Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst

1. Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße 09.01.2013 HELIOS Klinikum Aue

2. Geburtshilfliche Notfälle • Vena-cava-Kompressionssyndrom • Schwere Präeklampsie und Eklampsie • Blutungen in der Spätschwangerschaft • Nabelschnurvorfall • Armvorfall • Drohende Frühgeburt • Außerklinische Geburt • Postpartale Blutungen • Schulterdystokie • Beckenendlage Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

3. BesonderheitengeburtshilflicherNotfälle • Schwangerschaft kann auch vorliegen, wenn es verneint wird • Verantwortung für 2 Patienten gleichzeitig • Notfallsituation bedeutet für die Schwangere extremen Stress und ist mit großer Angst um das Kind verbunden • Überlebensfähigkeit des Kindes ab 24.SSW • Vaginale Untersuchung sollte von Ungeübten unterlassen werden (Ausnahme Nabelschnurvorfall) Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

4. Anamnese • Regelanamnese: SSW? ET? • Wievielte Schwangerschaft, wie viele Kinder geboren? • Kindslage? Mehrlinge? Plazenta praevia? • Wehentätigkeit (Intervall und Intensität?) • Blasensprung (klares, grünes oder blutiges Fruchtwasser?) • Vaginale Blutung? • Abgang des Blutschleimpfropfes= Zeichnen Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

5. Fundusstand nach SSW Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

6. Äußerliche Untersuchung- Leopoldsche Handgriffe • 1. Leopoldscher Handgriff: Zeitbestimmung der Schwangerschaft, welcher Kindsteil liegt im Fundus? = Bestimmung der Kindslage • 2. Leopoldscher Handgriff: Auf welcher Seite liegt der Rücken, auf welcher die kleinen Teile? = Bestimmung der Stellung • 3.und 4. Leopoldscher Handgriff: Was ist der vorangehende Teil und wo steht er? Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

7. Leopoldsche Handgriffe Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

8. Vena-cava-Kompressionssyndrom • Kompression der V. cava inf. durch den schwangeren Uterus in Rückenlage der Patientin • Abflussbehinderung aus den distalen Gefäßgebieten (Beingefäße und Uteroplazentargefäße) • Verminderter venöser Rückfluss zum Herzen • Relativer Volumenmangel mit Minderdurchblutung des mütterlichen Gehirns und der Plazenta Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

9. Vena-cava-Kompressionssyndrom • Symptomatik: Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit • Diagnostik: Basischeck, Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch den Erfolg der Sofortmaßnahmen • Therapie: Linksseitenlage, venöser Zugang, Sauerstoff, Transport in die Klinik Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

10. Schwere Präeklampsie • Hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft • Hypertonie und Proteinurie • Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen • Augenflimmern • Gesichtsfeldausfällen • Ohrensausen • Schwindelgefühl • motorischer Unruhe • Oberbauchbeschwerden • Übelkeit und Erbrechen • Parästhesien in den Händen • Sonderform: HELLP- Syndrom Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

11. HELLP- Syndrom • Hämolyse (Hb-Abfall, Haptoglobin-Abfall, LDH-Anstieg) • Elevatet liver enzymes (2-3fache Erhöhung) • Low platelet count (<100000) • Anstieg der D-Dimere als Zeichen der intravasalen Gerinnung • Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen • Hypertonie kann fehlen • Gefahr von Leberhämatomen mit Ruptur • Geburtsbeendigung meist durch Sectio caesarea Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

12. Eklampsie • Tonisch-klonische Krämpfe im Zusammenhang mit der Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie • Typische Vorboten: • Starre Blickrichtung mit weiten Pupillen und Zuckungen der Gesichtsmuskulatur • Beginn des Krampfanfalls meist an den Extremitäten mit Ausbreitung über den Stamm, danach Bewusstlosigkeit und Zyanose Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

13. Therapie bei drohender Eklampsie • RR-Senkung nur bei Werten >180/110, max. um 20% und höchstens auf 160/100, da sonst die Perfusion der Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist • Dihydralazin (Nepresol) max. ½ Ampulle(2,5-12,5 mg) langsam i.v., danach 3-12,5 mg/h über Perfusor • Ebrantil 50 mg, Bolus von 6-12 mg in 2 min, dann Perfusor mit 2 Amp. 50 mg in 50 ml NaCl 0,9% mit 10-15 ml/h • Nifedipin (z.B.Adalat) 5-10 mg i.v., dann 5mg in 50 ml im Perfusor mit 6-12 ml/h • Oberkörperhochlagerung • Grelles Licht abdunkeln und für Ruhe sorgen • Transport in die Klinik Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

14. Therapie im eklamptischen Anfall • Oberkörperhochlagerung, Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen • Harte Gegenstände entfernen oder abpolstern • Mundkeil • Intubationbereitschaft • Magnesiumsulfat 1g langsam über 5 min i. v.; bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4g unter Kontrolle des Patellarsehnenreflexes • Mittel der 2. Wahl: Phenytoin1-2 Amp.=250-500 mg i.v. • Alternativ bzw. zusätzlich Sedierung mit Diazepam 10-20 (-40) mg (Atemdepression!!!) • Antidot: Calziumgluconat 10% 1g i.v. langsam über 2-3 min • Antihypertensive Therapie nach Sistieren des Anfalls (siehe drohende Eklampsie) • In der Klinik: Nach Möglichkeit konservatives Vorgehen bis zur 32.SSW, RDS-Prophylaxe Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

15. Blutungen in der Spätschwangerschaft • Plazentarandblutung • Vorzeitige Plazentalösung • Plazenta- praevia- Blutung • Insertio velamentosa • (Uterusruptur nach Trauma oder bei Spontangeburt) Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

16. Plazentarandblutung • Flächenverschiebung bei tief sitzender Plazenta • Schmerzlos, meist nur leichte Blutung • Venöser Zugang und Transport in die Klinik • Klinik: Sonographisch Plazentalösung ausschließen • Je nach Schwangerschaftsalter abwartendes Verhalten oder Forcieren der Geburt Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

17. Plazenta-praevia-Blutung • Plazenta liegt vor dem inneren Muttermund • Geburtsweg versperrt • Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen • Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen • Drohender Verblutungstod von Mutter und Kind Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

18. Plazenta praevia normal marginalis 50 % partialis 30 % totalis 20 % Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

19. Plazenta-praevia-Blutung • Hellrote, schmerzlose Blutung • Uterus nicht bretthart, sondern meist weich • Schocksymptomatik entspricht dem Blutverlust • Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase • Oft Nachlassen der Blutung beim Blasensprung Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

20. Vorzeitige Plazentalösung • Teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta vor Abschluss der Geburt mit Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus • Ursachen: z.B. Präeklampsie, Traumen (Gurtverletzung), Diabetes • Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

21. Vorzeitige Plazentalösung • Keine Symptome bis stechende, wehenunabhängige Bauchschmerzen • Brettharter Uterus • Schocksymptomatik • Dunkelrote vaginale Blutung (kann fehlen, wenn die Blutung nur ins Plazentabett erfolgt) Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

22. Vorzeitige Plazentalösung Pathophysiologie / Symtomatik • Blutung aus mütterlichen Gefäßen  Ablösung der Plazenta und  Ausbildung eines retroplazentaren Hämatoms • in ca 80% Blutfluß zwischen Chorion und Dezidua  vaginale Blutung • selten bei starkem Druck Hämatom im Myometrium (Couvelaire-Syndrom) • Ablösung der plazentaren Haftfläche >30%  Plazentainsuffizienz, akute fetale Hypoxie Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

23. Vorzeitige Plazentalösung Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

24. Blutung bei Insertio velamentosa • Aufteilen der Nabelschnurgefäße bereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten • Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich • AZ der Mutter unbeeinflusst Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

25. Insertio velamentosa Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

26. Insertio velamentosa Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

27. Blutung bei Insertio velamentosa • Schmerzlos • Uterus nicht bretthart • Keine Schocksymptomatik • Beginn der vaginalen Blutung gleichzeitig mit dem Blasensprung Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

28. Diagnostik bei Blutung in der Spätschwangerschaft • Basischeck • Kreislaufparameter • Schockzeichen? • EKG • Inspektion (Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip, hellrot, dunkelrot oder wässrig?) • Palpation (weicher oder brettharter Uterus) • Cave: keine vaginale Untersuchung, Blutung verstärkt werden kann Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

29. Maßnahmen bei Blutung in der Spätschwangerschaft • Unverzügliche Einweisung in die Klinik • Sauerstoffgabe • Infusion • Vorzeitige Plazentalösung: Linksseitenlage, Wehenhemmung kontraindiziert! Schnellstmögliche Entbindung bei sichtbaren kindlichen Teilen • Plazenta praevia oder Insertio velamentosa: Beckenhochlagerung in Linksseitenlage, Wehenhemmung • Ausnahme: bei Insertio velamentosa und Durchschneiden kindlicher Teile durch den Introitus schnellstmögliche Entbindung Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

30. Wehenhemmung (Tokolyse) • Fenoterol-Spray (z.B.Berotec-200-Spray): Beginn mit 2 Hüben alle 5 min, Wiederholung oder Dosissteigerung nach Wirkung und Nebenwirkung • Fenoterol (z.B. Partusisten intrapartal): 0.025-0.04 mg langsam über 2-3 min i.v., danach über Perfusor 24-6 ml/h (1 Amp. Partusisten 0,5 mg auf 50 ml Elektrolytlösung), mit hoher Dosierung beginnen • Falls kein Perfusor vorhanden: 4 Ampullen Fenoterol 0,5 mg auf 500 ml Ringer-Lösung 20-5 Tropfen/min Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

31. Blasensprung • Schwallartiger Abgang von Fruchtwasser • Kann in jeder Phase der Schwangerschaft auftreten • Mit oder ohne Wehentätigkeit • Patientin nicht mehr aufstehen lassen (Gefahr des Nabelschnurvorfalls) • Linksseitenlagerung • Infusion Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

32. Nabelschnurvorfall Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

33. Nabelschnurvorfall • Nabelschnur nach Blasensprung vor der Vulva zu sehen • Bei Lageanomalie z.B.Querlage • Bei Multipara (Kopf tritt erst spät ins Becken ein) • Linksseitenlage und Beckenhochlagerung • Nabelschnur dekomprimieren durch Eingehen mit der Hand in die Scheide und Hochschieben des vorangehenden Teiles bis zur Entwicklung des Kindes bei der Sectio • Wehenhemmung • Infusion Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

34. Armvorfall Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

35. Armvorfall • Arm vor der Vulva zu sehen • Bei Querlage nach Blasensprung • Linksseitenlage und Beckenhochlagerung • Wehenhemmung • Infusion • Klinik: Sectio caesarea Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

36. Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt • Regelmäßige Wehentätigkeit vor der vollendeten 37.SSW • Blasensprung mit Fruchtwasserabgang • Zeichnen (Abgang von blutig tingiertem Schleim aus der Zervix Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

37. Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt • Welche Schwangerschaftswoche? • Basischeck • Inspektion von Vulva, Vorlage und Slip: klaffende Vulva, klaffender After • In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung, um die drohende Entbindung in ein Perinatalzentrum zu verschieben • In der Pressperiode Geburt durchführen Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

38. Spontangeburt • 38.-42.SSW • Vordere Hinterhauptslage (kindliches Köpfchen mit Hinterhaupt in Führung, Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter) • Nach Möglichkeit immer in der Klinik anstreben wegen unerwarteter Komplikationen • In der Pressperiode Entbindung vor Ort oder im Rettungswagen Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

39. Die normale Geburt Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

40. Geburtsweg Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

41. Die normale Geburt Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

42. Die normale Geburt Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

43. Die normale Geburt Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

44. Eröffnungsperiode-Symptome • Beginn mit den ersten regelmäßigen Geburtswehen (alle 3-5 min) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes • Blasensprung • Übelkeit • Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim • Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

45. Eröffnungsperiode-Diagnostik • Kindslage: Längslage oder Querlage? • Mehrlinge? • Sitz der Plazenta lt. Mutterpass • Kind reif (>37.SSW)? • Vulva und After in der Wehe geschlossen? • Blasensprung? • Stärkere Blutung? Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

46. Eröffnungsperiode-Maßnahmen • i.v.- Zugang mit Infusion • Ggf. Schmerzlinderung z.B. Buscopan, Dolantin, Meptid • Harnblase entleeren lassen bzw. katheterisieren • Linksseitenlagerung • Wagen heizen • Geburtsbesteck vorbereiten • Transport in die Entbindungsklinik • Mutterpass nicht vergessen Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

47. Pressperiode-Symptome • Geburtsarbeit nicht mehr allein durch uterine Wehen, sondern zusätzlich mit Hilfe der Bauchpresse • Druck nach unten • Presswehen alle 2-3 min • Patientin fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch schwer davon abgehalten werden • Heftiges Atmen, evtl. Schreien • After und Vulva klaffen in der Wehe • Evtl. kindliches Köpfchen sichtbar Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

48. Pressperiode-Maßnahmen I • Sofortige Unterbrechung der Fahrt • Patientin einige Wehen verhecheln lassen bis alle Vorbereitungen getroffen sind: Lagerung der Patientin, sterile Unterlage unter das Becken, Wagen heizen • In der Wehenpause tief in den Bauchatmen lassen • Wehe richtig kommen lassen, dann Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, tief einatmen lassen, Kopf auf die Brust nehmen lassen, Augen und Mund schließen lassen und wie beim Stuhlgang lang und fest nach unten pressen lassen (2-3 mal/Wehe), dazwischen kurz Luft holen lassen. • Bei Austritt des kindlichen Köpfchens Dammschutz durchführen. • Eventuell Dammschnitt erforderlich Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

49. Dammschutz Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

50. Dammschutz • Linke Hand auf das kindliche Köpfchen legen • Mit der rechten Hand ein steriles Tuch auf den Damm legen, so dass der Dammrand noch sichtbar bleibt • Mit Daumen rechts und Fingern links Damm zusammenziehen • Mit der linken Hand Kopfaustritt bremsen Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße