P yn w jamie op ucnowej
Download
1 / 47

P?yn w jamie op?ucnowej - PowerPoint PPT Presentation


  • 275 Views
  • Uploaded on

Płyn w jamie opłucnowej. Maciej Ciebiada. Opłucna ścienna Opłucna trzewna (połączenie blaszek w okolicy wnęki płuca). „Jama” opłucnowa. Patofizjologia. Ultrafiltrat osocza Fizjologia: ok. 5 ml płynu w jamie opłucnej Równowaga :

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' P?yn w jamie op?ucnowej' - aspen-cook


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
P yn w jamie op ucnowej

Płyn w jamie opłucnowej

Maciej Ciebiada


P yn w jamie op ucnowej

Opłucna ścienna

Opłucna trzewna

(połączenie blaszek w okolicy wnęki płuca)

„Jama” opłucnowa


Patofizjologia
Patofizjologia

  • Ultrafiltrat osocza

  • Fizjologia: ok. 5 ml płynu w jamie opłucnej

  • Równowaga :

  • ciśnie hydrostatyczne i onkotyczne w naczyniach krwionośnych, ciśnienie w jamie opłucnowej, drenaż limfatyczny


P yn w jamie op ucnowej

JAMA OPŁUCNOWA

Opłucna trzewna

Opłucna ścienna

Naczynia krwionośne

Naczynia chłonne


P yn w jamie op ucnowej

JAMA OPŁUCNOWA

Opłucna trzewna

Opłucna ścienna

Ciśnienie hydrostatyczne (ok. 35 cm H2O)

Ciśnienie hydrostatyczne (ok. 29 cm H2O)

Naczynia chłonne

Ciśnienie onkotyczne 29 cm H2O

Ciśnienie onkotyczne 29 cm H2O

Wypadkowa ciśnien = 0

Wypadkowa ciśnien = 6


P yn w jamie op ucnowej

Mechanizmamy powstawania płynu w jamie opłucnowej :

I. Zwiększone wytwarzanie:

1) wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach

opłucnej (np. w niewydolności serca),

2) obniżenie ciśnienia onkotycznego (w marskości wą-

troby, zespole nerczycowym),

3) spadek ciśnienia w jamie opłucnowej (w niedodmie),

4) wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od

procesu zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej,

schorzeniach immunologicznych),

5) Uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych i chłonnych (urazy, choroba nowotworowa)

5) utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych,

6) Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnowej (np. dializy otrzewnowe)


P yn w jamie op ucnowej

Mechanizmamy powstawania płynu w jamie opłucnowej :

II. Upośledzenie odpływu płynu

dysfunkcja układu chłonnego opłucnej ściennej

(niedrożność), podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego

( np. zespół żyły głównej górnej)


Epidemiologia
Epidemiologia

  • 1 mln przypadków rocznie w USA,

  • 320 przypadków na 100 000 w Europie

  • najczęstsze przyczyny:

  • niewydolność serca,

  • nowotwory,

  • infekcje,

  • zatorowość płucna


Diagnostyka
Diagnostyka

Objawy podmiotowe związane tylko z obecnością płynu:

- duszność

- suchy kaszel

- bóle w klatce piersiowej


Diagnostyka cd
Diagnostyka cd.

Badanie przedmiotowe (> 300ml)

- powłóczenie klaką piersiową ,

- przesunięcie śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną (>1000 ml)

- osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego

- stłumienie odgłosu opukowego

- ściszenie/zniesienie szmeru pęcherzykowego

+ objawy choroby podstawowej!!!!


P yn w jamie op ucnowej

Badania dodatkowe

Restrykcyjny typ zaburzeń wentylacji

Możliwa hipoksemia (w RKZ) w wyniku zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji w obszarach płuc uciśniętych przez płyn


Badania obrazowe rtg
Badania obrazowe RTG

Obraz prawidłowy


Rtg cd
RTG cd

  • 175-200 ml –spłycenie kąta przeponowo żebrowego

  • Najwcześniej widoczny na zdjęciu bocznym-spłycenie tylnego zachyłka przeponowo żebrowego (nawet 100 ml)

Linia Ellis Damoiseau


P yn w jamie op ucnowej
USG

  • ok. 100 ml płynu

  • tylko zbiorniki płynowe położone obwodowo, przy ścianie klatki piersiowej,


Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa

  • 10 –50 ml płynu

  • . Informacje dotyczące etiologii płynu: choroba nowotworowa, zapalenie płuc,

  • charakter płynu:

  • - obecność w jamie opłucnej płynu, małej ilości gazu, zgrubienie opłucnej sugeruje ropniaka opłucnej

  • - płyn o dużej gęstości w CT (35-70 Hounsfield units) sugeruje krwiaka opłucnej.

  • - płyn o małej gęstości radiologicznej sugeruje chylothorax

  • biopsja małych zbiorników płynowych pod kontrolą CT (CT>USG)


P yn w jamie op ucnowej

Punkcja jamy opłucnowej

Punkcja jamy opłucnej powinna być wykonywana w przypadku płynu o nieznanej etiologii, przy dostatecznej jego ilości.


P yn w jamie op ucnowej

Płyn w j opłucnowej

Kliniczny obraz niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

Punkcja j opłucnowej

nieskuteczne

Diagnostyka

Skuteczne

Kontynuacja leczenia


P yn w jamie op ucnowej

Ale: obustronny płyn w jamach opłucnowych- punkcja niezwłocznie bez podejmowania próby leczenia gdy:

Ból opłucnowy

Duża różnica w ilości płynu w obu jamach opłucnowych

gorączka


P yn w jamie op ucnowej

Punkcja jamy opłucnowej

  • Przeciwwskazania: (względne)

  • znana etiologia płynu (niewielka ilość, chory w stanie stabilnym) : np. niewydolność serca, stan po zabiegu torakochirurgicznym

  • niewielka ilość płynu

  • skazy krwotoczne, stosowanie antykoagulantów

  • sztuczna wentylacja

  • choroby skórne w miejscu nakłucia


P yn w jamie op ucnowej

Punkcja jamy opłucnowej

  • Powikłania:

  • - odma opłucnowa (12%, w 5% drenaż)

  • ból w miejscu nakłucia

  • krwawienie (skórne lub wewnętrzne)

  • punkcja śledziony/wątroby

  • ropniak


P yn w jamie op ucnowej

Punkcja jamy opłucnowej

  • diagnostyczna (50 – 300 ml płynu)

  • lecznicza (1000-1500 ml płynu)



P yn w jamie op ucnowej

Punkcja jamy opłucnowej

  • 6 międzyżebrze między linią pachową środkową a tylną (badanie przedmiotowe, RTG!!!)

  • Modyfikacja miejsca nakłucia po USG

  • zawsze po górnym brzegu dolnego żebra.


Badanie p ynu cele
Badanie płynu-cele

Dignostyka różnicowa przesięk/wysięk

Ustalenie etiologii płynu

Wdrożenie leczenia


Badanie p ynu
Badanie płynu

  • Właściwości morfologiczne płynu stwierdzane w czasie punkcji mogą sugerować jego charakter:

  • - przejrzysty słomkowy/żółty – przesięk

  • - ropny - ropniak opłucnej

  • - zgniły zapach - ropniak wywołany beztlenowcami

  • - mleczny, opalizujący płyn - chylothorax (wirowanie)

  • - krwisty płyn - krwiak opłucnej ? (hematokryt płynu >50% hematokrytu krwi obwodowej), hematokryt <1 % = domieszka krwi bez znaczenia klinicznego


P yn w jamie op ucnowej

Właściwości fizykochemiczne płynu

1.Złoty standard diagnostyki różnicowej płynu : kryteria Lighta:

białko płyn/surowica > 0,5

aktywność LDH płyn/surowica > 0,6

aktywność LDH płynu > 2/3 surowicy krwi

Wady: jednoczesne oznaczanie wartości stężenia białka i LDH w surowicy i płynie



P yn w jamie op ucnowej

2.Ocena wybranych parametrów płynu


Przesi k etiologia
Przesięk - etiologia

  • niewydolność serca

  • marskość wątroby

  • hipoalbuminemia

  • zespół nerczycowy

  • zespół żyły głównej górnej

  • dializa otrzewnowa

  • zaciskajace zapalenie osierdzia


Wysi k etiologia
Wysięk - etiologia

  • zapalenie płuc

  • choroba nowotworowa

  • zatorowość płucna

  • grużlica

  • uraz

  • perforacja przełyku

  • zespół Meigsa

  • chylothorax

  • choroby tkanki łącznej


P yn w jamie op ucnowej

  • pH płynu

  • Pomiar w czasie pobierania płynu lub do 6 godzin po pobraniu ( płyn w heparynizowanej probówce, przechowywanej w lodzie)

  • pH koreluje z poziomem glukozy w płynie

  • wartość diagnostyczną ma stwierdzenie obnizonej wartości pH (< 7,3)


P yn w jamie op ucnowej

Niskie Ph najbardziej charakterystyczne:

Wysięk parapneumoniczny i ropniak opłucnej

Wysięk reumatoidalny

Wysięk nowotworowy

Wysięk gruźliczy


P yn w jamie op ucnowej

Znaczenie pH:

w płynach parapneumonicznych a szczególnie nowotworowych odzwierciedla stopień zaawansowania zmian

W płynach parapneumonicznych:

pH < 7,1-7,2 = prawdopodobieństwo powikłań ropnych wysięku-wskazanie do pilnego drenażu jamy opłucnej,

w płynie „nowotworowym” pH < 7,3 wskazuje na bardziej zaawansowany proces nowotworowy, gorszą skuteczność pleurodezy oraz pogarsza rokowanie


Oznaczanie liczby i sk adu kom rkowego p ynu
Oznaczanie liczby i składu komórkowego płynu

  • erytrocyty

  • przewaga granulocytów obojętnochłonnych świadczy o ostrym procesie chorobowym opłucnej

  • gdy całkowita liczba leukocytów umiarkowanie podwyższona (zatorowość płucna, ostra faza gruźliczego zapalenia opłucnej)

  • wysoka liczba leukocytów (>10 tys/ml) z przewaga granulocytów- w wysięku parapneumonicznym i ropniaku opłucnej


P yn w jamie op ucnowej

limfocytoza płynu

- limfocyty > 85% wszystkich komórek płynu: sugeruje grużlicę, chłoniaka, sarkoidozę, przewlekłe reumatyczne zapalenie opłucnej, chylothorax,

- limfocyty 50-70 % komórek sugeruje chorobę nowotworową

eozynofilia płynu

- eozynofile > 10% komórek płynu w hydropneumothorax, krwiaku opłucnej, w azbestozach, chorobach pasożytniczych, zakażeniach grzybiczych, po lekach, w chorobie nowotworowej


P yn w jamie op ucnowej

Badanie cytologiczne płynu

Potwierdzenie nowotworowej etiologii wysięku

Czułość 20-80 % przy jednokrotnym pobraniu

70-85% przy trzykrotnym pobraniu.


Badania mikrobiologiczne
Badania mikrobiologiczne

  • preparat bezpośredni barwiony metodą Grama

  • posiew płynu (podłoża dla tlenowców i beztlenowców)

  • w Gruźlicy czułość hodowli z płynu 10-35 %


Dodatkowe badania p ynu
Dodatkowe badania płynu

  • aktywność amylazy (wysięk lewostronny) przy podejrzeniu „trzustkowego” pochodzenia płynu, lub pęknięcia przełyku (>200U)/dl

  • stężenie triglicerydów przy podejrzeniu chylothorax (>110 mg/dl)

  • badania immunologiczne w chorobach ukladowych tkanki łącznej.(np. czynnik reumatoidalny , przeciwciała przeciwjądrowe)


P yn w jamie op ucnowej

Określenie etiologii płynu cd

Badania biochemiczne, cytologiczne, mikrobiologiczne w 75% -80 % określają etiologię płynu

Przy nieznanej etiologii płynu:

Biopsja opłucnej

Wideotorakoskopia,

Torakoskopia

W 5-10 % przypadków nie udaje się ustalić etiologii płynu


P yn w jamie op ucnowej

Leczenie

1.Leczenie choroby podstawowej: zespołu nerczycowego, zapalenia płuc, choroby nowotworowej

2.Punkcja lecznicza jamy opłucnowej

3.Drenaż jamy opłucnowej


Wskazania do drena u op ucnowej
Wskazania do drenażu opłucnowej

  • krwiak opłucnej

  • ropniak opłucnej

  • ph płynu poniżej 7,3 (w płynach parapneumonicznych podejrzenie ropniaka)

  • stwierdzenie bakterii w preparacie mikroskopowym płynu


P yn w jamie op ucnowej

Leczenie cd.

4. Przy nawracającym płynie, w chorobach nowotworowych:

dekortykacja płuca

pleurodeza (bleomycyna, talk)