chấn thương chính xác định hoặc nghi ngờ • Chức năng sống • Các xử trí đang thực hiện • Thời gian ước tính đến nơi (E.T.A.) • Những cảnh báo đặc biệt đối với KCC: • Các chất nguy cơ gây độc • Bệnh nhân hoặc người đi cùng kích động

8. Nhân viên bệnh viện cần được cảnh báo khi bệnh nhân chấn thương đến • Kỹ thuật viên X quang • Kỹ thuật viên chụp CT • Kỹ thuật viên hô hấp • Ngân hàng máu • Bảo vệ • Chaplain • Khoa Hồi sức cấp cứu • Phòng mổ • Phòng quan hệ cộng đồng & phòng hành chính

9. Các thiết bị đặc biệt cần chuẩn bị sẵn trước khi bệnh nhân đến • Đường thở nhân tạo/ ống nội khí quản/ đèn soi thanh quản • Thuốc an thần/giãn cơ • Dịch truyền tĩnh mạch/đường truyền tĩnh mạch • Ống xét nghiệm máu/ bộ lấy khí máu • Ống dẫn lưu màng phổi/chai hút kín hoặc Pleurevacs • Máu nhóm O từ ngân hàng máu • Áo bảo hộ theo quy định vv…

10. Tiêu chuẩn cần điều bác sỹ đến hiện trường tai nạn • Tiên lượng nạn nhân bị kẹt kéo dài • Chỉ có thể đặt được đường truyền trung tâm • Cần phải cắt rời chi để đưa ra • Cần phải mở ngực dẫn lưu • Cần dùng thuốc kháng sinh hoặc thuốc giảm đau • Tai nạn có nhiều nạn nhân cần phải phân loại nạn nhân ngay tại hiện trường

11. Tiêu chuẩn cần điều trực thăng để đón bệnh nhân chấn thương • Nếu nạn nhân có 1 hoặc trên 1 tiêu chuẩn phải chuyển đến 1 trung tâm chấn thương, và: • Khoảng cách đến trung tâm > 16 km • Tắc đường làm chậm thời gian vận chuyển đường bộ • Nhiều nạn nhân trên hiện trường • Cần kỹ năng cao cấp hơn những nhân viên trên mặt đất

12. Tiêu chuẩn chuyển nạn nhân đến trung tâm chấn thương của Trường môn phẫu thuật Mỹ • Dấu hiệu sinh tồn và mức độ hôn mê (có bất kể 1 hoặc trên 1 trong những dấu hiệu sau): • Điểm Glasgow (GCS) < 14 • Nhịp thở < 10 hoặc > 29 • Điểm chấn thương nhi khoa < 9 • HA tâm thu < 90 • Điểm chấn thương sửa đổi < 11

13. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương của Trường môn phẫu thuật Mỹ • Giải phẫu của chấn thương • Lồng ngực di động • Vỡ xương chậu • 2 hoặc trên 2 xương lớn gẫy ở đầu gần của chi • Bỏng > 10 % tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) với chấn thương do hít hoặc chấn thương khác • Chấn thương xuyên thấu tại vùng đầu, cổ, lưng hoặc đoạn gần của chi • Liệt chi • Cắt cụt đoạn gần của chi

14. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương của Trường môn phẫu thuật Mỹ • Cơ chế chấn thương/va chạm với năng lượng cao: • Bật khỏi xe • Người đi cùng xe tử vong • Người đi bộ bị hất tung hoặc bị xe chèn ngang • Chệch trục trước > 50 cm • Lún vào khoang hành khách > 30 cm • Ngã cao > 6 m • Xe lộn nhiều vòng • Đâm xe máy tốc độ > 32 km/h, người lái và người ngồi sau văng xa nhau

15. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương của Trường môn phẫu thuật Mỹ • Nghi có chấn thương lớn & có bệnh tiềm tàng: • Tuổi < 5 hoặc > 55 tuổi • Bệnh tim mạch • Bệnh hô hấp • Đái tháo đường phụ thuộc Insulin • Xơ gan • Bệnh ác tính • Béo phì • Rối loạn đông máu

16. Trách nhiệm của bác sỹ với vai trò tư lệnh y tế đối với tai nạn có nhiều thương vong • Xác định số lượng bệnh nhân bệnh viện có thể tiếp nhận được • Khả năng của KCC • Gọi khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) để xác định số gường có sẵn • Báo phòng mổ • Gọi các KCC của các bệnh viện lân cận để xác định khả năng của họ • Gọi đến hiện trường để thông báo về khả năng tiếp nhận của bệnh viện • Cân nhắc việc kích hoạt kế hoạch đối phó với thảm họa • Cân nhắc huy động các nguồn lực khác • Máy bay trực thăng khu vực • Các đơn vị quân đội

17. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Đôi khi nhân viên cấp cứu trước viện cần được nhắc nhở những nguyên tắc chăm sóc chấn thương cấp cứu: • Nếu bệnh nhân có nhiều tổn thương, điều trị chấn thương nào đe dọa tính mạng nhiều nhất. • Không được trì hoãn hoặc từ bỏ các điều trị vì lý do là chưa rõ chẩn đoán. • Không cần thiết phải hỏi kỹ tiền sử khi bắt đầu đánh giá & điều trị bệnh nhân.

18. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Trong tình huống có nhiều chấn thương, đôi khi nhân viên cấp cứu trước viện nên được nhắc: • Nếu có đủ nhân lực/thiết bị: • Điều trị những nạn nhân có thương tổn đe dọa tính mạng hoặc có đa chấn thương • Nếu không có đủ nhân lực & thiết bị: • Điều trị bệnh nhân có cơ hội sống sót cao nhất • Điều trị những bệnh nhân cần ít thời gian, nhân lực và trang thiết bị nhất

19. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Không nên khuyên nhân viên cấp cứu đi vào vùng không an toàn hoặc đặt họ vào tình huống nguy hiểm • Có thể trì hoãn việc đánh giá hoặc điều trị cho bệnh nhân khi hiện trường không an toàn cho đến khi đưa bệnh nhân vào xe cứu thương • Bác sỹ có thể cần trao đổi trực tiếp với cảnh sát hiện trường bằng điện thoại hoặc vô tuyến tạo điều kiện phối hợp.

20. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Ra lệnh kiềm chế bệnh nhân kích động để bảo vệ toàn đội • Có thể yêu cầu cảnh sát đi cùng xe cứu thương với đội • Đừng hy vọng lấy được máu hoặc đặt đường truyền khi bệnh nhân còn kích động • Kiềm chế bệnh nhân LÀ CẤP BÁCH vì an toàn khi vận chuyển đường hàng không • Luôn cần kiểm soát bằng thuốc (benzodiazepines, narcotics, +/- haloperidol) • Khi bệnh nhân đã đáp ứng, đánh giá tình trạng thiếu ô xy, hạ đường huyết và tăng thân nhiệt

21. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Nếu bác sỹ trực tại bệnh viện muốn nhân viên cấp cứu trước viện cung cấp thông tin báo cáo ngắn gọn & tập trung, thì họ không nên nhắc lại hoặc yêu cầu những thông tin không liên quan từ nhân viên cấp cứu trước viện: • Tiền sử gia đình là không cần thiết • Nếu cần bất động bệnh nhân, cho thở O2 & truyền dịch TM, sau đó có thể chỉ cần đến một vài can thiệp: • Kiểm tra đường máu, +/- tiêm TM dextrose 50 % hoặc glucagon • Naloxone khi có quá liều ma túy • Thuốc tim mạch và hô hấp hầu như ít khi được chỉ định đối với bệnh nhân chấn thương trước viện

22. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Yêu cầu cho phép từ chối vận chuyển các bệnh nhân chấn thương: • Bệnh nhân đã được khám đầy đủ • Bệnh nhân tỉnh táo • Không có chấn thương sọ não lớn • Không dùng rượu/ thuốc gây nghiện • Không phải là người thiểu số • Không có khả năng của bạo lực trẻ em hoặc bỏ rơi • Tất cả các tình huống trên đều phải được ghi lại trong bệnh án vận chuyển • Nếu nghi ngờ, đề nghị trao đổi trực tiếp với bệnh nhân • Cách khác là yếu cầu cảnh sát bắt & đưa đến KCC

23. Lời khuyên cho liên lạc với nhân viên cấp cứu trước viện • Tiêu chuẩn cho phép đơn vị cấp cứu trước viện chuyên sâu để bệnh nhân lại cho đơn vị vận chuyển cơ bản: • Bệnh nhân tỉnh táo, có định hướng • Tuổi < 55 • Mạch 60 đến 100 • HA tâm thu 100 đến 180 • HA tâm trương < 100 • Không có suy hô hấp • Cầm được máu • Không có tiền sử bệnh tim mạch hoặc hô hấp • Không có tiêu chuẩn chấn thương lớn của ACS (giải phẫu hoặc MOI) • Nên cho phép vận chuyên bằng các phương tiện cá nhân chỉ khi không tìm thấy bằng chứng của chấn thương hoặc chấn thương ngọn chi đơn độc

24. Cân nhắc tuyên bố tử vong ở bệnh nhân chấn thương trước viện • Nếu bệnh nhân xuất hiện vô tâm thu hoặc ngừng tim trước khi máy bay trực thăng đến, nên từ chối vận chuyển bằng đường hàng không • Nếu chấn thương xuyên thấu và một số dấu hiệu chức năng sống bị đe dọa, cần phải chuyển nhanh chóng bệnh nhân • Nếu có hạ thân nhiệt, nên vừa chuyển vừa ép tim nếu có ngừng tim

25. Tiêu chuẩn tuyên bố tử vong tại hiện trường bởi nhân viên cấp cứu trước viện • Mất đầu • Rigor mortis (chú ý: có thể do hạ thân nhiệt) • Tím vùng phụ thuộc • Chấn thương sọ não lớn hoặc đứt rời thân • Người lớn có cơ chế chấn thương kín và vô tâm thu (thận trọng: có thể là tổn thương do điện cao thế hoặc sét đánh) • Nạn nhân chấn thương kín có ngừng tim có thể cân nhắc thử cấp cứu ngừng tuần hoàn & và chuyển về để có thể lấy tạng • Tình trạng “Do Not Resuscitate” (DNR) phải được chứng nhận bởi bác sỹ của bệnh nhân • Luôn báo với cảnh sát

26. Giám sát thời gian tại hiện trường (on-scene) bởi nhân viên cấp cứu trước viện • Cho tất cả các bệnh nhân không ổn định không bị kẹt: thời gian tại hiện trường nên < 10 phút • Thời gian tại hiện trường nên được theo dõi theo Chương trình quản lý chất lượng • Thủ thuật duy nhất nên làm tại hiện trường: • Đảm bảo đường thở/đặt nội khí quản/bóp bóng • Kiểm soát chảy máu ngoài • Cố định cột sống & cổ • Đặt đường truyền TM nên thực hiện trên xe cứu thương • Đối với bệnh nhân bị kẹt và đội cấp cứu không chuyên nên đảm bảo giải thoát bệnh nhân nhanh nhất và bằng phương tiện đơn giản nhất.

27. Những loại chấn thương đặc biệt bắt buộc phải thay đổi bệnh viện cần chuyển • Cần buồng O2 cao áp • Ngộ độc CO (còn tranh cãi) hoặc tổn thương trên thợ lặn • Bỏng rộng • Cần nối lại chi • Nhiễm hóa chất nguy hiểm hoặc nhiễm phóng xạ • Bệnh nhân đang làm nhiệm vị quân sự • Bệnh nhân ghép tạng trước đây

28. Mô hình chung cấp cứu chấn thương trước viện • "Stay and Play" vs. "Scoop and Run" • Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có lợi về tỷ lệ sống khi cấp cứu chấn thương nâng cao tại hiện trường • Thuật ngữ "Load and Go" hoặc "Scoop and Run" là đối pháp tốt nhất • Giải pháp thay thế là "Scoop and Treat" • Chăm sóc ngay trong xe ô tô trên đường đến viện • Ghi nhận tỷ lệ đặt thành công đường TM cao • Tiết kiệm thời gian hơn so với đặt đường TM tại KCC.

29. Hệ thống cho điểm chấn thương trước viện và phân loại tại hiện trường • Mục tiêu của hệ thống cho điểm là xác định được bệnh nhân hưởng lợi khi được vận chuyển đến trung tâm chấn thương • Nếu tỷ lệ tử vong tính toán > 10 %, nên chuyển đến trung tâm chấn thương • Tỷ lệ “phân loại chưa hết“ dự kiến là 5 % • Tỷ lệ “phân loại chưa hết " rate is 30 to 50 % • AIS (Abbreviated Injury Scale) & ISS (Injury Severity Score) không dùng trước bệnh viện được vì cần có chẩn đoán xác định.

30. Những tiêu chuẩn cần cho hệ thống tính điểm chấn thương trước viện • Đơn giản • Dựa trên những số liệu dễ tiếp cận • Có giá trị tiên lượng • Tương quan với các đo lường về kết cục (tử vong, tàn phế) • Có giá trị mặt (face validity) • Tương đối trực quan với nhân viên • Có độ tin cậy với người quan sát cùng nhóm và ngoài nhóm

31. Hệ thống tính điểm chấn thương trước viện (và năm giới thiệu) • Chỉ số chấn thương (Trauma Index) (1971) • Điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) (1974) • Chỉ số phân loại bệnh nhân (Triage Index) (1980) • Điểm chấn thương (Trauma Score) (1981) • Thang điểm CRAMS (CRAMS Scale) (1982) • Chỉ số trước viện (Prehospital Index) (1986) • Bảng điểm chấn thương sửa đổi (Revised Trauma Score) (1989) • Quy tắc phân loại chấn thương (Trauma Triage Rule) (1990) • Bảng điểm chấn thương nhi khoa (Pediatric Trauma Score) (1987)

32. Bảng điểm Glasgow • Mở mắt (điểm mắt) • Tự nhiên 4 • Khi ra lệnh 3 • Khi kích thích đau 2 • Không đáp ứng (nhắm mắt) 1 • Đáp ứng vận động tốt nhất (điểm vận động) • Theo lệnh 6 • Theo kích thích 5 • Co tay khi kích thích đau 4 • Đáp ứng co cứng khi đau** 3 • Đáp ứng dưỡi cứng khi đau* 2 • Không đáp ứng 1 • Đáp ứng lời nói tốt nhất (điểm nói) • Định hướng 5 • Lú lẫn 4 • Không phù hợp (lộn xộn) 3 • Không hiểu (rên rỉ) 2 • Không nó gì 1 • Tổng điểm của 3 mục trên là điểm Glasgow ** (tư thế mất vỏ) * (tư thế mất não)

33. Sử dụng GCS để phân loại mức độ chấn thương sọ não • Theo phân loại trước đây: • Nặng: điểm Glasgow < hoặc = 8 • Trung bình: điểm Glasgow từ 9 đến 12 • Nhẹ: điểm Glasgow từ 13 đến 15 • Theo phân loại mới: • Nặng: điểm Glasgow < hoặc = 12 • Trung bình: điểm Glasgow từ 13 đến 14 • Nhẹ: điểm Glasgow 15

34. 4 hệ thống tính điểm trước bệnh viện phổ biến nhất • Chỉ số chấn thương sửa đổi (Smith, 1990) • Điểm > 15: độ nhậy 95%, phân loại quá mức 37% • Điểm chấn thương (Champion, 1981, 1986) • Điểm < 14: độ nhậy 66%, phân loại quá mức 25% • CRAMS (Gormican, 1982, 1988) • Điểm < 6: độ nhật 95%, phân loại quá mức 48% • Quy tắc phân loại chấn thương (Baxt, 1990, 1995) • Nếu dương tính: độ nhậy 92%, phân loại quá mức 8%

35. Chỉ số chấn thương sửa đổi Điểm 1 3 5 6 Vùng Các chi Da Chỉ vùng lưng Chỉ vùng ngực Đầu, bụng, đa chấn thương Loại Vết thương hở nhẹ Kín, đơn độc, bỏng độ 2 Chấn thương lớn, bỏng độ 3 GSW, Đa chấn thương Hệ tim mạch HA tt > 100 Mạch < 100 HA tt 80 đến 100 M 100 đến 140 HA tt < 80 Mạch > 140 Không có mạch Hô hấp Đau ngực 10< NT < 25 25 < NT < 35 NT >35, <10 Co rút Ngừng thở TKTW Lơ mơ, lú lẫn Đáp ứng với lời Đáp ứng với gây đau Không đáp ứng Cộng thêm giá trị cao nhât trong mỗi loại thành tổng điểm : 3 đến 9 là nhẹ, 10 đến 14 là vừa, 15 đến 19 là nặng, và > 20 là nguy kịch. Nếu chỉ số chấn thương là 15 hoặc cao hơn, chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương.

36. Bảng điểm chấn thương Points Nhịp thở 10 đến 24 25 đến 35 > 35 < 10 0 4 3 2 1 0 Bảng điểm chấn thương là tổng điểm của 5 chỉ số (dao động từ 1 đến 16) Nỗ lực thở bình thường nông hoặc co rút 1 0 Huyết áp tâm thu > 90 70 đến 90 50 đến 69 < 50 0 4 3 2 1 0 Thời gian phản hồi mao mạch bình thường Chậm Không 2 1 0 Điểm Glasgow 14 đến 15 11 đến 13 8 đến 10 5 đến 7 3 đến 4 5 4 3 2 1

37. Tương quan giữa bảng điểm chấn thương (TS) & % sống sót • TS 16 : 99 % • TS 15 : 98 % • TS 14 : 95 % • TS 13 : 91 % • TS 12 : 83 % • TS 11 : 71 % • TS 10 : 55 % • TS 9 : 37 % • TS 8 : 22 % • TS 7 : 12 % • TS 6 : 7 % • TS 5 : 4 % • TS 4 : 2 % • TS 3 : 1 % • TS 2 : 0 • TS 1 : 0

38. Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) Điểm: Nhịp thở (nhịp/phút) 10 đến 24 25 đến35 > 36 1 đến 9 0 4 3 2 1 0 RTS là tổng của 3 mục điểm (dao động từ 0 đến12) Huyết áp tâm thu (mm Hg) > 89 70 đến 89 50 đến 69 1 đến 49 0 4 3 2 1 0 Điểm Glasgow 13 đến 15 9 đến 12 6 đến 8 4 đến 5 < 4 4 3 2 1 0

39. Hệ thống điểm CRAMS (điểm < 8 là chấn thương nặng, điểm > 8 là chấn thương nhẹ) Score : Tuần hoàn Thời gian hồi MM & HA bình thường > 100 Phản hồi chậm, 85<HA<100 Không hoặc HA < 85 2 1 0 Hô hấp Bình thường Bất thường (nặng nhọc) Ngừng thở 2 1 0 Bụng Bụng & ngực mềm Ngực hoặc bụng cứng Bụng cúng, mảng sườn di động, hoặc vết thương do dao đâm 2 1 0 Vận động Bình thường Chỉ đáp ứng với đau Không đáp ứng hoặc mất vỏ 2 1 0 Lời nói Bình thường Lú lẫn Lời không chuẩn 2 1 0 CRAMS Score = C + R + A + M + S Scores

40. Quy tắc phân loại chấn thương • Chấn thương nặng được định nghĩa khi bất kỳ bệnh nhân nào có 1 hoặc trên 1 dấu hiệu trong 3 dấu hiệu sau đó: • Huyết áp tâm thu < 85 mmHg • Phần vận động trong điểm Glasgow < 5 • Vết thương xuyên thấu vùng đầu, cổ hoặc thân mình

41. Bảng điểm chấn thương nhi khoa (PTS) Điểm : +2 +1 - 1 Cân nặng > 20 kg 10 to 20 kg < 10 kg Đường thở Bình thường Đường thở họng miệng hoặc mũi Đặt NKQ HA tâm thu (mmHg) > 90 50 đến 90 < 50 Mức độ ý thức Hoàn toàn tỉnh táo Lẫn lộn hoặc mất ý thức Hôn mê Vết thương hở Không Nhẹ Lớn hoặc xuyên thấu Gẫy xương Không Nhẹ Hở hoặc đa chấn thương Tổng điểm < 8 chỉ ra sự cần phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương nhi khoa

42. Các nghiên cứu về đáng giá chủ quan của Paramedic như là phương pháp phân loại chấn thương trước viện • Fries et al. (1994) • Độ nhậy 91,4%, độ đặc hiệu 60% • Emerman (1991) • Đánh giá chủ quan nhậy hơn bảng điểm chấn thương • Ornato (1985) • Độ nhậy 93%, độ đặc hiệu 91% • Hedges (1982) • Độ nhậy kém hơn, nhưng được sử dụng để định nghĩa các chấn thương lớn khác, & medic ít có kinh nghiệm

43. Phân loại bệnh nhân trước viện: Kết luận • Thông tin liên lạc có trọng tâm là quan trọng đối với KCC khi tiếp nhận bệnh nhân chấn thương, & là định hướng cho quyết định trước viện • Quy tắc phân loại chấn thương hoặc đánh giá chủ quan của các nhân viên có kinh nghiệm cấp cứu trước bệnh viện những phương pháp phân loại bệnh nhân chấn thương đơn giản nhất và tốt nhất • Trực tiếp hỏi nhân viên cứu thương trước viện nếu họ nghĩ bệnh nhân chấn thương cần phải chuyển đến trung tâm chấn thương và nếu bệnh nhân cần ứng cứu tối đa về chấn thương từ KCC.