БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

1. БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ДОЦ. Д-Р ПЕТКО САЛЧЕВ, ДМ

2. Значимостта на болницата в системата на здравеопазване Първо, в болниците се разходва значителна част от бюджета на здравеопазването: около 50 % в много страни на Западна Европа, а в България в последните години е около 50-55%. Второ, мястото на болницата на върха на пирамидата в здравеопазването показва, че дейността й, свързана с осигуряване на достъп до специализирани медицински услуги, оказва съществено влияние върху здравните услуги като цяло в системата на здравеопазване. Трето, специалистите, работещи в болничните лечебни заведения са особен вид висококвалифицирани професионалисти, оказващи влияние върху развитието, както на медицината, така и на системата на здравеопазването. Четвърто, благодарение на прогреса на медицинските технологии и на фармацевтичната промишленост и нарастващото значение на медицината, базирана на доказателствата, болниците се превръщат в основен фактор, влияещ върху здравето на населението като цяло (McKee, 1999).

3. ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Болнична помощ Специализирана амбулаторна помощ Първични грижи Нива на медицинска помощ

4. Болница – определение (ЗЛЗ) „Лечебното заведение за болнична помощ е заведение, в което лекари, с помощта на други специалисти и помощен персонал, извършват всички или някои от следните дейности: • диагностика и лечение на заболяванията, когато лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ; • родилна помощ; • рехабилитация; • диагностика и консултации, поискани от лекар или стоматолог от друго лечебно заведение; • медико-козметични услуги; • клинични изпитвания на лекарства и медицинска апаратура съгласно действащото в страната законодателство; • учебна и научна дейност.”

5. Медицинска роля • лечение на остри случаи – стационарно, амбулаторно; • рехабилитационни; • обучение и научни изследвания; • поддръжка на други институции в системата на здравеопазването.

6. болница Изследователски функции Фундаментални изследвания Клинични изпитания Изследвания в областта на здравеопазването Педагогически Лечение на болните Стационарно Амбулаторно Еднодневно Планово и спешна Рехабилитация Функции по обучение и квалификация Средно специално образование Висше образование Курсове за квалификация Продължително обучение Поддържащи функции Място за насочване на пациентите - консултативни Професионално и методическо ръководство Икономически функции – голям работодател Вътре в болницата Медицински и здравни професионалисти Други професионални групи Извън болницата Доставчици, транспорт и др. Социални функции Информираност на пациента Защита правата Психо-социална адаптация Експертиза на работоспособността Благоприятна жизнена среда и качество на живот Функции на болницата

7. Обществената (социална) роля на болницата • като средство за легитимация на държавата; • индикатор на политико-идеологическите постановки ; • гражданска гордост; • показател за нивото на развитие на дадена страна; • доставчик на услуги по социални грижи и опека; • център на професионализъм.

8. Отговорности в системата на обществото по отношение на • принципите на политиката по отношение на болницата; • инвестициите; • финансиране на текущите разходи; • планирането на болничния сектор; • регулиране дейността на болницата; • лицензирането на персонала; • управлението на болницата; • предоставянето на услугите • мониторирането и контрола на качеството; • оценка на дейността и т.н.

9. Алтернативни значения на болницата, свързани с ролите и функциите й Източник: Адаптирано по Mckee M. etall. Hospital in a Changing Europe. European Observatory on Health Care System Series. WHO, 2002

10. Класификация на болничните лечебни заведения - признаци • популационен обхват и териториално разположение – общински, регионални и национални; • състоянието на пациента – за активно лечение (остри състояние) и продължително лечение – болници за долекуване и рехабилитация; • специализираността – многопрофилни, специализирани и високоспециализирани; • собствеността – частни, публични и смесени; • според големината – малки, средни, големи и мултиболнични комплекси (холдинги).

11. Видове и брой болнични лечебни заведения в България (2005г.)

12. Източник: НЦЗИ, 2006

13. Болнични легла на 100000 души за периода 1990-2002 г. в различни страни

14. Механизми за заплащане на болниците • бюджетно финансиране (по счетоводни пера); • заплащане на ден; • системи за заплащане на база болничен случай или прием, с някои корекции от типа “case-mix - кейс микс”; • глобален бюджет;   • капитация.

15. Бюджетно финансиране по счетоводни пера • Бюджетът за дадената година като цяло се базира на състоянието от предишните години, с отчитане на някои инфлационни фактори; • Не съществува преразпределение между отделните бюджетни категории, или ако има такова, то е твърде ограничено; • В условията на икономически трудности се дава предимство на заплатите, изхранването и лекарствата.

16. Положителни страни: силен централизиран контрол върху управлението, особено при незадоволителни управленски умения на местния персонал; предсказуемост на бюджета и разходите в течение на годините, което предполага и постоянно постигане на минималните стандарти; ниски административни разходи. Отрицателни страни: мотивация да се предоставят по-малко грижи или да се дава направление за необходимите услуги (избягване на усилие); ниска гъвкавост за адаптация към местните или новите обстоятелства (слаба отговорност); липса на преки стимули относно резултатите; тенденция за създаване на високи нива на инфраструктура (фиксирани ресурси). Бюджетно финансиране по счетоводни пера

17. От началото на 90-те годинитърсене на по-широка приходна база • нови приходоизточници на базата на участието на пациента в покриването на разходите, особено за лекарства за извън-болнична помощ; • отделни вноски от страна на работодателя, които способстват за отделянето на приходите от бюджетния процес; • частно договаряне с предприятията; • частен сектор за допълнително осигуряване.

18. Промени • Преструктуриране на финансирането; • Децентрализация и автономно местно управление; • Нови търговски отношения (пазар на услугите).

19. Алтернативни модели за заплащане на болниците Алтернативните единици, които могат да бъдат използвани тук са: • процедура или услуга; • болничен легло ден; • изписани пациенти; • единици изписани пациенти, адаптирани спрямо състава на пациентите /case-mix/; • съвкупност от такива единици.

20. Заплащане на база процедура или услуга  • лесно администриране както за платеца, така и за изпълнителя на здравна помощ;  • мотивация за предоставяне на голям обем услуги; • подобряване на достъпа на пациентите и тяхната удовлетвореност;   • непрекъснато нарастване на разходите на здравно осигурителната каса; • силни информационни нужди. “Щом си плащам, трябва да го получа!”

21. Заплащане на база ден  • Необходимата информация е лесно достъпна;  • Лесно администриране, както за платеца, така и за изпълнителя на здравна помощ; • Съществуват стимули да се удължава периода на престой; • Няма свободни легла, има нужда от нова болнична инфраструктура.

22. Плащане на база болничен случай /case-mix/ • Информацията е достъпна; • Съществуват стимули да се повиши приема на пациенти, особено ако заплащането е по-високо от разходите /което пък може да има обратен ефект върху качеството/; • Правят се много ненужни приеми на пациенти, без съществено лечение; • Приведените средства може да нямат никаква връзка с направените за лечението разходи. 

23. Плащане на база болничен случай /case-mix/ • Административна и оперативна сложност;  • Зависимост от наличието на относително постоянна и комплексна дейност и данни за остойностяването;  • По-голяма справедливост предвид това, че реимбурсирането на разходите се базира на една комплексна оценка на предоставените услуги;  • Съществуване на стимули за ограничаване на разходите по вид услуга, в рамките на установените граници.

24. Глобален бюджет  • Зависимост от наличието на комплексна дейност и данни за остойностяването;  • По-голяма сложност за платците, която се увеличава в зависимост от сложността на използваната бюджетна формула и това дали тя включва само исторически бюджет (най-простия вид) или използва “case-mix” и други инструменти за отчитане на риска и социалната справедливост; • Административна и оперативна сложност за изпълнителя на здравна помощ, което означава, че автономното местно управление е от критично значение, що се отнася до ефективното преразпределение на ресурсите и поддържането на разходите в рамките на установения бюджет;  • Стимулите гарантират определен профил на разходите според вида услуга в установените рамки, но при ниски приходи може да се стигне до мотивация за намаляване на качеството на положените грижи или ограничаване на услугите. Необходим е периодичен контрол от страна на платеца, както и административна система, която да наложи бюджета и да отговаря на жалби и специални искания.

25. Капитация  • определен пакет здравни услуги; • определено население; • определена такса на човек; • определен период от време (например една година).

26. Проблемите свързани с този модел са следните: • При тази система има най-силна зависимост от наличието на комплексна информация за дейностите и разходите, особено що се касае до изпълнителя на здравна помощ; • По-голяма сложност за платците, която се увеличава в зависимост от сложността на използваната бюджетна формула и това дали тя включва само исторически бюджет (най-простият вид) или използва “case-mix” и други инструменти за отчитане на риска и социалната справедливост.

27. Оценка на моделите за финансиране на болниците спрямо някои обективни критерии

28. Задържане на разходите в болничната помощ • пряк краткосрочен контрол (ограничаване на бюджета до определено ниво, намаляване на персонала и ограничения на заплатите, контрол на цените и количеството); • косвен краткосрочен контрол (медицински профили, промени в структурите на заплащане); • други стимули и контрол (планиране на болнично и медицинско оборудване, стимулиране на алтернативи на болничното лечение, “пазене на системата” чрез общо практикуващи лекари); • преки дългосрочни действия за ограничаване на медицинските специалисти (квоти за брой при приемане).

29. Системи за финансиране на болниците в някои страните от Европа

30. Плащания “от личния джоб” По приблизителни оценки техният размер • в Полша възлиза на 29 % (Chawla et al. 1998), • в Казахстан - 42 % (Sari et al. 2000), • в Русия - 52 % (V.E. Boikov et al. 2000) и • над 80 % в Азербайджан и Грузия (Mays 1997).

31. Оценка на болничната помощ Показатели за ефективност на дейностите: • средногодишна използваемост на леглата (в процент и дни); • среден престой на преминалите болни (в дни); • оборот на леглата; • други. Показатели за икономическа ефективност • издръжка на един пациент; • средна стойност на един ден болничен престой; • средна стойност на един лекарстводен; • средна стойност на един храноден; • съотношение на приходите и разходите в цялата болница и по звена.

32. Показателите за качеството • болничен леталитет; • среден престой на пациента преди операция; • вътреболнични инфекции; • оперативен леталитет; • удовлетвореност на пациентите; • съвпадение на диагнозата с патологоанатомичната диагноза; • рехоспитализация – повторна хоспитализация за едно и също състояние и др.

33. Осигуреност на населението в България с болнична медицинска помощ и показатели за дейността й (2001-2003)

34. Вenchmarking (най-доброто от най-добрите) • съпоставянето на отделните болнични заведения към определен т.н. „златен стандарт” или комплексен индекс, който позволява оценката на равни по възможност и категория болници спрямо стандарт, изработен на основата на комплекс от количествени и качествени характеристики.