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BENEFICIOS OTORGADOS POR FONASA E ISAPRE

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  1. BENEFICIOS OTORGADOS POR FONASA E ISAPRE

  2. MISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD “Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas”

  3. PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990

  4. LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Una Salud Fuerte de usuarias y usuarios empoderados necesita

  5. ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO MINSAL Subsecretaría Salud Pública Subsecretaría Redes Asistenciales Superintendencia de Salud SEREMI Servicios de Salud FONASA ISP CENABAST RED ASISTENCIAL

  6. CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato

  7. SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA

  8. SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

  9. PRINCIPALES FUNCIONES FONASA Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud

  10. SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Cobertura en Salud a más de 11 millones de personas sin exclusión de: Nivel de Ingresos Nº de Cargas familiares legales Enfermedades preexistentes Edad Sexo

  11. ¿CÓMO INGRESO A FONASA? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

  12. c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía. ¿CÓMO INGRESO A FONASA?

  13. Trabajadoras(es) dependientes, independientes Tratados Internacionales Causantes del subsidio único familiar (SUF) Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad (PASIS) Programa de Reparación Integral de Salud Personas con deficiencia mental (Ley 18.020) Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la hija (o) Personas carentes de recursos Niñas(os) hasta los 6 años de edad BENEFICIARIOS DE FONASA Cargas familiares de afiliadas(os) (DFL 150)

  14. CLASIFICACIÓN DE FONASA GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS A Personas carentes de recursos Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados B Consultorios y Hospitales Públicos Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y Menor o igual a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C D

  15. MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE)

  16. MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red Asistencial C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos

  17. ¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL? Atención Terciaria Hospitales Públicos (Alta complejidad) Atención Secundaria C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico Terapéutico” (Especialidades Médicas) Atención Primaria Consultorios o SAPU

  18. Garantías explícitas en Salud Préstamos médicos Programa de Oportunidad en la Atención Seguro Catastrófico Programa Adulto Mayor MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga?

  19. 1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud) OTROS BENEFICIOS • AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. • Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966).

  20. 2) Programa de Oportunidad en la Atención OTROS BENEFICIOS • Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa. • Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses. • Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.

  21. 3) Seguro Catastrófico OTROS BENEFICIOS • Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa. • Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI). • Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. • El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente.

  22. Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más.Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo. 3) Programa Adulto Mayor 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

  23. MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiarios Servicios Pago de atenciones Valor Bono Nivel de inscripción del profesional o establecimiento B C Establecimientos de salud privados o profesionales en convenio con FONASA D Consulta Médica de especialidad: Valor único (Nivel 3) LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

  24. Préstamos médicos Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) Programa Adulto Mayor MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) ¿Qué beneficios otorga?

  25. 1) PAD (Pago asociado a diagnóstico) OTROS BENEFICIOS • El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA. Ventajas: • Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta. • No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos. • Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional. • Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.

  26. Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor. 3) Programa Adulto Mayor 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

  27. SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES

  28. SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.

  29. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

  30. Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? c) Pensionados

  31. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

  32. MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección Sistema de Reembolso

  33. CONTRATO DE SALUD

  34. CONTRATO DE SALUD El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

  35. CONTRATO DE SALUD ¿Cuándo se suscribe? El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Cambie, agregue o elimine empleadores Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie de situación laboral o previsional La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Cambie de Plan de Salud

  36. CONTRATO DE SALUD El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones Generales del Contrato de Salud Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementario Declaración de Salud Arancel

  37. BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

  38. ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650

  39. ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 El(la) paciente ingresa a la clínica u hospital en condición de urgencia vital. “Urgencia vital es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable”, tal condición deberá ser certificada por un(a) médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en que la persona sea atendida.

  40. Quiénes pueden Acceder a la Ley de Urgencia… Las personas beneficiarias FONASA e Isapres sufran Una urgencia vital TODAS que

  41. Otros instrumentos financieros ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud. Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente

  42. Requisitos para atenderse Problema de salud debe ser “urgencia vital" Es el médico del servicio de urgencia quien categoriza como tal Una vez estabilizado debe ser trasladado a su red El costo de las prestaciones serán de acuerdo a su afiliación

  43. Si usted es beneficiario(a) de Fonasa La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento del Servicio Público. SERVICIO DE URGENCIA

  44. Si usted es beneficiario(a) de Fonasa Y si se atiende fuera de la red pública, Lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta que sea trasladado donde corresponde.

  45. Si usted es usuaria o usuario Isapre La puerta de entrada idealmente sería un prestador de su plan. Si se atiende en otro establecimiento lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado. SERVICIO DE URGENCIA

  46. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA FONASA FONASA Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado COPAGO Paga directamente a los prestadores de Salud Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a) Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). Que debe pagar la persona beneficiaria

  47. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE ISAPRE Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a) Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital

  48. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE • Para que las personas beneficiarias del sistema privado de salud puedan acceder a la aplicación de la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir directamente a la Isapre el pago de las atenciones de urgencia. • Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la parte que les corresponda pagar por dichas prestaciones una vez calculada la bonificación por el plan de salud. • El copago puede efectuarse al contado a la Isapre o bien pactar cuotas.

  49. EJEMPLOS ATENCIÓN DE URGENCIA FONASA E ISAPRES

  50. RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA Casos FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las atenciones de urgencia recibidas por una recién nacida, fundado en que la madre ingresó al centro asistencial privado para cesárea electiva Respuesta La menor adquirió la calidad de beneficiaria del Sistema Público de Salud como carga de su madre, desde el momento de su nacimiento, oportunidad en que, por la misma razón, se produjo su ingreso de urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye aplicar ley de urgencia.